隐匿型乳腺癌

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隐匿型乳腺癌(occult breast cancer,OBC)是乳腺癌的一种特殊类型。一般是指临床上无乳房肿块可及而是以转移的淋巴结为临床首要表现的乳腺癌。

病因

(一)发病原因

至于乳腺原发癌隐匿的原因,Owen通过25例OBC分析认为:①原发肿瘤小(肿瘤直径小于1cm者20/25,小于5mm者14/25);②纤维性乳腺炎造成全乳组织增厚,妨碍了小原发灶的检出(7/25);③病变深在(23/25)且多为粉刺样癌不利于扪诊。从临床实践上看,肿瘤直径大于2cm而临床未扪及者,多发生在肥大乳房的病人。

(二)发病机制

OBC的组织特点是乳腺肿瘤的直径多在1cm以下。此种原发瘤小而转移瘤较大的现象可能是两者的差异性生长所致。在有些癌瘤的初期发现阶段,宿主的免疫能力有效地控制了它的生长,与此同时,癌瘤循淋巴道转移出去并在区域淋巴结内获得生长。理论上讲,原发瘤的抗原性强者,能引起机体强有力的免疫反应,虽然免疫反应控制了原发灶的生长,但控制不住转移灶的生长。这可能与癌瘤的抗原性在转移癌内发生了改变有关。因此由原发瘤唤起的免疫反应,对转移瘤不起作用。OBC病理上以组织学早期癌如小叶原位癌、导管内癌较多见。这种癌已发生转移而仍为小叶原位癌或管内癌的现象,提示有基底膜退化或已有病理检查未见的点状细胞穿透区,Gallager等用组织化学方法证明了在光镜下为管内癌或原位癌,实际上有癌细胞已穿透基底膜现象。另外,乳腺病理检查漏诊了浸润癌灶而仅发现原位癌灶也是可能的。

症状

病人以腋部肿块就诊,腋部肿大淋巴结多由病人在淋浴或更衣时发现,偶尔在健康查体时由医生检出,肿块直径以3cm左右居多,大者可达5cm以上。国内较大病例组报道者均无远处转移的发现。山东省肿瘤防治研究院发现1例同侧锁骨上淋巴结肿大,1例以胸膜转移为首发症状而乳腺无临床肿块及钼靶片阳性象征的OBC,前者表现为同侧直径5cm的锁骨上淋巴结肿大,腋淋巴结肿大但直径均<1cm,手术证实在乳房内上象限有直径0.5cm的原发灶。后者以胸腔积液就诊,胸腔积液查到腺癌细胞,在行胸腔积液治疗的过程中,对侧乳腺出现乳头溢血性液,连续3次溢液涂片细胞学检查查到癌细胞,乳腺钼靶片检查无乳腺肿块及钙化灶,经行单纯乳房切除术组织学检查证实为乳腺浸润性导管癌。乳房体积均偏大。

自发现转移灶至检出乳腺原发灶的间隔时间,短者数天,长者可达2年以上。Kloppe报道1例,在腋淋巴结切除活检术后48个月才出现乳腺原发癌的临床表现。

在腋淋巴结肿大的病例中,多数为良性病变,约占76.4%,而恶性病例中,可由原发癌与转移癌两种原因引起,如淋巴癌汗腺癌等可原发于腋淋巴结。乳腺、呼吸、消化、泌尿生殖系统癌,甲状腺癌皮肤癌及四肢躯干的恶性黑色素瘤软组织肉瘤等,均可转移至腋淋巴结,但在女性病人中,发生于腋淋巴结的恶性病变以乳腺癌转移为多见。

Feuerman报道腋淋巴结活检证实为转移癌者21例,14例女性,其中10例为乳腺癌的转移。另4例非乳腺癌转移者,均有乳腺外原发癌的临床表现。腋淋巴转移性癌在无任何原发灶征象的女性病人中,绝大多数原发灶位于乳腺的结论得到了公认。但腋淋巴结活检常规方法的病理组织学检查有误诊现象。

Jachson曾报道1例病理诊断考虑为右腋大汗腺癌,3年4个月后右乳出现了原发癌,Patce报道29例OBC,其中2例病理曾分别诊断为腋淋巴结转移为鳞癌霍奇金病,随后出现了乳腺癌原发灶;Iglehart对5例光镜诊断为非腺癌(低分化鳞癌、淋巴瘤恶性黑色类瘤各1例,未分化癌2例),经电镜检查发现了腺管,分泌上皮等腺癌的特征性结构,施行了同侧乳腺癌改良根治术后均查到了乳腺原发灶。

另有相反事例,Copelanel曾报道1例腋淋巴结转移腺癌而按乳腺癌给予根治性放疗,尸检证实为霍奇金病。因此,在进行腋淋巴结活检时,应与病理科医师密切配合,除行一般病理检查外,必要时可行电镜超微结构分析及组织化学特染。特染有助于软组织肉瘤及恶性恶色素瘤的鉴别诊断。

诊断

在病理诊断为腋淋巴结转移性腺癌而无明显原发灶而行全身广泛检查(包括胸片,消化道X线造影,静脉肾盂造影,内镜,肝胆胰及盆腔脏器B超检查等)的必要性尚有争议,但在重点进行乳腺检查的同时,排除诊断的某些检查还是必要的。

检查化验

1.腋淋巴结活检 腋淋巴结常规病理组织学检查可发现各种瘤细胞,如大汗腺癌、低分化鳞癌、淋巴瘤、恶性黑色类瘤细胞等。经电镜检查可发现瘤细胞内有腺管,分泌上皮等腺癌的特征性。

2.乳腺针吸细胞学检查 在腋淋巴结转移癌病例中联合应用现有的乳腺检查方法,将有助于OBC的检出,对影像学检查的可疑区行针吸细胞学检查及细针定位下活检,可明确诊断。

3.钼靶X线检查 乳腺X线检查的真正贡献在于发现临床早期的小乳腺癌或隐性乳腺癌,在已有明显的乳腺癌的临床表现时,其意义不大。钙化往往为OBC的X线惟一表现,但钙化灶不是乳腺癌特有的征象。OBC的其他X线征象包括单侧血管影增加、导管隆突增加或走向异常、皮肤增厚及连续检查局灶性基质密度增加等。一般认为X线钼靶片可以发现直径几毫米的肿瘤,钼靶片OBC的检出率各家报道在5%~72.5%,但多数报道在50%左右。

4.CT检查 对乳腺癌有较高的检出率,在一组78例病理证实为乳腺癌中,CT检查出73例(94%),钼靶片检查比例为77%。尽管CT不能取代常规的X线钼靶片检查,但可以克服普通X检查的局限性,尤其是在肥大的乳房,CT更具有优越性。当肿瘤最大径小于1.5mm时,CT不易检出。对于早期乳腺癌和OBC,两者联合应用则可以提高其检出率。

5.ER测定 腋淋巴结转移癌ER测定50%为阳性,有助于OBC的诊断及指导治疗。ER阳性提示乳腺癌腋淋巴结转移,但其阴性也不能排除乳腺癌。

6.超声断层扫描及乳腺热图像等。

治疗

经病理确诊为腋淋巴结转移性腺癌,在治疗上有3种意见:

1.即使没有发现乳腺原发肿瘤,又无明显乳腺外原发灶征象时,腋淋巴结转移性腺癌即可视为乳腺癌而行根治术或改良根治术,无须为寻找乳腺外的原发灶而行广泛检查。

2.乳房悬垂或腋淋巴结转移癌较大时,行乳房单纯切除或加低位腋窝淋巴结清除术,然后行放疗,在小的或萎缩的乳房或腋转移癌小时,放疗前无须行乳房切除。

3.在无明显的乳腺原发癌的腋淋巴结转移腺癌且乳腺钼靶片阴性的女性病人,无须行乳房切除,腋窝淋巴结清除术后放疗(包括乳房及区域淋巴引流区)与乳腺切除效果相似。多数学者认为,对腋淋巴结转移性腺癌无明显原发癌征象者,应行全身系统检查,在排除乳腺外原发癌的情况下,方可视为乳腺癌而行手术治疗。

预后

一般认为,OBC较有乳腺肿块并腋淋巴结转移的乳腺癌预后为好,多数报道的5年生存率在70%左右。影响预后的因素包括原发癌的病理类型及腋淋巴结转移的数目,其生存率曲线随阳性淋巴结的数目增加而下降。另外与发现腋窝肿块至就诊的间隔时间有关,而与转移的腋淋巴结的大小,是否发现乳腺原发癌及原发灶的大小无关。

护理

1.提高病理检出率 乳腺隐匿灶的病理检出率文献报道在45%~100%之间,多在50%以上。减少乳腺微小原发灶病理漏诊的措施有:①术前乳腺X线片可疑区域细针X线定位及术后大体标本X线照相对照;②应用连续病理切片检查或全乳大切片病理检查技术;③全乳大切片电镜检查。

2.加强术后随访 通过术后随访及尸检的经验证实,在切除的乳腺中没有发现病灶不能排除其原发瘤在乳腺的可能,但对这类病例的治疗后随诊中应有意识的加以注意,以及时发现乳腺原发灶。

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参考资料

隐匿型乳腺癌,A+医学百科,链接:http://www.a-hospital.com/w/%E9%9A%90%E5%8C%BF%E5%9E%8B%E4%B9%B3%E8%85%BA%E7%99%8C