阴道腺癌

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阴道腺癌为少见的阴道恶性肿瘤,大概占原发性阴道肿瘤的4%~9%。可在任何年龄出现。多数阴道腺癌是由其他癌症转移来的,如子宫内膜癌子宫颈腺癌卵巢癌膀胱癌直肠癌等。肾管残留的阴道腺癌见于年轻女子。

病因

(一)发病病因

1.原发性:阴道本身无腺体,阴道腺癌可来自残余的中肾管、副中肾管及阴道的子宫异位内膜组织。人类在妊娠晚期胎儿阴道发育成熟。在怀孕时使用己烯雌酚对胎儿生殖道有一定的影响。己烯雌酚使阴道的腺上皮存留导致阴道腺病。在初潮后体内的雌激素作为启动因子促使癌的发生。阴道腺癌多发生于青春期和年轻妇女。

2.继发性:多数阴道腺癌是由其他癌症转移来的,如子宫内膜癌、子宫颈腺癌、卵巢癌、膀胱癌和直肠癌等。

3其他:大约1%~3%的宫颈癌患者可同时或迟发阴道癌,故乳头状瘤病毒被认为是这些癌瘤的启动因子。约有20%的原发性阴道癌患者有盆腔放射史。

(二)发病机制

1.原发性阴道腺癌

己烯雌酚引起阴道透明细胞癌的组织可以由阴道腺病发展而来。无宫内己烯雌酚接触史的阴道腺癌:显微镜下与其他部位的腺癌相似。镜下见肿瘤细胞呈毂状和柱状,透明的细胞质和清晰的细胞膜,或者呈粗头短钉状,核大、不典型、突起,周围有少量细胞质。

(1)阴道透明细胞癌:2/3发生于阴道上端,多数呈息肉状,也可结节状,有的呈扁平斑或溃疡形,质硬,表面肉芽状。镜下见癌细胞质透亮,细胞结构排列呈实质一片,可呈腺管状、囊状、乳头状及囊腺型。电镜下见癌细胞质内含糖原颗粒群,细胞有微绒毛,短而钝,线粒体和高尔基体丰富。

(2)阴道中肾管腺癌:位于中肾管在阴道部分行走的途径,即阴道侧壁和顶壁。肿瘤生长的部位较深,表面覆以阴道黏膜上皮。镜下见癌细胞呈腺管状或乳头状,细胞为典型的图钉状,核深染,大而异型。组织化学检查,对PAS和黏多糖染色皆阴性。

(3)阴道内膜样腺癌:来自异位子宫内膜,镜下见癌细胞可以同透明细胞癌,或是无黏液分泌的腺上皮细胞,显示明显的异型。

(4)罕见腺癌:如阴道混合性肠腺癌阴道亲银细胞癌。镜下见癌细胞有假复层柱状细胞,有黏液分泌,在腺癌下方有未分化小细胞巢,小细胞对亲银染色呈阳性反应,组化检查对5-羟色胺抗体呈阳性反应。电镜见小细胞有神经分泌颗粒。

2.继发性阴道腺癌

约半数阴道病灶的外观大体上呈息肉状、乳头状或菜花状,1/3者向阴道壁内浸润,使黏膜表面不平呈结节状,质地僵硬。显微镜下见阴道内复发病灶较原发部位的肿瘤分化更差,常常形成实性区域,表现更明显的细胞不典型和上皮增生,并常常围绕血管呈旺盛生长。继发性腺癌的组织学类型以黏液性腺癌最多,它主要来源于胃肠道、宫颈及卵巢肿瘤的转移。较少见的是以肉芽组织形态出现;最少见是囊性肿块,由卵巢癌而来。

症状

1. 症状

早期可无症状,随病程发展,可出现不规则的阴道排液、阴道分泌物较黏稠、阴道出血。

累及其他系统:侵犯膀胱时出现尿频尿急尿血或排尿困难;侵犯直肠时出现里急后重、排便困难;侵犯阴道旁、主韧带、宫骶韧带,可有盆髂两侧或腰骶疼痛。

2. 体征

阴道病灶多数呈息肉状或结节状,也可呈扁平斑块状或溃疡状,质地较硬,表面有小肉芽,生长位置较浅,可在阴道表面蔓延以至累及大部分阴道。

3. 分型

(1)无宫内己烯雌酚接触史的阴道腺癌

临床症状:与阴道鳞状细胞癌相似,以无痛性阴道出血、泌尿道症状或性交后出血为症状,出现症状已到较晚期。

(2)有宫内己烯雌酚接触史的阴道透明细胞性腺癌

临床症状:小的肿瘤通常临床无症状,大的肿瘤可出现阴道不规则流血或分泌物增多症状。

体征:可通过触诊或巴氏涂片发现。最主要发生于阴道前壁上1/3部位。肿瘤的大小从1~30cm,大部分都呈外生性生长及浸润表现。97%阴道透明细胞癌的病人存在阴道腺病,阴道腺病的典型的肉眼表现为红色、天鹅绒样、像葡萄串状病变。

(3)继发性阴道腺癌

临床症状:一半病人出现不规则阴道流血;部分表现为血性白带和阴道内肿块。

体征:阴道内复发病灶的部位多数位于阴道顶端(主要来自生殖道系统腺癌)、也可在后壁、双侧壁和前壁(主要来自胃肠道肿瘤)。

诊断

对异常阴道排液、阴道出血及体格检查时发现阴道息肉状结节状赘生物,应警惕阴道腺癌的存在,仔细检查询问相关病史。询问患者的母亲在妊娠期有无用过雌激素治疗的历史,无宫内受DES影响者并不能排除。阴道腺癌时常位于黏膜下而不能早期诊断,必须行阴道双合诊检查和直肠检查。应仔细检查阴道和宫颈,进行视诊和触摸时,注意阴道粘膜有无天鹅绒样粗糙面,阴道和宫颈有无息肉样及结节状突起,或隐匿于阴道粘膜下硬结等异常病变。阴道腺癌可由结肠、子宫内膜、卵巢、前列腺及胃转移而来。在诊断以前应排除是原发性阴道癌还是从其他部位转移而来首先表现为阴道癌症状的阴道转移癌。

检查化验

阴道细胞学检查和活检:病灶较局限、表浅、细小者,可在阴道镜下进行观察和活检,或用卢戈液局部涂抹,在不着色处做活检确诊。必要时可行锁骨上淋巴结细针穿刺或摘除淋巴结,并进行病理检查。

阴道镜检查:阴道窥器检查或触诊,可见阴道壁有结节、菜花状、溃烂或局部变硬,可沿阴道表面蔓延以至累及大部分阴道及尿道。

阴道双合诊检查和直肠检查:应仔细检查阴道和宫颈,进行视诊和触摸时,注意阴道粘膜表面,阴道和宫颈有无息肉样及结节状突起等协助判断肿瘤的类型。

胸部X线:由于透明细胞腺癌较容易发生肺和锁骨上淋巴结转移,故对可疑患者应做胸部X线摄片检查。

其他:肿瘤标志物检查、分泌物检查。

鉴别诊断

1.应先排除阴道外的原发癌灶累及阴道。

(1)子宫内膜腺癌阴道转移 部位多在阴道下段左右两侧或尿道下方,孤立结节,位于黏膜或黏膜下,肿瘤结节可破溃形成溃疡、出血和感染。可伴有子宫增大,子宫腔诊刮阳性。

(2)尿道旁腺癌 多累及阴道前庭,可有尿频、尿痛或排尿障碍。

(3)前庭大腺腺癌 多累及阴道下段侧壁,肿块位置较为深在。

(4)恶性滋养细胞肿瘤的阴道转移 往往于黏膜下呈紫蓝色结节,溃破时可导致大出血。有流产、正常产或葡萄胎历史,子宫通常增大,或有卵巢黄素囊肿,尿妊娠试验阳性或血β-HCG异常升高。

2.排除其他类似是阴道癌

(1)鳞癌,病灶早期糜烂状,局限,晚期病灶呈乳头或菜花状,出现全阴道、阴道旁、主骶韧带的浸润及邻近淋巴结转移。

(2)肉瘤:病灶常呈局限性生长,部位为阴道壁上段或下段,晚期可出现淋巴和血行转移。

(3)黑色素瘤:病灶以阴道下1/3多见,阴道壁有黑色或棕黑色肿物带蒂突起。

3.其他非肿瘤疾病

(1)阴道的子宫内膜异位 罕见,常好发于穹隆部。随月经次数的增加而增大,周围呈炎症性浸润状,往往合并盆腔子宫内膜异位症。常有痛经或性交痛。阴道的子宫内膜异位发生癌变时,在组织学上必须看到正常的子宫内膜和子宫内膜腺癌之间的过渡形态。

(2)阴道腺病 通常分布在阴道上段的前后壁和两侧穹隆,可蔓延到宫颈,很少累及阴道下1/3段,只有在上中1/3段受累时才在下1/3段出现。

(3)阴道结核性溃疡 可表现为阴道流血性分泌物,但结核性溃疡少见,病变发展较慢,初为局限性小结节,破溃后形成浅表溃疡,形状不规则,局部淋巴结增大,分泌物涂片可能找到结核菌,身体其他部位可有结核症状或体征。阴道溃疡处活组织检查可确诊。

并发症

侵犯膀胱时出现尿频、尿急、尿血或排尿困难;侵犯直肠时出现里急后重、排便困难;侵犯阴道旁、主韧带、宫骶韧带,可有盆髂两侧或腰骶疼痛。

感染及结节肿块溃烂可发生发生阴道大出血。

继发性的往往伴有其他原发部位症状。

预防

1.母亲在孕期曾服用DES(己烯雌酚),其女性后代凡在24岁以前在异常阴道流血、流液,宫颈呈广泛的柱状上皮外翻,或阴道有广泛上皮伸展者应高度注意,并应严密追访,每半年或1年复查1次,以便早期发现癌变。

2.养成良好的生活习惯,戒烟限酒。酌情吃一些防癌食品和含碱量高的碱性食品,保持良好的精神状态。

治疗

一、手术治疗

阴道腺癌的治疗与阴道鳞状细胞癌的治疗相似。老年妇女确诊为原发阴道腺癌之前应作宫颈管和宫内膜活检。确诊后按通常阴道癌治疗。

1.凡癌灶位于阴道上段1/3,可行全子宫、大部分阴道切除术及盆腔淋巴结清扫术。

2.凡癌灶位于阴道下1/3,行外阴、阴道下段(必要时部分尿道)切除术及双侧腹股沟淋巴结(必要时加盆腔淋巴结)清扫术。

3.凡癌灶位于阴道中段或多中心者,行全子宫、全阴道切除及腹股沟、髂盆腔淋巴结清扫术。

4.凡癌灶犯及尿道、膀胱或直肠,可行前盆或后盆器官切除术和盆腔或加腹股沟淋巴结清扫术。并行人工尿道、人工膀胱或人工肛门重建术。

5. 对于年轻有生育要求的患者,在作阴道切除后用皮瓣重建阴道,患者可以实现成功受孕。

6.由于有宫内己烯雌酚接触史的阴道透明细胞性腺癌发生在年轻女性,确诊时的年龄较小,每种治疗必须保护阴道和卵巢的功能。除晚期外,很少转移到卵巢,保留卵巢并未增加复发的危险性。

7.对于小的Ⅰ期病人采用充分的局部切除、腹膜后淋巴结切除及局部放射治疗可得到较好的效果。不提倡单独局部切除,因为Ⅰ期病人有17%有淋巴结转移。晚期患者及放射治疗后局部复发者,可考虑施行盆腔脏器切除术。

二、放化疗

1.放射治疗 对I期和Ⅱ期患者,采用放射治疗亦有效,甚至得到治愈。Ⅰ期病人行组织内插植放射或阴道限线筒照射正常组织,Ⅱ期病人除行上述处理外,应加全盆腔照射,使肿瘤剂量达到50~60Gy。当较晚期的病人行全盆腔照射时,放疗有破坏卵巢功能及发生放射并发症等缺点,不应首选。但对病变侵及宫颈阴道以外的晚期患者,可以缓解病情,延长生命。在开始治疗前应行卵巢移位,可以保护卵巢功能。

腔内和组织内插植放射治疗:对原发灶的治疗,放射治疗剂量应达70~80Gy左右。

体外放射治疗:对可能转移和继发灶的治疗。凡阴道癌灶位于中上段者,应作髂、盆腔区淋巴的体外放疗;凡癌灶位于阴道下段者,除髂、盆区的体外放疗外,还应该包括腹股沟区淋巴淋巴结的体外放疗。盆腔和腹股沟区淋巴结放疗的总剂量应达50~60Gy左右。

2.化学治疗 未发现有效的化疗药物。抗癌药物对阴道透明细胞癌有一定疗效。常用多柔比星(阿霉素)、放线菌素D(更生霉素)及环磷酰胺。对复发病例用氟尿嘧啶(5-Fu)和硫酸长春碱(长春花碱)有一定疗效。

(1)争光霉素15~30mg,静注,每日或隔日一次,每疗程总量300~450mg,3~4周后重复。

(2)腹壁下动脉插管区域性化疗:争光霉素15mg,动脉注射,每日1次,10次为一周期,或联合用药:环磷酰胺200mg、氟尿嘧啶500mg,每日1次,7~10次为一周期。

三、局部用药

(1)采用氟尿嘧啶软膏局部涂擦,每日1次,持续6~8周。亦可用20%氟尿嘧啶霜制成的阴道塞,置入阴道深部,保留2周。然后取出,每日坐浴。尤其适用于宫颈癌放疗后发生的阴道鳞状上皮原位癌。

(2)争光霉素15mg,生理盐水10ml及2%普鲁卡因4ml或氟尿嘧啶250mg、2%普鲁卡因4ml,作肿瘤内及周围多点注射,隔日一次,7~10次为一周期。

四、孕激素

有报告应用孕酮类药物,如局部使用孕酮栓剂,治疗阴道透明细胞癌,获得一定疗效。

预后

一般认为决定预后的重要因素是:①病期;②区域淋巴结转移;③核分裂活跃的程度。

阴道透明细胞腺癌预后与有否雌激素接触史有关。有接触史者较少出现远处转移,远期生存率较高。与病理类型有关,5年生存率管囊型最高。

阴道腺癌的长期随访是必要的,因复发的病人多在治疗的3年内,也有报道在治疗20年后复发。约1/3的复发病人首先在远处部位发现病灶,多发生于肺。

护理

阴道腺癌的长期随访是必要的。加强术后检查及随访,尤其在术后3~5年内。因复发的病人多在治疗的3 年内,也有报道在治疗20 年后复发。研究表明各种不同来源的腺癌在阴道的复发的时间很相似。

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参考资料

阴道腺癌,A+医学百科,链接:http://www.a-hospital.com/w/%E9%98%B4%E9%81%93%E8%85%BA%E7%99%8C