胰腺囊性肿瘤

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胰腺囊性肿瘤(cystic neoplasms of the pancreas ,PCN )包括胰腺囊腺瘤胰腺囊腺癌,比较少见,仅占胰腺肿瘤的5%-10%。。1830年,Becourt首次报告了囊腺瘤,1911年,Kaufman报告了囊腺癌。近年来,由于对本病的认识不断提高和影像学检查方法的广泛开展,特别是腹部B超和CT的广泛采用,使胰腺疾病的诊断水平有很大提高,胰腺囊性肿瘤的报告也逐渐增多。

近年来,随着影像学诊断技术的发展,胰腺囊性肿瘤的发现较过去有了明显的增加。复旦大学附属中山医院自1999 - 2006 年共收治胰腺囊性肿瘤病例数已达194 例。

世界卫生组织(WHO ) 2000 年公布的胰腺肿瘤分类中的囊性肿瘤包括胰腺浆液性囊性肿瘤(seous cystic neoplasm , SCN )、胰腺黏液性囊性肿瘤(mucinous cystic eoplasm, MCN )、胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤(Intraductal papillary mucinous neoplasm,IPMN )、胰腺实性假乳头状瘤(solid-pseudopapillary tumor , SPT)、胰腺腺泡细胞囊腺癌胰腺导管腺癌囊性变胰腺内分泌肿瘤囊性变

胰腺囊性肿瘤涵盖了从良性到恶性的各种病变,诊断和鉴别诊断较困难,而且大多可手术切除,预后又明显好于胰腺导管癌,因此越来越受到关注。本节重点介绍胰腺浆液性囊性肿瘤、胰腺黏液性囊性肿瘤、胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤和胰腺实性假乳头性肿瘤。而胰腺腺泡细胞囊腺癌、胰腺导管腺癌囊性变和胰腺内分泌肿瘤囊性变则分别见于“肿瘤医学:胰腺癌”和“胰腺内分泌肿瘤”章节。

病因

(一)发病原因

胰腺囊腺瘤的病因仍不清楚。估计其来源可能有以下几方面:①由异位的消化道始基细胞或十二指肠畸变的Brunner腺侵入;②起源于腺管的腺泡细胞;③起源于胰管上皮;④残留的胎生组织。而囊腺癌则可能由黏液囊腺瘤恶变而来。

(二)发病机制

胰腺囊性肿瘤可发生于胰腺的任何部位,但以胰腺体尾部多见。胰腺囊性肿瘤因其囊壁覆盖上皮细胞,因此有人将其归属于胰腺囊肿之中,认为是胰腺真性囊肿的一种,即增生性或赘生性囊肿,其良性者为囊腺瘤,恶性者为囊腺癌。囊腺瘤和囊腺癌大体外观基本相似,瘤体大小不一,常呈不规则圆形,表面光滑,包膜完整,与正常胰腺组织有较明确的分界,与毗邻脏器和周围组织无明显粘连,肿瘤的囊壁厚薄不均。囊腺癌一般也不呈浸润性生长,晚期癌肿表现可出现浸润性变化,有粗大的血管所围绕,并累及周围组织和器官,可出现局部淋巴结或肝脏转移。

根据囊腺瘤的形态、起源和生物学特征,1978年Campagno将其分为浆液性囊腺瘤和黏液性囊腺瘤两个类型。浆液性囊腺瘤以小囊为主,由多数小囊组成称之为胰腺小囊性或微囊性囊腺瘤。切面呈蜂窝多孔状,囊内有结缔组织间隔将囊肿分成许多1~2cm的小囊肿,其内皮由单层扁平细胞或立方细胞组成。细胞及其核型似中央腺泡细胞,故又将其称为中央腺泡性囊腺瘤。瘤细胞无异形性,无核分裂象。囊肿内壁光滑无乳头状突起。浆液性囊腺瘤无恶变倾向。黏液性囊腺瘤特点是囊肿较大,切面多为大的单房性或多房性囊肿,囊内充满黏液。囊壁内皮由柱状细胞组成,瘤细胞内含有丰富黏液,但无糖原存在,囊肿内壁光滑或有乳头状突起,黏液性囊腺瘤有潜在的恶变危险,因此认为黏液性囊腺瘤是黏液性囊腺癌的癌前病变。

胰腺囊腺癌又称为黏液性囊腺癌,起源于胰腺大导管的上皮或由同一起源的良性囊腺瘤恶变而来。切面呈单房亦可为多房,囊内液体呈黏液状或胶状,亦可呈褐色或血性并有坏死组织混杂。囊肿壁衬以产生黏液的高柱状上皮细胞及杯状细胞,细胞常有不典型增生,可见核分裂象。囊肿内壁上可见乳头状或菜花状突起。上皮下可见出血坏死区及钙化灶,细胞质内及囊内黏液中含有大量的黏蛋白而无糖原。在同一囊内可见到正常分化的良性区和未分化的恶性区。由囊腺瘤恶变来的病例,同一囊内尚可见到囊腺瘤、囊腺癌以及囊腺瘤倾向恶变的多种图像。

症状

胰腺囊腺瘤生长缓慢,一般病史较长,有报道最长可达30年。囊腺癌常由囊腺瘤恶变而来,即使是原发性囊腺癌其病程也比胰腺癌长。上腹胀痛或隐痛、上腹部肿块是胰腺囊性肿瘤的主要临床表现。其次有体重减轻,黄疸、消化道出血、各种胃肠道症状和肝转移。

1.腹痛 是早期出现的症状,可为隐痛、胀痛或闷胀不适。腹痛原因可能是肿瘤逐渐增大,囊内张力增高所致。肿瘤逐渐增大可压迫胃、十二指肠、横结肠等,使其移位并出现消化道不全梗阻的症状,除腹痛外尚可伴有食欲减退、恶心、呕吐、消化不良和体重下降等症状和体征。

2.腹部肿块 是主要的症状和体征。常为病人就诊的主要原因。既可是病人的主诉,也可在体检时发现。肿块多位于上腹正中或左上腹部,肿块大小差异较大,小者仅能触及,大者可占据整个腹腔。肿块深在呈圆形或椭圆形,质韧,巨大肿块触之有囊样感,一般无触痛。少数位于胰头部的囊性肿瘤,因囊肿压迫胆总管而发生黄疸。当肿瘤压迫脾静脉或侵及脾静脉时可使其发生栓塞,表现为脾脏增大,并且可引起胃底和食管下段静脉曲张,甚至发生呕血。个别情况下肿瘤可侵犯胃、十二指肠、横结肠,并破溃进入消化道引起少见的消化道出血表现。

3.肝转移 有些病人在胰腺囊肿的基础上出现肝内转移性病灶,表现为肝内同时存在单个或多个的囊性占位。

诊断

由于本病在临床上非常少见,症状不典型,病程进展缓慢,肿瘤外观常似良性病变,病理上常因其结构特殊而不能准确定性,因此常常导致误诊误治。当遇到有上述临床表现时,应进一步检查肿块是否位于胰腺且为囊性,常用诊断胰腺疾病的生化检查及影像学检查对诊断有一定价值。

检查化验

1.血清肿瘤标记物 囊腺癌患者血清CA19-9可能明显升高,手术切除后下降,肿瘤复发、转移,可再度升高,CAl9-9可作为囊腺癌术后检测复发的指标。囊腺瘤患者,血CEA、CAl9-9基本正常。

2.囊液分析 术前或术中抽吸囊液做酶学、癌标和细胞学检查有鉴别诊断价值。获取囊液的途径有B超引导下经皮细针穿刺、术中穿刺抽吸、ERCP时经十二指肠穿刺抽吸和腹腔镜检查并穿刺抽吸。

(1)细胞学检查:该方法对诊断黏液性肿瘤价值较大,若囊液涂片观察到含有糖原的黏液或黏液细胞,即诊断黏液性囊性肿瘤。诊断黏液性囊腺瘤的敏感性54%~87%,黏液性囊腺癌50%~75%。发现恶性肿瘤细胞即确诊,由于肿瘤仅可能局部恶变,没有阳性发现不能排除囊腺癌。约60%的浆液性囊腺瘤和有退行性变的囊性肿瘤囊液可能无脱落的上皮细胞,因此,当囊液呈炎性表现而无上皮细胞时并不能鉴别假性囊肿和囊性肿瘤。

(2)淀粉酶:假性囊肿淀粉酶均升高,囊性肿瘤一般不与主胰管相通,囊液淀粉酶不升高,有一定鉴别意义。但是,当肿瘤的囊腔与胰管相通时,囊液淀粉酶可升高。Lewandrowski等报道的囊液淀粉酶,假性囊肿为543~36610U/L,囊性肿瘤为44~34400 U/L,其中43%淀粉酶水平与假性囊肿有重叠,只有当淀粉酶很低时才可能提示囊性肿瘤。故根据囊液淀粉酶鉴别假性囊肿与囊性肿瘤并不可靠。

(3)糖类抗原:囊液中的肿瘤标记物不同于血清中的肿瘤标记,其特点是特异性明显增高。多糖类抗原,如CEA、CAl5.3-CA72-4-CAl25在20世纪80年代中期研究较多。Pinto等报道的囊液CEA水平,黏液性囊腺瘤为22ng/ml,黏液性囊腺癌为141ng/ml,明显高于假性囊肿3.2 ng/ml和浆液性囊腺瘤8.2 ng/ml;Lewandrowski认为,当CEA>26ng/ml时,即提示为黏液性肿瘤,但不能鉴别良恶性。这并不重要,因为黏液性囊腺瘤和囊腺癌均需切除。CAl5.3-CA72-4鉴别黏液性囊腺癌的价值优于CEA,CAl5.3>70U/L,诊断囊腺癌的特异性可达100%,CA72-4>70U/L,囊腺癌即能与囊腺瘤和假性囊肿相鉴别,CA72-4>150U/L时,诊断囊腺癌的特异性和敏感性可达100%。

(4)相对黏稠度(RV):Lewandrowski采用定量黏度计(Ostwald黏度计)测定囊液的RV,与正常血浆RV(1.4~1.8)比较,结果表明,当RV>1.63时,诊断黏液性囊肿的敏感性为89%,特异性为100%;如果RV<1.63,强烈提示非黏液性囊肿。此法最大优点是测定迅速,适合术中使用。

表1 胰腺囊性肿瘤细胞学诊断和囊液分析

胰腺囊性肿瘤分类 淀粉酶 CEA 粘度 黏蛋白 细胞学
胰腺浆液性囊性肿瘤 正常 正常 正常 (-) 富含糖原细胞
胰腺黏液性囊性肿瘤 正常 ↑↑↑ (+) 黏液细胞
胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤 ↑↑ ↑↑ (+) 黏液细胞

3.胰液K-ras基因突变分析 半定量PCR方法检测胰液的K-ras基因突变,43%的囊性肿瘤阳性。

4.腹平片 此类疾病10%~18%有细小的钙化。腹部X线平片扫描常发现肿瘤壁有钙化,估计约10%的胰腺浆液性囊肿的病人X线片上有肿瘤钙化。浆液性囊腺瘤较黏液性囊腺瘤的钙化率高。浆液性囊腺瘤常表现为位于中心的、线状或弓状的钙化,其中10%位于中央星状瘢痕中的钙化常呈现出日光放射状图案,一旦出现这种特征性表现,基本可以确诊。黏液性囊腺瘤多表现为周边钙化。

5.超声 对于显示肿瘤内部结构、分隔情况及赘生物时优于CT。

(1)浆液性囊腺瘤:在声像图上常显示囊肿和实质混合,当肿瘤由大量的极小囊肿(<2mm)构成时,仍呈均质实性表现;如囊肿较大(5~20mm),则表现多房性,每个房紧密相连呈蜂巢样结构。Fugazzola等认为,如超声或CT上表现为蜂巢样图案时可以确诊为浆液性囊腺瘤;中心强回声伴声影,则提示有钙化。

(2)黏液性囊腺瘤和囊腺癌:可表现为单房或多房,但多房者每个房的直径相对较大,常有后壁增强效应。房内有时可见粗大不规则的乳头状赘生物由囊壁突入囊内。

6.CT 在显示胰腺囊肿的钙化、位置、囊壁厚度及血液循环方面优于超声。平扫CT上根据肿瘤结缔组织含量,其密度介于水和肌肉之间,但浆液性囊腺瘤常显示为均质性低密度团块,CT值10~16Hu,可呈分叶状,有时可见钙化点及星芒状的钙化。由于浆液性囊腺瘤内有丰富的毛细血管网,因此,增强扫描后常可见到肿物呈弥漫均质性或局部相对增强,边界清楚以及显示出蜂巢样或放射相互交织的间隔。Warshaw发现仅有50%的浆液性囊腺瘤在CT上表现为多发的小囊肿,而星芒状的钙化仅占11%的病人。黏液性囊腺瘤CT平扫常显示较大的单房厚壁囊肿,其密度接近于水,界限清楚。囊内有时可见直线状或弧形的薄的分隔,亦可以多囊的形式出现,并可见由囊壁向腔内生长的低密度赘生物。在较大的囊壁上可见沿囊壁生长的子囊。增强扫描尤其是动态大剂量造影时,可见囊壁、赘生物及囊内间隔均有所增强。黏液性囊腺癌同黏液囊腺瘤,但有肿瘤的浸润和远处转移。

7.MRI 浆液性囊腺瘤在MRI上均显示出环绕肿物的结节状边界,特别是在T2加权像上。这种现象可能是由于T2加权像正常胰腺和囊内液体之间有较大的反差(液体的T2弛豫时间长于正常胰腺)。瘤内可见分隔。在T1加权像上肿瘤表现为均匀一致的低密度,而在T2加权像上表现为均一的高密度。黏液性囊腺瘤或囊腺癌表现为圆形或不规则的椭圆形肿物,可见其内部分隔;且清晰度高于CT。构成肿瘤的各房之间密度在T1和T2加权像上均不相同,亦可见大的乳头状赘生物突入囊内。造成各房之间密度不一的原因可能与囊内出血,囊液内蛋白质含量,肿瘤内囊实性成分之间的比例等原因有关,虽非特异表现,但对鉴别有帮助。

8.血管造影 浆液性囊腺瘤有丰富的血管网,因此,造影片上可表现为由腹腔或肠系膜血管供给的粗大的滋养血管、引流静脉、均质的肿瘤染色及偶见的动静脉分流。黏液性囊腺瘤常表现为一个无血管区,周围有血管包绕。这主要与此类肿瘤以囊性成分为主有关。有轻度的肿瘤染色以及囊壁或乳头内小的新生血管区。动脉鞘的出现被认为是恶性肿瘤的表现。无论是浆液性囊腺瘤还是黏液性囊腺瘤都可造成脾静脉的移位、受压和阻塞。

鉴别诊断

1.胰腺假性囊肿

假性囊肿特别是非典型者,因其内含有凝血块、坏死组织或周边钙化加之囊壁厚度不均,很难与黏液性囊腺瘤相互区别。但假性囊肿在逆行胰管造影(ERCP)上多见囊肿与主胰管相通(60%~65%),而囊性肿瘤则较少相通(<30%)。假性囊肿在ERCP上还常表现出慢性胰腺炎胰管的改变。CT上常表现为光滑薄壁囊肿,增强时囊壁及其实性成分无强化。病变部位以外的胰腺内可见钙化点。血管造影时显示无血管区。除以上影像学鉴别外,典型的胰腺炎病史或外伤史以及术中特异性的发现亦有助于鉴别诊断。

2.潴留性囊肿

由主胰管受压或梗阻引起。显示为均质、边界清楚的薄壁囊肿。CT和ERCP常能发现阻塞胰管的实性肿瘤或导致胰管阻塞的慢性胰腺炎证据。

3.黏液性胰腺导管扩张症

为主胰管的分支囊性扩张。在CT表现上与多囊的囊腺瘤很相似;但它属于导管内的病损。本型肿瘤具有以下特点可供鉴别:①CT扫描为多囊性肿物;显示梗阻后主胰管扩张;②内镜检查可见主乳头内排出黏液,ERCP显示扩张的胰管内有充盈缺损;③肿瘤位于胰头钩突部。

4.无功能性胰岛细胞瘤平滑肌肉瘤

当中央有坏死时,可出现单房甚至是多房性厚壁囊肿,也可有钙化。但增强扫描时此类肿瘤的对比程度大大超过了胰腺囊性肿瘤。难以与囊腺瘤相鉴别时,需结合针吸或术中活检。

5.乳头状囊性肿瘤

少见,几乎均发生在年青女性,可与囊腺瘤相鉴别。影像学上肿瘤有清楚的边界,内部结构为囊实混合或厚壁囊肿。在囊内或囊壁可见到钙化。Ohtomo等发现MRI上可显示肿瘤边缘的纤维囊以及囊内出血,被认为具有一定的诊断意义。

并发症

1.囊内出血感染 当囊性肿瘤囊内出血坏死、感染时,可出现肿块突然增大、腹痛加剧、发热,也有因囊肿破裂、囊液流入腹腔内出现腹膜炎症状的报道。

2.急性胰腺炎糖尿病 肿瘤压迫或侵犯主胰管导致胰液引流不畅,不到5%病人表现为急性胰腺炎发作;肿瘤破坏胰腺实质可导致内分泌功能不全,患者出现糖尿病或糖耐量异常。

3.10%~25%的患者合并胆囊结石

治疗方法

(一)治疗

胰腺囊性肿瘤对化疗、放疗均不敏感,手术是惟一的治疗方法。囊腺瘤常有完整的包膜,且好发于胰腺体尾部,小的囊腺瘤可予以摘除,大多数病人需行包括脾脏在内的胰体尾切除。囊腺癌其恶性程度较低,发展缓慢,早中期病人其病灶界限相对清楚,即使与邻近脏器有粘连和浸润,也应积极行根治性切除。胰腺头部囊性肿瘤可行胰头十二指肠切除术,当病灶累及全胰时可行根治性全胰切除术。对于肝转移的病例,如果原发病灶能够全部切除,可同时行肝转移瘤切除,以延长生存期。经剖腹探查并病理证实而不能切除的囊腺癌可行姑息性内、外引流以缓解症状。

(二)预后

浆液性囊腺瘤和良性的黏液性囊腺瘤手术切除可长期生存。有恶变的黏液性囊腺瘤恶性程度低,长海医院报道12例囊腺癌(含8例黏液性囊腺瘤恶变)手术切除后随访6个月~8年无复发征象,最长者术后8年仍健在。在完全切除的16例良性囊腺瘤(9例浆液性囊腺瘤,7例黏液性囊腺瘤)患者术后无一例复发。囊腺癌也低度恶性,生长缓慢,转移较晚,手术效果明显优于实性胰导管腺癌。Mayo医院20例囊腺癌在全切除者5年生存率为68%,姑息性切除者14%,1996年Ridder报道的手术切除率90%,术后5年生存率56%,远比实体癌为高。

预防

凡有原因不明的、长时期上腹闷胀、疼痛和不适,发作多次者应作B超检查,若B超检查有怀疑时应作CT扫描,早期发现,早期手术,力争切除病灶,积极的治疗可以提高本病的治愈率。

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