韦格纳肉芽肿性巩膜炎

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韦格纳肉芽肿(WG)是一种病因不明的全身性疾病,其特征为上、下呼吸道肉芽肿性炎症、坏死性血管炎及肾炎。可分为完全性、限制性和高度限制性3种类型。

病因

(一)发病原因

病因不明。认为是一种对未知的吸入抗原的过敏反应,该过敏反应导致呼吸道肉芽肿性炎症、血管炎,血清IgA和IgG升高及全身血管和器官受累。虽然未发现家族、地理和职业等因素与该病有关,但有研究提示在该病HLA-B8抗原的检出率高。

(二)发病机制

虽然本病导致肉芽肿性血管炎的特异性机制尚不清楚,但相当多的证据提示存在免疫紊乱和抗体及细胞介导的组织损伤。50%的病人循环免疫复合物(CIC)升高、类风湿因子(RF)阳性及血清IgA和IgG水平升高也较为常见。在一些肾活检标本中,可见IgG、补体成分和纤维蛋白沉积。对肺部病变研究发现,肉芽肿病变处主要是T淋巴细胞和巨噬细胞浸润,在炎性血管内及其周围主要是嗜中性粒细胞。一些研究提示该病嗜中性粒细胞异常、趋化性缺失、ANCA的出现及白细胞在血管内溶解是炎症过程的早期变化。

很可能不止一种免疫机制参与发病,对一个吸入抗原异常或过度的抗体反应可在血管及其周围导致CIC激发的巨噬细胞-T淋巴细胞肉芽肿性反应。

症状

1.眼部表现 29%~58%的WG患者有眼部异常表现,可分为邻近性和局灶性2类。邻近性病变包括严重的眼眶假瘤、脓肿、蜂窝织炎和鼻泪管阻塞,主要由邻近的长期肉芽肿性鼻窦炎蔓延引起。伴有眼球突出的眼眶炎症是WG最多见的眼部病变。局灶性病变和上呼吸道疾病并无关联,主要由局灶性血管炎引起,最常见的是结膜炎角膜炎巩膜炎巩膜外层炎。WG性葡萄膜炎患者也可出现其他局灶性眼病,如缺血性视神经病变和视网膜动脉阻塞。尽管大多数完全性或限制性WG以上呼吸道异常表现多见,但眼部表现可能是首发症状,引起患者的注意而就医。在高度限制性WG患者,眼部或眼眶病变是惟一的临床表现,眼科医生可能是诊断该型WG的第1人。

(1)巩膜炎:据报道巩膜炎患者WG的发生率为3.79%,反之,WG患者巩膜炎的发生率为7%~11%。巩膜炎类型可以是结节性、弥漫性或坏死性。坏死性前巩膜炎和边缘溃疡性角膜炎是WG最严重的眼部病变,可引起眼球穿孔、失明,甚至摘除眼球。与结节性多动脉炎性巩膜炎(PAN)的角膜溃疡很相似,溃疡向周围和中央逐渐进展,向中央侵蚀的溃疡面常形成角膜唇形突起边缘,外形很像Mooren溃疡。3种类型的WG均可以在初次检查发现有巩膜炎,巩膜炎通常和全身症状一起出现,也可是全身疾病恶化的首发表现。但坏死性前巩膜炎可在手术创伤后发生。

在Foster等观察的172例巩膜炎中,14例是WG(8.13%),其中2例是完全性的,10例是限制性的,2例是高度限制性WG。平均年龄60岁(15~81岁),男性多于女性(10∶4)。除1例外,所有患者的巩膜炎是首发症状,进一步检查才确诊为WG。9例患者出现上下呼吸道症状。巩膜炎发作和WG的确诊之间的平均时间为8.5个月。巩膜炎大多是持续性或复发性,常与全身病急性发作期有关。11例出现坏死性前巩膜炎,其中的4例在手术后发生。2例弥漫性前巩膜炎,1例结节性前巩膜炎。14例WG性巩膜炎中7例(50%)伴发边缘溃疡性角膜炎,其中6例坏死性前巩膜炎,1例弥漫性前巩膜炎。14例中6例(43%)出现其发生率与另外无WG的158例巩膜炎的前葡萄膜炎发生率(42%)是相近的,说明前葡萄膜炎和WG之间无相关性。

(2)巩膜外层炎:WG患者发生巩膜外层炎的比率比巩膜炎小。巩膜外层炎可以是WG的首发症状。

2.非眼部表现 WG最常出现的临床表现为上、下呼吸道病变,但不可忘记该病可显现多种症状和体征,应该提醒注意。

在WG的上、下呼吸道异常中,肺部浸润和鼻窦炎是2个最常见的临床表现。WG其他比较常见的上下呼吸道异常表现有出血性鼻炎、鼻黏膜溃疡和咽鼓管阻塞导致的中耳炎。典型的下呼吸道症状是咳嗽、咯血、气促和少见的胸痛,还可以出现胸腔渗液和声门下腔狭窄。鼻中隔穿孔和鼻支持结构丧失可引致后期特征性的马鞍鼻形成。呼吸道病变常并发金黄色葡萄球菌等继发性感染。

肾脏病变常在呼吸道病灶之后发生,可以是轻度局灶性肾小球肾炎,也可以是伴有增生和新月形变化的暴发性、弥漫性、坏死性肾小球肾炎。肾脏受累的表现包括血尿、氮质血症、蛋白尿和足部水肿。一旦发生肾病,可迅速进展,预后一般较差。

其他全身表现包括关节痛和非畸形关节炎;丘疹、小囊泡、紫癜、溃疡和皮下结节等皮肤病变;周围神经系病变,包括多发性单神经炎和脑神经麻痹;心脏受累有急性心包炎和充血性心力衰竭。本病其他少见的表现有甲状腺炎、腮腺肿块、鼻翼和鼓膜肉芽肿和溃疡性乳房团块等。

根据临床和病理发现上、下呼吸道坏死性肉芽肿改变,肾小球肾炎及累及其他器官的血管炎时,可做出WG的诊断。在1990年国风湿病学会列出了WG的诊断标准,当出现下列4项标准中的2项或2项以上时,WG的敏感度和特异性分别是88.2%和92%:①尿沉渣异常(细胞管型或每高倍视野有5个红细胞)。②胸部X线检查异常(结节、空洞或混合性浸润)。③口腔溃疡或鼻腔排泄物。④血管壁、血管周围或血管外出现肉芽肿性炎症。

不论是否有眼外组织(鼻黏膜、窦组织、皮肤和肺)的血管炎和ANCA阳性,只要有坏死性肉芽肿的特征性病理表现和相应的全身临床表现就可诊断WG。若ANCA阴性,不论是否有结膜和(或)巩膜组织的微血管病变,特别当临床特征性表现不典型时,其病理表现与完全型WG的诊断具有相关性。

诊断

当出现相应眼病时,即使缺乏特征性眼病理组织学改变,如果ANCA阳性,可提示高度限制型WG。反之,如果出现特征性眼病理改变,而无相应全身的临床表现,ANCA阴性,则不支持WG诊断。

检查化验

1.WG特征性的实验室检查结果 非特异性实验室检查结果有正色素性贫血、白细胞和血小板增加、ESR增快、RF阳性、C-反应蛋白(CRP)和血清免疫球蛋白升高。

1985年发现WG患者血清存在抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA),其水平与疾病的活动性有联系,并进一步研究证实了这种特异性。ANCA的敏感度与WG的类型、活动性以及程度有关:限制性活动期敏感度67%,缓解后的敏感度仅为32%,而完全性的活动期敏感度为96%。这些发现提示ANCA阴性不能排除WG的诊断。在肾小球肾炎、肺-肾综合征和血管炎患者中ANCA假阳性仅0.6%。

至少有2种方法可以进行中性粒细胞的ANCA染色。一种是经典的粒细胞胞浆染色(C-ANCA),其对中性粒细胞的丝氨酸蛋白酶(又称促原始粒细胞素)有特异性,所有患者C-ANCA阳性能满足WG的经典诊断标准。另一种是核周染色(P-ANCA),其对各种微粒分解酶如髓过氧化物酶、组蛋白酶G、人白细胞弹性蛋白酶和乳酸铁质有特异性。P-ANCA是特发性坏死性新月形肾小球肾炎的特异性标志,而这种肾炎常与细微多关节炎有联系,偶尔与WG有联系。细微多关节炎和WG的鉴别诊断要点是前者缺乏肉芽肿病变,后者具有肉芽肿病变特征。WG特发性、坏死性、新月形肾小球肾炎和细微多关节炎好像是一种疾病的不同表现。WG主要与C-ANCA染色阳性有关,有时也显示P-ANCA阳性。患有和全身性血管炎相关的眼病时,应检查ANCA。ANCA测定对WG性巩膜炎的诊断具有高度的特异性和敏感性。3种类型的WG患者(完全性、限制性和高度限制性)伴有眼病时,可以同时出现C-ANCA和P-ANCA阳性。由于ANCA测定对WG有较高的特异性和敏感性,因此,可以通过早期诊断和复发监测,来改善WG的预后。仅有ANCA阳性应慎重,还必须结合身体其他部位的仔细检查,方可做出WG的诊断。

2.细菌培养和特殊染色 可以排除由抗酸杆菌、真菌等引起的肉芽肿性炎症,用于鉴别诊断。

3.病理学检查 镜下见瘤细胞松散分布,核圆形或不规则,深染或染色质呈点彩状,胞质很少,病变中可伴凝固性坏死及炎细胞浸润,并可侵犯周围肌组织。

胸部X线片:出现典型的下呼吸道症状时,可以显示双侧肺多发性炎症结节性浸润,易于形成空洞以及浸润消散后的肺不张。

鉴别诊断

角膜形成溃疡时可以向周围和中央逐渐进展,侵蚀的溃疡面常形成唇形突起边缘,外形很像Mooren溃疡。但Mooren溃疡决不伴发巩膜病变,可以鉴别。

并发症

可出现脉络膜视网膜缺血和阻塞、干燥性结膜角膜炎以及前葡萄膜炎、角膜炎、葡萄膜炎、青光眼白内障及由巩膜炎引起的视盘水肿,约50%的病眼出现视力下降。

治疗

WG可产生严重的并发症,治疗如果不及时,将会危及生命。其治疗方案与治疗结节性多动脉炎性巩膜炎患者的方案一样。首选方法为糖皮质激素和细胞毒性免疫抑制剂的联合应用,尤其不能遗漏免疫抑制剂的应用,因为单用糖皮质激素可发生不可逆转的器官功能不良。对本病最有效的细胞毒性免疫抑制剂是环磷酰胺(CTX)。对活动期但稳定的完全性患者,可给予口服CTX,1~2mg/(kg.d),并调整剂量以保持白细胞数>3000/mm3。密切监测白细胞计数是必要的。对于暴发性患者,若有中枢神经系统血管炎、严重肺部受累伴低氧血症、快速进展的神经病变或肾功能衰竭,可用CTX,4mg/(kg.d),连续3天静脉注射,然后再改成低剂量1~2mg/(kg.d)口服。病情缓解后CTX还要连续应用1年,然后停用。定期复查病情有无复发。注意CTX的毒副作用,包括出血性膀胱炎、骨髓抑制或衰竭、机会感染、脱发、性功能不良及少见的膀胱肿瘤白血病淋巴瘤,警惕细胞毒性药物治疗出现严重并发症的风险。

糖皮质激素通常是泼尼松,1mg/(kg.d),1次顿服或分次口服,2个月以后逐渐减量并改成隔天口服,维持治疗后停用。过去一直认为WG是一个致死性疾病,但用上述治疗方案后,90%可获缓解。临床上发现限制性WG伴巩膜炎患者,如果医生仅选用NSAID药物治疗,而未选用细胞毒性免疫抑制剂,患者可由限制性发病形式发展为全身性播散性发病形式,最后可死于WG的多种并发症。因此,对于WG性巩膜炎患者,仅使用NSAID药物是绝对不够的。

坏死性前巩膜炎有穿孔倾向或已穿孔时可行巩膜加固术。伴发边缘性溃疡性角膜炎可采用冷冻的眼组织移植,伴发前葡萄膜炎者应进行散瞳治疗。

预后

未经治疗的WG病情可迅速恶化死亡,尤其有肾功能损害者。当患者发生肾病,平均生存5个月,1年病死率82%,2年病死率90%。经全身糖皮质激素和免疫抑制剂治疗可使93%的患者病情缓解。因此,对本病的早期诊断和早期治疗是极其重要的。

参考资料

韦格纳肉芽肿性巩膜炎,A+医学百科,链接:http://www.a-hospital.com/w/%E9%9F%A6%E6%A0%BC%E7%BA%B3%E8%82%89%E8%8A%BD%E8%82%BF%E6%80%A7%E5%B7%A9%E8%86%9C%E7%82%8E