鼻腔鼻窦恶性淋巴瘤

来自公共百科
跳转至: 导航搜索

疾病名称:鼻腔鼻窦恶性淋巴瘤

恶性淋巴瘤一般分为霍奇金淋巴瘤(Hodgkin lymphoma , HL )和非霍奇金淋巴瘤(non-Hodgkin lymphoma, NHL) ,而鼻腔鼻窦淋巴瘤大多为NHL 。根据病理学,鼻腔鼻窦淋巴瘤可大致分为T 、B 和NK/T 细胞淋巴瘤3 种病理亚型。鼻NK/T 细胞淋巴瘤既往称为中线恶网,因肿瘤细胞表达T 细胞分化抗原和NK 细胞相关抗原,故称为NK/T细胞瘤,目前世界卫生组织(WHO )肿瘤分类认为本病是NHL 的一个独立临床病理分型。

鼻恶性淋巴瘤早期临床特征不典型,各亚型之间临床表现、治疗和预后也不尽相同,易误诊、误治。目前多需根据肿瘤的分型和分期制订放化疗相结合的综合性治疗。此病发病率逐年提高,早期临床表现及影像学检查无特异性,病理活检及免疫组化检查是最终确诊及分型依据。临床医师需对此病重视,对可疑病例,尽早行病理学检查,早期确诊疾病并分型,制定治疗措施。

流行病学

鼻腔鼻窦NHL 发病率有明显的地域差异,亚洲地区高于西方,分别占总NHL 发病的2 %和6 . 7 %[8]。近年来,鼻腔鼻窦NHL 的发病率逐年提高,且早期临床表现及影像学检查无特异性,极易造成误诊漏诊。该类疾病恶性程度较高,多预后不佳,应引起临床医师足够的重视。

鼻腔鼻窦恶性淋巴瘤在世界范围均有发生,但有明显的地区和性别差异。在西方国家B 细胞淋巴瘤发病率较高,而在亚洲和拉丁 美洲,T和NK/T 细胞淋巴瘤流行程度相对较高[11]。

中国是NK/T 细胞淋巴瘤的高发区,尤其是中国南方地区。国内报道,该病患者发病年龄为14 - 65 岁(平均39 岁),发病高峰在40岁前后,男女性之比约4 : l 。EB 病毒与该疾病高度相关[12]。

发病原因

目前鼻腔鼻窦恶性淋巴瘤病因尚未明确,病毒学说颇受重视。多数学者认为NHL 可能与EB病毒感染有关,特别是NK/T 细胞淋巴瘤与EB病毒感染有密切关系。Mishima 等研究日本冲绳、本州和中国上海3 所城市NK/T 细胞淋巴瘤患者的EB 病毒阳性率,分别为67 %、33 %和100 % [9]。

免疫缺陷也是NHL 的危险因素。人类免疫缺陷病毒(HIV )感染患者比正常人易发生NHL 。Baris 等[10]学者认为原发性免疫缺陷也可能是淋巴瘤发生的重要因素。肾移植、心脏移植及骨髓移植患者术后使用免疫抑制药物可能增加患病风险。

此外,环境因素、遗传因素、输血、饮酒、吸毒等因素在恶性淋巴瘤的发生、发展过程中也起一定的作用。

临床表现

早期临床表现不典型,与病变部位和累及范围有关。一般以鼻腔鼻窦的破坏以及面部中线的肿块最常见。常见症状有进行性鼻塞、脓血涕、鼻出血及面颊部肿胀等,部分患者可伴有发热,但往往非特异性,因此易造成漏诊误诊。3 种亚型在病变累及部位有区别。B 细胞淋巴瘤多累及鼻窦,表现为鼻窦肿物,并可累及周围组织如眼眶、面颊部、前颅窝等导致相应症状。而T 和NK/T 细胞淋巴瘤多累及鼻腔,当病变向周围侵犯,则表现为头颈部中线部位的肿物伴进行性坏死溃疡,中隔、腭部穿孔等组织缺损及外鼻破坏等,晚期可出现恶臭。

恶性淋巴瘤的症状在NK/T 细胞淋巴瘤中比另两者常见,包括发热、体重减轻、盗汗等。鼻型NHL结外器官受侵以皮肤最常见,睾丸、脑、肺次之。

检查与诊断

局部检查:早期鼻腔黏膜充血、肿胀,分泌物增多,出血,或可见肉芽增生,继而进行性坏死破坏,形成难以治愈的鼻咽等部位的溃疡,并可导致鼻中隔坏死、穿孔,鼻甲脱落,鼻外形改变,甚至骨质破坏、脑神经受损等。

病理组织学及免疫组化检查是淋巴瘤确诊及分型依据。

形态学上,镜下B细胞淋巴瘤肿瘤细胞通常形态均一,但大小不等,且反应性细胞不明显。而T 和NK/T 细胞淋巴瘤肿瘤细胞呈多形性,伴血管侵犯和凝固性坏死。其中鼻NK/T 细胞淋巴瘤以血管中心性病变为主要病理特征,表现为肿瘤细胞侵犯小血管壁或血管周围组织,导致组织缺血和广泛坏死。镜下可见在凝固性坏死和多种炎性细胞混合浸润的背景下,大小不等的多形性肿瘤细胞散在或呈弥漫性分布。

免疫组化是鼻腔鼻窦恶性淋巴瘤鉴别诊断及分型的主要依据。B细胞淋巴瘤中,肿瘤细胞表达B 淋巴细胞分化抗原如CD20,CD79,CD19,而不表达T 细胞和NK 细胞相关抗原CD3,CD56。T 细胞淋巴瘤表达T 细胞分化抗原CD3、CD45RO、CD43、CD5等,而不表达NK 细胞相关抗原CD56。NK/T 细胞淋巴瘤中,肿瘤细胞常表达T 细胞分化抗原.如胞质型CD3 、CD45RO 、CD43 等,强表达细胞毒性颗粒,如细胞毒颗粒相关蛋白TIA -1和粒酶B ( Granzyme B ) ;表达NK 相关抗原CD56 ;不表达膜型CD3 抗原及B 淋巴细胞分化抗原如CD19 、CD20。EB 病毒原位免疫杂交检测为阳性[13, 14](图51-4 ~51-6)。

鼻腔鼻窦恶性淋巴瘤早期虽无特异性表现,但临床中出现以下几点应考虑鼻腔鼻窦恶性淋巴瘤可能:① 鼻塞、流涕、发热,检查局部肿胀明显而通过一般治疗不能消退者;② 局部肿胀基础上有黏膜不光滑,或坏死、溃疡无法用其他疾病解释者;③ 局部黏膜肿胀有反应性白膜附着而不易拭去的,又无外伤或手术创伤者;④ 局部有坏死又伴有恶臭尤其典型的“死鱼味”;⑤ 病理检查提示坏死伴炎性浸润等情况。最终鼻腔鼻窦恶性淋巴瘤的确诊及分型有赖病理学结果。

该病需高度重视,若一次病检不能确诊时,需进行反复活检,如仍不能明确者,可配合免疫组化或电镜检查,可减少临床误诊率,做到早诊断、早治疗。此疾病易误诊,主要原因有:

① 早期临床表现及影像学检查无特异性,且临床医师对此疾病认识不足,易误诊为鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉;

② 活检时取材不当,由于鼻腔鼻窦恶性淋巴瘤表面易出现坏死,取材时往往未取到肿瘤的实质性部分,对高度怀疑者,应该取足够大且深的组织活检,有时需要多次重复取标本,尽量采用"咬切",避免挤压,新鲜标本送检行免疫组化检查以提高阳性率。

治疗方法

目前,关于鼻腔鼻窦恶性淋巴瘤的最佳治疗方案及治疗结果尚未达成共识。治疗方法主要包括放疗、化疗、联合放化疗。目前多以综合治疗为主,即采用放化疗相结合的方法,手术多不推荐。一般认为I 期、II期鼻腔鼻窦淋巴瘤采用联合放化疗能提高患者的长期生存率。以CHOP ( CTX 、多柔比星、VCR 、泼尼松)为基础的化疗是常用的化疗方案。

鼻NK/T 细胞淋巴瘤对放疗敏感,放疗是早期鼻NK/T 细胞淋巴瘤的主要治疗手段,即使是进展期患者,姑息性放疗仍有积极意义。临床上大多采取适度剂量的放疗。40 ~55 Gy,每区域1.8 ~2.0 Gy ,每周5 天,连续照射。现在采取的CHOP 化疗方案在放疗前或后应用。I-II期患者常在放疗前或后行3 ~4 个周期CHOP 治疗,III-IV 期患者往往在放疗后行化疗。而是否应常规采取联合放化疗尚存在争议。有学者研究发现,单纯放疗比放化疗联合治疗的总生存率要高[15, 16]。

与鼻NK/T细胞淋巴瘤相比较,B 细肥淋巴瘤对化疗相对敏感,常规采取联合放化疗。

自体或异体外周血干细胞移植或EB 病毒单克隆抗体治疗也可能是今后的研究新方向[17]。

总的来说,目前对鼻腔鼻窦淋巴瘤患者的最佳治疗方法还没有达成一致意见。对于3 种不同免疫表型的鼻腔鼻窦淋巴瘤,有待于在多中心、大样本、前瞻性的研究中,进一步总结制订出具有针对性的、更加有效的治疗方法。

预后

本病恶性程度较高,预后较差,5 年生存率较低,其中NK/T细胞淋巴瘤约为20 %。多因素分析显示,预后与临床分期及亚型密切相关。肿瘤局部侵犯范围是影响预后的重要因素。3 种亚型中,T细胞淋巴瘤预后最好,NK/T 细胞淋巴瘤最差。

NK/T 细胞淋巴瘤的治疗完全缓解率低、复发率高,这与肿瘤的高侵袭性以及对化疗的不敏感有关。与B 细胞淋巴瘤相比较,很多研究发现NK/T 细胞淋巴瘤对化疗的敏感性差[18]。晚期鼻NK/T 细胞淋巴瘤预后极差,极少有患者生存5 年以上。

相关条目

  1. 嗅母细胞瘤
  2. 上颌窦恶性肿瘤
  3. 筛窦恶性肿瘤
  4. 额窦恶性肿瘤
  5. 蝶窦恶性肿瘤
  6. 鼻/鼻型T/NK细胞淋巴瘤
  7. 鼻及鼻窦肿瘤
  8. 鼻咽癌
  9. 鼻咽肉瘤
  10. 鼻窦恶性肿瘤
  11. 鼻腔恶性黑色素瘤
  12. 鼻腔鼻窦腺样囊性癌
  13. 鼻腔鼻窦恶性淋巴瘤
  14. 鼻腔鼻窦恶性黑色素瘤
  15. 鼻腔鼻窦神经内分泌癌
  16. 鼻腔鼻窦恶性周围神经鞘瘤
  17. 鼻腔鼻窦软骨肉瘤
  18. 鼻腔鼻窦滑膜肉瘤
  19. 鼻腔鼻窦肌纤维母细胞肉瘤
  20. 外鼻恶性肿瘤

参考文献

[0] 迟放鲁, 王德辉. 现代肿瘤学(第三版),第51章,鼻腔与鼻窦恶性肿瘤。汤钊猷主编,复旦大学出版社,ISBN: 9787309080964, 2011年7月1日出版

[1] 岳明生,黄鹤年,仇荣星。筛窦恶性肿瘤86例临床分析. 中华耳鼻咽喉科杂志,1988 , 23 : 250