胆囊癌

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胆囊癌(carcinoma of the gall-blader)在胆囊恶性肿瘤中占首位,其它尚有肉瘤类癌、原发性恶性黑色素瘤巨细胞腺癌等。原发性胆囊癌临床上较为少见,较长时间内并未引起人们的重视,根据国内教科书报道仅占所有癌总数的1%左右。由于B超,CT等影像学检查的广泛开展,胆囊癌已逐渐被认识,发现率有所提高。本病预后较差,即使手术切除肿瘤预后仍不尽如人意。

病因

临床观察胆囊癌常与胆囊良性疾患同时存在,最常见是与胆囊结石共存,多数人认为胆囊结石的慢性刺激是重要的致病因素。Moosa指出“隐性结石”5~20年后发生胆囊癌者占3.3%~50%,国内大宗资料报告20%~82.6%的胆囊癌合并有胆结石,国外报告则高达54.3%~100%。癌肿的发生与结石的大小关系密切,结石直径小于10mm者癌发生的几率为1.0,结石直径20~22mm者的几率为2.4,结石直径在30mm以上者的几率可高达10%。还有人提出胆囊癌的发生可能与病人的胆总管下端和主胰管的汇合连接处存在畸形有关,因有此畸形以致胰液进入胆管内,使胆汁内的胰液浓度提高引起胆囊的慢性炎症粘膜变化生,最后发生癌变。

胆囊癌发生在底部多见颈部,次之体部较少,组织学上腺癌占80%,未分化癌占6%,鳞癌占3%,混合癌占1%。胆囊癌可直接浸润周围脏器,亦可经淋巴道血循环神经胆管等途径转移及腹腔内种植,晚期病人可发生远处转移,但一般发生的较晚和较少。

临床表现

胆囊癌早期无特异性临床表现或只有慢性胆囊炎的症状,早期诊断很有困难,一旦出现上腹部持续性疼痛包块黄疸等病变已到晚期,其各种检查亦出现异常。因此,对于胆囊区不适或疼痛的病人,特别是50岁以上的中老年患者,有胆囊结石炎症息肉者,应进行定期B超检查以求早日明确诊断。  

1、右上腹疼痛:此症状占84%,由于胆囊癌多与胆囊结石炎症并存,故疼痛性质与结石性胆囊炎相似。开始为右上腹不适,继之出现持续性隐痛或钝痛,有时伴阵发性剧痛并向右肩放射。

2、消化道症状:绝大多数(90%)出现消化不良、厌油腻、嗳气、胃纳减少,这是由于胆囊功能降低,不能对脂肪物质进行消化所致。

3、黄疸:黄疸往往在病程晚期,出现占36.5%。多由于癌组织侵犯胆管,引起恶性梗阻所致。同时伴有消瘦、乏力,甚至出现恶病质、皮肤粘膜黄染伴难以治疗的皮肤瘙痒。

4、发热 25.9%的病人出现发热。

5、右上腹肿块:病变发展到晚期,右上腹或上腹部出现肿块,占54.5%。一是肿瘤迅速增长阻塞胆管使胆囊肿大;二是侵犯十二指肠引起的梗阻,并同时出现梗阻症状;另外侵及肝胃胰等也可出现相应部位包块。

查体:右上腹可触及较为光滑肿大的胆囊,与周围组织无粘连时,移动性大;与周围组织有粘连时,可触及到几个肿块,有时触到肿大的肝脏十二指肠梗阻的包块等。

检查

超声检查:

B超检查简便无损伤,可反复使用,其诊断准确率达75%~82.1%,应为首选检查方法。但B超(US)易受腹壁肥、厚肠管积气的影响,并且不易判定结石充满型及萎缩型胆囊壁情况。近年来人们采用EUS(内镜超声)的方法较好地解决了US的上述问题。EUS用高频率探头,仅隔胃或十二指肠壁对胆囊进行扫描,极大提高了胆囊癌的检出率,并且能进一步判定胆囊壁各层结构受肿瘤浸润的程度。因而人们将EUS作为US检查后的进一步精确判定方法。不论US或EUS其早期胆囊癌的超声图像主要表现为隆起型病变与局限性囊壁肥厚,亦有两者混合型。

CT扫描

CT扫描对胆囊癌的敏感性为50%尤其对早期胆囊癌的诊断不如US及EUSCT影像。改变可分三种类型:①壁厚型:胆囊壁局限或弥漫不规则增厚②结节型:乳头状结节从胆囊壁突入腔内胆囊 腔存在③实变型:因胆囊壁被肿瘤广泛浸润增厚加之腔内癌块充填形成实质性肿块,如果肿瘤侵犯肝脏或肝门胰头淋巴结转移多能在CT影像下显示。

彩色多普勒血流显像

国内文献报告,在胆囊肿块和壁内测到异常的高速动脉血流信号是胆囊原发性恶性肿瘤区别于胆囊转移癌或胆囊良性肿块的重要特征。

ERCP

有人报告ERCP对于能够显示出胆囊的胆囊癌,诊断率可达70%~90%。但ER-CP检查有半数以上不能显示胆囊,其影像表现可分三种情况:(1)胆囊胆管显影良好:多为早期病变典型病例可见胆囊充盈缺损或与囊壁相连基底较宽的隆起病变,胆囊壁浸润者可见囊壁僵硬或变形(2)胆囊不显影:多属中晚期病例(3)胆囊不显影并有肝或肝外胆管狭窄:充盈缺损及梗阻上方肝胆管扩张已是晚期征象。

细胞学检查

细胞学检查法有直接取活检或抽取胆汁查找癌细胞两种。直接活检的方法有:B超引导下胆囊病变穿刺PTCCS(经皮胆囊镜检查),经腹腔镜等方法采取胆汁的方法更多,如ERCP下抽取胆汁、B超引导下胆囊穿刺、PTCD胆道子母镜等。文献报告的细胞学检查的阳性率虽不高,但结合影像学检查方法仍可对半数以上胆囊癌患者作出诊断。

肿瘤标记物

在肿瘤标本的CEA免疫组化研究的报告中,胆囊癌的CEA阳性率为100%。进展期胆囊癌患者血清CEA值可达9.6ng/ml。但在早期诊断无价值,CA19-9、CA125、CA15-3等肿瘤糖链抗原仅能做为胆囊癌的辅助检查。

肝外胆管癌早期发生转移者较少,主要是沿胆管壁向上、向下浸润直接扩散。如上段肝管癌可直接侵及肝,要比中、下段癌多见。最常见的是肝门部淋巴结转移,也可至腹腔其他部位的淋巴结。血路转移,除非是晚期癌者,一般较少。各部位的胆管癌,以肝转移最多见,尤其高位胆管癌,癌组织易侵犯门静脉,形成癌性血栓,可导致肝转移。也可向邻近器官胰腺、胆转移。

诊断

(一)早期症状极不典型,诊断比较困难。多数病人临床表现与慢性胆囊炎胆石症相似。以右上腹痛为主要症状,向右肩胛部放射,伴有食欲不振、乏力、腹胀、低热,恶心及黄疸等。对40岁以上女性病人,有长期慢性胆囊炎、胆石症病史,若疼痛性质从阵发性发作转变为右上腹持续钝痛,且进行性加重,局部触及胆囊肿块,进行性黄疸,消瘦明显等情况出现,应考虑胆囊癌。胆囊癌晚期则可有肝脏肿大,腹水、恶病质等表现。

(二)实验室检查:肝功能检查可了解肝脏功能情况及鉴别黄疸性质,呈阻塞性黄疸。

(三)X线检查:胆囊造影可见胆囊粘膜不光整,腔内充盈缺损。ERCP发现胆管突然中断,出现充盈缺损呈偏心性,边缘不规则或胆管狭窄范围较长。

(四)其他检查:B型超声、CT、腹腔镜均有较高诊断价值。

鉴别诊断

胆囊癌病人临床上缺乏特异性表现。多数被误诊为胆囊炎胆石症。这类病人在出现右上腹痛、右上腹包块或贫血等症状时病情常常已属晚期。近年来诊断水平提高主要依靠现代影像学的进展和对本病认识的加深。

治疗

首选手术治疗。化疗和放疗的效果不明显。

手术治疗

一、隐匿性胆囊癌的根治性手术原则隐匿性胆囊癌是指术前,术中均未得出诊断,而在因“良性”疾病行胆囊切除术后由病理切片确诊为胆囊癌者由于是在术后确诊,所以面临的问题为是否需要再次行根治手术。若术后病理切片发现癌肿仅侵犯至粘膜层或肌层者单纯行完整胆囊切除术已达根治目的,可不必再行第二次根治性手术。胆囊癌的淋巴转移首先累及胆囊三角及沿胆总管分布之淋巴结而位于胆囊颈,尤其是胆囊管的癌肿,由于位置邻近胆囊三角故较早发生上述淋巴结转移。胆囊颈癌肿术后复发率也显著高于胆囊体底部癌肿组。因此位于胆囊颈、胆囊管的隐匿性胆囊癌,无论其侵犯至胆囊壁的哪一层均应再次行肝十二指肠韧带周围淋巴结清扫术。对于浸润深度超过肌层,切缘阳性及胆囊三角淋巴结活检阳性的隐匿性胆囊癌也均应行第二次根治手术。

二、胆囊癌的根治手术

由于胆囊癌患者就诊时往往已不是早期据大宗病例分析,能获根治性切除的胆囊癌只占23%左右。总体上胆囊癌患者中位生存期为3个月故有些外科医生对胆囊癌的治疗持悲观态度。近年来,由于对胆囊癌根治性手术的开展术后5年生存率已有显著的提高。根治术的范围主要包括胆囊切除、肝部分切除和淋巴结清扫肝脏一般切除胆囊床周围3厘米左右。淋巴结清扫根据其汇流途径和转移情况而定。一般清扫至转移淋巴结的下一站淋巴结早期胆囊癌只要切除胆囊淋巴结,但大多数可切除的胆囊癌应清扫肝十二指肠韧带的淋巴结,必要时还应清扫胰十二指肠上胰头后淋巴结。

三、晚期胆囊癌的姑息性手术

对于无法根治的晚期胆囊癌病例手术原则为减轻痛苦,提高生活质量。晚期胆囊癌较突出的问题是由于癌肿侵犯胆道系统所导致的阻塞性黄胆手术应尽量考虑作内引流。内引流方法有胆管空肠吻合术等,但由于局部癌肿浸润往往较深尤其是伴有肝门部浸润者,胆肠内引流术常不易进行。对此类病人可行架桥内引流术。对于全身情况极差的病例,也可行置管外引流术对于肝门部侵犯严重而无法行上述手术者,可采用刮吸法切开右肝,寻找右肝的扩张肝管以便行置管引流。

化疗

术中经胃网膜有动脉插管至肝动脉留置药物泵导管皮下埋泵术后经药物泵给药常用的化疗药为5-Fu.MMC。

放疗

术中放疗、术后定位放疗及分期内照射等根治性剂量照射放疗对晚期胆管癌有一定的效果,因其可使癌细胞变性坏死与抑制其生长,可延长晚期胆管癌病人的生存期。

预防

胆囊结石引起胆囊癌的发生率虽然较低,但胆囊癌即使手术治疗预后也差,所以预防十分重要。胆囊息肉多为胆固醇息肉、直径<1cm、常多发,对无症状的胆囊结石或小的息肉不需要进行预防性胆囊切除。对有症状的病人,胆囊结石直径>3cm,胆囊息肉单发、直径>1cm或广基息肉,或临床诊断为腺瘤样息肉,或“瓷化”胆囊才应胆囊切除。

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参考资料

胆囊癌,A+医学百科,链接:http://www.a-hospital.com/w/%E8%83%86%E5%9B%8A%E7%99%8C