脑膜瘤

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脑膜瘤(Meningioma)是起源于脑膜及脑膜间隙的良性或恶性肿瘤,发病率颅内肿瘤的19.2%,居第2位。女性:男性为2:1,发病高峰年龄在45岁,儿童少见。

临床症状

良性脑膜瘤生长慢,病程长,其出现早期症状平均约为2.5年,长者可达6年久。一般来讲,肿瘤平均年增长体积为3.6%,因肿瘤的膨胀性生长,患者往往以头痛癫痫为首发症状,依肿瘤部位不同,可以出现视力视野嗅觉听觉障碍及肢体运动障碍等。老年患者以癫痫为首发症状者多见。

脑膜瘤运动障碍表现为从足部开始,渐至下肢,继而上肢肌力障碍,最后波及头面部,如肿瘤向两侧生长,可出现双侧肢体肌力弱并伴有排尿障碍,癫痫,颅内压增高症状等。

病因病理

脑膜瘤的发生可能与一定的内环境改变和基因变异有关,并非单一因素造成,可能与颅脑外伤放射性照射、病毒感染以及合并双侧听神经瘤等因素有关。

脑膜瘤呈球形生长,与脑组织边界清楚。瘤体剖面呈致密的灰色或暗红色的组织,有时瘤内含砂粒体。瘤内坏死可见于恶性脑膜瘤。脑膜瘤有时可使其临近的颅骨受侵而增厚或变薄。肿瘤大小可由直径1cm厘米直至10cm。瘤体多为球形、锥形、扁平形或哑铃形。

常见的脑膜瘤有以下各型:1)内皮型 2)成纤维型 3)血管型 4)砂粒型 5)混合型或移行型 6)恶性脑膜瘤 7)脑膜肉瘤

分类

按其病理学特点分为以下各型:内皮型或纤维型、血管型、砂粒型、混合型或移行性、恶性脑膜瘤、脑膜肉瘤。一般将前5种归类于良性脑膜瘤的范畴,以血管型脑膜瘤最常发生恶变,多次复发者亦应考虑恶变可能。

脑膜瘤又分为颅内脑膜瘤和异位脑膜瘤,前者由颅内蛛网膜细胞形成,后者指无脑膜覆盖的组织器官发生的脑膜瘤,主要由胚胎期残留的蛛网膜组织演变而成。凡属颅内富于蛛网膜颗粒蛛网膜绒毛之处皆是颅内脑膜瘤的好发部位。矢状窦旁,大脑凸面,大脑镰旁者多见,其次为蝶骨嵴、鞍结节嗅沟、小脑桥脑角与小脑幕等部位,生长在脑室内者很少,也可见于硬膜外。其它部位偶见。异位脑膜瘤好发部位有头皮、颅骨、眼眶、鼻窦、三叉神经半月节、硬脑膜外层等。

恶性脑膜瘤的生长特性

细胞形态具有恶性肿瘤的特点,生长快向周围组织内生长,发生转移等。

异位脑膜瘤

异位脑膜瘤偶见于颅骨板障、额窦鼻腔头皮下或颈部,系来自异位的蛛网膜组织,并非转移,脑膜瘤有多发性,约占1%~2%,可多达几十个,散在于同一部位,其中一个大的瘤结节,还有小的肿瘤,大如核桃,小如粟粒,幕上脑膜瘤远多于幕下。此外,脑膜瘤可与胶质瘤神经纤维瘤同时存在于颅内,也可与血管瘤并存。

脑膜肉瘤

多见于10岁以下儿童,病情发展快,浸润性生长,形状不规则边界不清,术后迅速发展,可见远处转移。

大脑凸面脑膜瘤

病史一般较长,主要表现为不同程度的头痛,精神障碍,肢体动动障碍及视力、视野的改变,约60%患者半年后可出现颅压增高症状,部分患者可出现局部癫痫,面及手抽搐,大发作不常见。

矢状窦旁脑膜瘤

瘤体生长缓慢,一般患者出现症状时,瘤体多已很大,癫痫是本病的首发症状,为局部或大发作,精神障碍表现为痴呆情感淡漠或欣快,患者出现性格改变,位于枕叶的矢状窦旁脑膜瘤可出现视野障碍。

蝶骨嵴脑膜瘤

肿瘤起源为前床突,可出现视力下降,甚至失明;向眶内或眶上侵犯,可出现眼球突出眼球运动障碍瞳孔散大;癫痫,精神症状、嗅觉障碍等。

鞍结节脑膜瘤

视力视野障碍,80%以上患者以视力障碍为首发症状;头痛,少数患者可出现嗜睡,记忆力减退,焦虑等精神症状;有的患者可出现内分泌功能障碍,如性欲减退阳痿闭经等;亦有患者以嗅觉丧失,癫痫、动眼神经麻痹为首发症状就诊。

嗅沟脑膜瘤

早期症状即有嗅觉逐渐丧失,颅内压增高可引起视力障碍,肿瘤影响额叶功能时可有兴奋、幻觉、妄想,迟钝,精神淡漠,少数患者可有癫痫。往往引起同侧视神经萎缩,由于颅内压增高,对侧视神经水肿,成为Foster-kenydy征。

桥小脑角脑膜瘤

此部位肿瘤以听神经瘤多见,占70-80%脑膜瘤,仅占6-8%,胆脂瘤4-5%,临床表现为听力下降耳鸣面部麻木,感觉减退等。损害表现为:走路不稳,粗大水平震颤,患侧共济失调

岩骨—斜坡脑膜瘤

常表现为头痛,但往往不被引起注意,Ⅲ—X颅神经受损症状明显。

脑室内脑膜瘤

因在脑室内生长,早期神经系统功能损害不明显,就诊时肿瘤多已较大,常表现为头痛,视乳头水肿,癫痫,同向性偏盲对侧肢体偏瘫

中颅窝脑膜瘤

表现为三叉神经痛眼球活动障碍,眼睑下垂复视,视力下降,同向性偏盲等。

小脑幕脑膜瘤

患侧粗大水平震颤及共济失调,视野障碍等。

海绵窦旁脑膜瘤

表现为头痛、视力视野改变眼肌麻痹三叉神经一二支分布区域疼痛

枕骨大孔脑膜瘤

早期表现为颈部疼痛,手和上肢麻木,易被误诊。

眼眶及颅眶沟通脑膜瘤

眼球突出,眼球运动障碍,视力下降等。

临床诊断

脑膜瘤的临床特点是发病缓、病程长。不同部位脑膜瘤可有不同的临床表现。因成年人发病较多,故凡成年人有慢性头痛、精神改变、癫痫,一侧或两侧视力减退甚至失明、共济失调或有局限性颅骨包块等。特别是伴有进行性加重的颅内压增高症状时,要考虑脑膜瘤的可能性。眼底检查常发现慢性视神经乳头水肿或已呈继发性萎缩。

肿瘤的确诊还需依靠辅助性诊断检查。诊断脑膜瘤,其有重要参考价值的检查包括颅骨平片,CT扫描和脑血管造影。不仅可以达到定位,还可以了解肿瘤大小和定性。

1.颅骨平片:颅内脑膜瘤需要常规摄颅骨平片,约有75%病例在平片上可以显示出颅内肿瘤的征象,而30%~60%的病例可根据平片的征象作出脑膜瘤的诊断。X线颅骨平片的征象,一部分属于颅内肿瘤,颅内压增高的间接征象,如蝶鞍骨质侵蚀与扩大,脑回压迹明显与松果体钙化斑移位,少数情况下,颅缝分离。另一部分是脑膜瘤直接引起的征象,包括肿瘤局部骨质增生与破坏,肿瘤血运增加引起的脑膜动脉沟变宽与增多,肿瘤钙化,局部骨质变薄等,这几点常是脑膜瘤可靠的诊断依据。

2.CT扫描:在脑膜瘤的诊断上,CT扫描已取代同位素脑扫描、气脑和脑室造影、脑膜瘤多为实质性且富于血运,最适合于CT检查,其准确性能够达到发现1cm大小的脑膜瘤。在CT扫描图像上,脑膜瘤有其特殊征象,在颅内显示出局限性圆形密度均匀一致的造影剂增强影像,可并有骨质增生,肿瘤周边出现密度减低的脑水肿带,相应的脑移位,以及脑脊液循环梗阻引起的脑积水征象。

3.脑血管造影:对某些脑膜瘤,脑血管造影仍是必要的。尤其是深部脑膜瘤,它的血液供应是多渠道的,只有通过脑血管造影,才能够了解肿瘤的供应来源,与肿瘤的血运程度和邻近的血管分布情况,这些对制定手术计划,研究手术方法都有重要价值。如果能作选择性的颈外动脉颈内动脉及椎动脉造影,特别采用数字减影血管造影技术,则血管改变征象更为清晰而明确。

此外腰椎穿刺可反映颅内压增高,脑脊液蛋白含量增高的情况,在诊断与鉴别诊断上仍有一定参考意义。

治疗

对脑膜瘤的治疗,以手术切除为主。原则上应争取完全切除,并切除受肿瘤侵犯的脑膜与骨质,以期根治。脑膜瘤属实质外生长的肿瘤,大多属良性,如能早期诊断,在肿瘤尚未使用周围的脑组织与重要颅神经、血管受到损害之前手术,应能达到全切除的目的。但是有一部分晚期肿瘤,尤其是深部脑膜瘤,肿瘤巨大,与神经、血管、脑干及丘脑下部粘连太紧,或将这些神经、血管包围不易分离,这种情况下,不可勉强从事全切除术,以免加重脑和颅神经损伤以及引起术中大出血的危险,甚至招致病入死亡或严重残废。宜限于肿瘤次全切除,缩小肿瘤体积,辅以减压性手术,以减少肿瘤对脑的压迫作用,缓解颅内压力,保护视力。或以分期手术的方法处理。对确属无法手术切除的晚期肿瘤,行瘤组织活检后,仅作减压性手术,以延长生命。恶性者可辅以放疗

依据生长位置及生长特点,脑膜瘤切除需要把周边的脑膜一同切掉才可以彻底的治愈,不在复发,但对于颅底以及脑膜不好切除的部分约50%无法全切,为了避免手术后功能损害,即使为全切术,在原发部位仍会有肿瘤残存,所以很难根治,复发率很高。

预防

参照一般肿瘤预防方法。

护理措施

一、术前护理

是脑膜瘤患者不可忽视的一项护理措施。积极协助完善心、肝、肾功能凝血功能检查,脑膜瘤常规进行心电图、X线胸片、CT的检查,常规备皮、备血,进行术前讨论,对手术中有可能出现的困难及术后预后进行讨论,并向家属讲明,以取得家属的理解。

二、心理支持

大多数巨大脑膜瘤患者由于肿瘤生长缓慢,病程长,长期头痛、头晕及部分患者视力障碍或癫痫发作造成生活不能自理,再加得知患脑部肿瘤需进 行手术治疗时,生理、心理要承受双重巨大压力,以至于出现紧张、焦虑、悲观、自暴自弃等一系列不良心理障碍,处于这种极度紧张状态的患者对手术配合是非常不利的。因此术前我们应多接触患者及家属,针对家属提出各种问题进行耐心解释,并介绍有关脑膜瘤的知识、手术的目 的、重要性等,从而使患者及家属解除思想顾虑,给予他们有力的心理支持,树立战胜疾病的信心,乐观接受手术,有利于手术的进行。

三、术后护理

1、气管插管护理
脑膜瘤常规手术后严禁立刻拔除气管插管,须待病人完全清醒,吸痰证实咳嗽反射确实存在且反射较佳后,再拔除气管插管。气管插管拔除后应严密监测呼吸和血 气,并有手术医生在场,一旦病人有呼吸困难憋气、青紫等应立刻行气管切开术,以挽救病人生命。早期行气管切开,对手术后呼吸及肺部排痰均有益。因气管切开时间长的病人肺部容易感染,极大地影响病人康复,所以提倡早切开、早拔除的原则。气管切开套管拔除前应先试堵管2~3天,确认咳嗽反射和呼吸通畅后再行 拔除。

2、进食护理
脑膜瘤术后2~3天内禁食,如有后组脑神经功能障碍须行鼻饲饮食,并加强静脉营养支持。鼻饲时要防止胃内容物返流误吸肺内而引起吸入性肺炎口腔内进食前先用水试喂,确认无呛咳后开始进食,进食量充足再拔除鼻饲管。

3、身体护理
加强脑膜瘤术后护理,翻身、叩背、鼓励病人咳嗽以增进呼吸道分泌物排出。

4、心理护理
鼓励病人活动肢体并尽早下床活动,对于有肢体活动障碍的病人,应被动活动患侧肢体并穿弹力袜,同时应用抗血小板聚集药物,以预防深静脉血栓(DVT)形成。

5、突发状况护理
脑膜瘤手术后第3天假如发热,需行腰椎穿刺检查,如有脑脊液白血球升高,除给予合理抗菌素外,腰穿大量放脑脊液是一种很有效的治疗方法。营养学家对蔬菜、 水果中所含的各类抗癌、治癌的物质,不仅是注意其中各类营养素,而且研究发现了很多有抗癌作用的植物化学物质,如异鹰爪豆碱、萝卜硫素等。这些物质比维生素、纤维素防癌、抗癌效果更好,而且比维生素稳定,在烹饪过程中不易被破坏。

参考文献

http://www.a-hospital.com/w/%E8%84%91%E8%86%9C%E7%98%A4