转移性胸膜肿瘤

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转移性胸膜肿瘤常引起渗出性恶性胸水,提示病人已有全身转移性疾病,预后极差。  

病因学

有三种3肿瘤转移至胸膜,引起恶性胸水,约占全部恶性胸水病例的75%;肺癌30%,乳腺癌25%,淋巴瘤20%。转移性卵巢癌占6%。肉瘤,特别是黑色素瘤占了3%。6%有恶性胸水的病人从未找到原发癌。

发病机理

转移性胸膜肿瘤引起恶性胸水有多种不同的机制。按Light的意见,肿瘤转移至胸膜,增加胸膜表面渗透性,使更多的蛋白渗入胸膜腔。但是恶性胸水病人的胸腔蛋白含量相等,故增加胸膜渗透性不是引起胸水的主要原因。

在大多数转移性胸膜肿瘤病人,胸腔积液的主要机制可能是降低从胸膜腔内清除蛋白的能力。从恶性胸水病人胸腔引出的淋巴液量较结核病、肺栓塞或充血性心衰病人少,其原因是由于肿瘤转移至壁层胸膜,堵塞其淋巴管,或是肿瘤累及纵隔淋巴结,减少流入壁层胸膜的淋巴流量。

一叶或主要支气管被肿瘤堵塞,则梗阻远端的肺组织变为不张,而其余肺组织过渡膨胀或同侧胸廓内陷,均可导致胸腔负压增高。如果支气管部分梗阻引起远端肺炎,则可形成类肺炎胸腔积液。

胸导管被肿瘤堵塞也可引起乳糜胸,大部分非创伤性乳糜胸是继发于肿瘤侵犯胸导管,淋巴瘤极易引起乳糜胸。倘若肿瘤累及心包,使体循环和肺循环的静脉压升高,则有可能引起胸腔漏出液。恶性转移性胸膜肿瘤病人的胸水,也可能由于低蛋白血症、肺栓塞或放射治疗后造成。

在支气管肺癌病人,其胸膜转移是由于肺动脉内肿瘤栓子流入同侧脏层胸膜,而壁层胸膜转移是脏层胸膜转移的延伸。两侧胸膜如有转移,说明病人的肝脏已被累及,肿瘤栓子由肝转移灶再转移而来。  

临床表现

约50%胸膜转移癌的病人有恶性胸水,最常见的症状是气短。只有25%恶性胸水病人有胸痛,通常为钝性胸痛。有些症状与肿瘤本身有关,例如体重减轻、全身不适和厌食。约20%病人在出现胸水时并无症状,胸水量从少量几毫升到几升不等,使患者胸腔完全浑浊,纵隔移向对侧;如果一侧胸腔变浑而纵隔无移位,病人可能有支气管肺癌合并主支气管梗阻或肿瘤累及纵隔使其固定,或是恶性胸膜间皮瘤;如果纵隔移向胸水的一侧,说明患侧胸腔负压较健侧高,胸膜固定术再难以奏效。 在疾病发展过程中,约50%支气管肺癌病人合并胸水,所有细胞类型均可引起胸水,但最常见者为腺癌。肺癌病人的胸水多与原发肿瘤同侧,也有双侧者。

约50%乳癌转移至胸膜的病人有胸水,多出现在原发肿瘤一侧。发现原发乳癌到出现胸水的平均时间为2年,少数病例长到20年。

淋巴瘤或白血病患者的胸水可能因纵隔淋巴结受累所致,只有做纵隔CT检查才能发现这些病灶。

恶性胸水属渗出液,主要凭其中的乳酸脱氢酶含量来判断其为恶性,而非蛋白水平。肉眼观胸水可能为血性,但50%恶性胸水的红细胞计数<10×109/L(10000/mm3),其细胞分类主要是小淋巴细胞,其他如多核细胞或中性细胞,嗜酸细胞不常见。约15%恶性胸腔积液病人的胸水中的葡萄糖含量降至3.3mmol/L(60mg/dl)以下,pH值也低而乳酸脱氢酶水平较高,这些病人常有一巨大肿瘤在胸腔内,预后差,平均生存时间为1个月。10%恶性胸水的淀粉酶升高,但这些病人的原发肿瘤通常不在胰腺。  

辅助检查

作为恶性胸水的诊断主要靠胸水的细胞学检查和胸膜穿刺活检。胸部CT也有助于诊断。

1.胸水细胞学检查 根据临床观察,胸水细胞学检查对诊断恶性胸水的准确度为40%~87%。有许多因素可影响细胞学检查:①如果胸水不是由于恶性肿瘤转移至胸膜所致,而是继发于其他疾病,例如充血性心衰、肺栓塞、肺炎或低蛋白血症,则胸水的细胞学检查不会是阳性。②原发肿瘤的性质决定胸水检查的结果,例如肺鳞状上皮细胞癌所引起的胸腔积液,通常由于支气管梗阻或淋巴管堵塞,胸水细胞学检查多为阴性;淋巴瘤病人的细胞学检查有75%阳性,而霍奇金病只有25%为阳性。胸水细胞学检查的阳性率腺癌较肉瘤高。③采送的标本愈多,阳性结果的百分率愈高。④如胸水的细胞块和胸水残渣都送作检查,则其阳性率较只用一种为高。⑤阳性诊断的百分比与实验室技术员的技巧有关。

胸水的细胞学检查可发现肿瘤细胞及对其作出病理分类。经验表明,如为腺癌,则其原发肿瘤位置一般难以发现,且不易与恶性胸膜间皮瘤鉴别。

2.胸膜穿刺活检 一般认为,胸水细胞学检查确定诊断较之胸膜穿刺活检更有效,但在某些病例,胸水细胞学检查阴性,而胸膜穿刺活检阳性。针刺胸膜活检确诊为胸膜恶性病变者约占40%~75%病例。在临床实践中,对怀疑为胸膜恶性病变者先作诊断性胸穿,如为渗出液,应先作细胞学检查,当检查结果为阴性,则应为此病人作穿刺胸膜活检,同时再送一次胸水标本作细胞学检查。

3.其他诊断化验 近年来,建议在胸水中测定各种肿瘤标志以便作出恶性胸液的诊断,包括癌胚抗原、免疫抑制酸性蛋白、糖类抗原IgG、组织多肽抗原、α-胎蛋白、α-酸化糖蛋白和β2-小球蛋白。一般认为,这些肿瘤标志平均含量,在恶性胸腔积液高于良性积液,但由于在两组标志之间常有交叠,故这些标志的任何一种含量的升高,均不能以此作为恶性胸腔积液诊断的依据。近年,用一组单克隆抗体对胸水细胞作免疫化学染色,对诊断恶性胸水很有希望,此方法有待开发。

分析胸水细胞内的染色体有时奏效。恶性细胞有更多的染色体和有标志的染色体,即结构畸形的染色体。染色体分析较之常规细胞学检查在诊断胸膜折血病、淋巴瘤和胸膜穿刺活检阴性,但仍高度怀疑恶性胸水时,胸水细胞的染色体分析可能有效。

4.胸膜活检 许多有渗出性胸水的病人,在作胸水细胞学检查,胸穿胸膜或其他化验检查均无诊断结果,在某些病人仍可能为恶性胸水。如胸水未引起症状,结核皮试阴性,胸水逐渐吸收,可建议观察3个月;如病人出现气短,症状日渐加重,体重减轻又有明显的癌瘤病史,应考虑开胸作胸膜活检。术中广泛用纱布摩擦胸膜表面,有效地作胸膜固定术。

治疗措施

治疗恶性胸腔积液病人,首先明确其原发肿瘤的性质。出现恶性胸水说明已全身播散,惟一可作选择的治疗方法是全身化疗。乳癌转移至胸膜的病人在全身化疗后,40%病例消失,对小细胞肺癌作全身化疗,也不35%病人的胸水被控制。

75%有恶性胸水病人的原发肿瘤来源于肺、乳腺或淋巴瘤,其他原发肿瘤大多数来自腹腔。。恶性胸腔积液的病人诊断不明时,应进行胸部和腹部CT检查、乳腺造影及检查盆腔。如果作这些检查后仍未能找至原发肺瘤的线索,则不必再作其他检查。有恶性胸水病人的生存时间有限,没有必要为寻找原发肿瘤而长期住院及多方检查增加风约有6%的病人从未找到原发肿瘤。

化学性胸膜固定术:对不宜作全身化疗或全身化疗无效的病人,应考虑做化学性胸膜固定术,其目的是消灭胸膜腔,以防胸水积蓄,而不是使肿瘤体积变小。因此,此术只适于那些因胸水引起症状的病人。如果病人无症状,则不必为消除胸水而给病人增加。病人由于肿瘤扩散已处于临终状态,也没有必要安放胸腔引流。对因胸腔积液引起症状的病人,经胸穿抽液后症状缓解,则庆考虑做胸膜固定术。做胸膜固定术之前,要评价纵隔移位情况。如果纵隔移向积液一侧,说明同侧肺已不能正常膨胀,同侧胸腔负压升高,也不会接触,故不宜做胸膜固定术。

化学性胸膜固定术是将某种药剂注入胸膜腔内,引起剧烈的化学反应,造成壁层和脏层融合相粘,使胸膜腔闭合不再积存胸水。作此操作前应安置胸管引流,排空胸水,使注射硬化剂后壁层和脏层胸膜相互粘连。

硬化剂的选择:目前,已有多种硬化剂可供选择,例如抗癌药剂氮芥争光霉素和放射性同位素,阿的平滑石粉四环素小棒状杆菌。动物实验证明四环素是最有效的硬化剂,阿的平的长期疗效欠佳,胸膜腔内注入滑石粉可引起严重肺炎,抗癌药物引起全身性胸痛、发热,且疗效不佳。

操作技术:为病人作化学性胸膜固定术前,应该先安置胸腔闭式引流,尽量排出胸水。如果经24h水封瓶闭式引流后肺仍不膨胀,然后采用负压吸引,快速排水,对慢性胸腔积液的病人,有可能并发再膨胀性肺水肿。如果胸管引流有能使肺复张,则禁忌为病人做胸膜固定术。否则,它只会使 脏层胸膜更加增厚,进一步损害胸膜下的肺脏。

一旦肺完全复张,就争取做胸膜固定术,百不必推迟到停止胸腔引流时才做。鉴于注射硬化剂时引起剧痛,在注入四环素前,应给予局部或全身性止痛剂。局部麻醉可用150mg利多卡因化成50ml溶液注入胸腔内注射后10~15min期间让病人经常改变体位,使全部胸膜都能接触麻醉药。按每千克体重四环素20mg计算,将其稀释成50ml溶液,经胸管注入胸膜腔内。继再经胸管注入15ml生理盐水,冲出四环素残留液。

注入四环素后,立即夹住胸管2h,令病人转变体位;仰卧、俯卧、左侧和右侧位和坐位,使四环素接触所有胸膜的表面,然后开放胸管,连接负压-1.47~-1.96kPa(-15~-20cmH2O)最少连续吸引48h,直到胸腔引流少于150ml/d。四环素的作用在于它引起剧烈的炎性反应,使脏层和壁层胸膜相互粘连,消灭胸膜腔。

化学性胸膜固定术在适当选择的病例,可达80%~90%的成功率,胸膜固定术失败的病例,是那些纵隔移向积液一侧和经胸管引流后肺不能复张的病人。

胸穿:一系列间断的治疗性胸穿排液对恶性胸腔积液病人的疗效有限,治疗性胸穿后1~3d内胸水又出现。此外,反复多次胸穿会消耗蛋白,据计算,抽出2000ml胸水(400g/L)使病人丧失80g蛋白。反复胸穿造成胸液分隔,给以后做胸膜固定术带来困难。因此,治疗性胸穿更适合于那些晚期病例,其目的只是为了减轻胸液压迫引起的症状。肺不能复张不宜做胸膜固定术的病例也可考虑做治疗性胸穿排液。

胸膜切除术:下列情况应考虑做胸膜切除术:①高度怀疑恶性胸水但诊断尚不明确的病人,拟诊断性开胸术的同时,可考虑做壁层胸膜切除。②恶性疾病已明确,为防止恶性胸液再出现,也应考虑将壁层胸膜剥除。③持续有胸腔积液并引起症状,同侧肺塌陷的病人,应剥脱使肺塌陷的脏层胸膜及切除壁层胸膜。有90%的病例,胸膜切除术可有效地控制胸水,但手术死亡率约10%。一般情况尚好,原发肿瘤发展较慢或已控制,胸液引起症状的病人,才适宜做脏层胸膜剥脱和壁层胸膜切除术。  

鉴别诊断

一叶或主要支气管被肿瘤堵塞,则梗阻远端的肺组织变为不张,而其余肺组织过渡膨胀或同侧胸廓内陷,均可导致胸腔负压增高。如果支气管部分梗阻引起远端肺炎,则可形成类肺炎胸腔积液。  

预后

恶性胸膜腔积液病人的预后很差, Chernow报道96例病人,确诊后平均生存时间只有3.1个月,54%在1个月内死亡,6个月的死亡率为84%。30例肺癌病人的平均生存时间为7.3个月。目前,为延长病人的生命尚无有效措施。

参考资料

转移性胸膜肿瘤,A+医学百科,链接:http://www.a-hospital.com/w/%E8%BD%AC%E7%A7%BB%E6%80%A7%E8%83%B8%E8%86%9C%E8%82%BF%E7%98%A4