胃癌

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胃癌是中国常见的恶性肿瘤之一,在中国其发病率居各类癌症的首位。在胃的恶性肿瘤中,腺癌占95%,这也是最常见的消化道恶性肿瘤。早期胃癌多无症状或仅有轻微症状。当临床症状明显时,病变已属晚期。因此,要十分警惕胃癌的早期症状,以免延误诊治。

胃位于人体上腹部,呈“J”字形,是食物重要的消化器官。胃癌可发生于胃的任何部位,但多见于胃窦部,尤其是胃小弯侧。胃癌可发生于任何年龄,但以40~60岁最为多见。发展过程可能经过很多年。

胃癌及癌前病变的症状隐匿且无特异性,因此早期胃癌很难发现。事实上,中国只有5~10%的胃癌能被早期诊断。 根据组织浸润深度分为早期胃癌和进展期胃癌(中、晚期胃癌)。

胃癌的病理类型主要是腺癌,其他类型的胃癌有鳞状细胞癌、腺鳞癌、类癌小细胞癌等,后几种类型较少见,不同类型胃癌的治疗方案存在差别。

胃癌的发病与多种因素,如生活习惯、饮食种类、环境因素、遗传素质、精神因素等有关,也与慢性胃炎胃息肉、胃黏膜异形增生和肠上皮化生、手术后残胃 ,以及长期幽门螺旋杆菌(HP)感染等有一定的关系。

流行病学

中国的胃癌发病率以西北最高,东北及内蒙古次之,华东及沿海又次之,中南及西南最低。中国胃癌发病有明显的地区差异和城乡差别。
在世界上,胃癌是第4位最常见的癌症,在2002年有93万个新病例。男人发病率高于女人。发展中国家的发病率高于发达国家。在2012年,在男性癌症患者中,胃癌占8.5%,是第4位最常见的癌症。在1990年有77.4万人死于胃癌,在2012年有70万人死于胃癌,死亡人数排在肺癌和肝癌之后。
在不同年龄的人群中,5%的胃癌病例发生于小于40岁的群体。其中,81.1%的患者年龄在30-39岁之间,18.9%的患者在20-29岁之间。
美国,2011年,新增13,230个胃癌病例,在所有去世的人中死于胃癌者占0.64%。在中国,新增354,829个胃癌病例,在所有去世的人中死于胃癌者占3.99%。死于胃癌者在马尔代夫具有最高的比率,占所有死者的8.92%。在英国胃癌是第15位最常见的癌症类型,在2011年,有7,100人被诊断有胃癌。在英国胃癌是10位高死亡率癌症,在2012年约有4,800人死于胃癌。
在非洲不同地区,胃癌发病率和死亡率均有很大不同。在目前GLOBOCAN系统被最广泛地用于比较不同国家的发病率,可能由于缺乏广泛的病患登记系统造成数据不完整,不同国家的发病率死亡率差别较大。但总体来看,非洲的胃癌发病率低于中国和日本幽门螺旋杆菌被怀疑导致胃癌。这种细菌具有不同的菌株,具有不同的致病能力,在非洲的菌株不同于其他地区。因而可能是胃癌发病率不同的一个原因。

胃癌的临床表现

胃癌各期症状

1、早期胃癌70%以上无明显症状,随着病情的发展,可逐渐出现非特异性的、类同于胃炎胃溃疡的症状,包括上腹部饱胀不适或隐痛、泛酸、嗳气、恶心,偶有呕吐、食欲减退、消化不良、黑便、轻度贫血等部分类似胃十二指肠溃疡或慢性胃炎症状。有些病人服用止痛药、抗溃疡药或饮食调节后疼痛减轻或缓解,因而往往被忽视而未做进一步检查。
2、随着病情的进展,胃部症状出现上腹部疼痛、食欲不振、消瘦、体重减轻和贫血等。进展期胃癌(即中晚期胃癌)症状见胃区疼痛,常为咬啮性,与进食无明显关系,也有类似消化性溃疡疼痛,进食后可以缓解。还有上腹部饱胀感、沉重感、厌食腹痛、恶心、呕吐、腹泻、消瘦、贫血、水肿发热等症状。贲门癌主要表现为剑突下不适,疼痛或胸骨后疼痛,伴进食梗阻感或吞咽困难胃底贲门下区癌常无明显症状,直至肿瘤巨大而发生坏死溃破引起上消化道出血时才引起注意,或因肿瘤浸润延伸到贲门口引起吞咽困难后始予重视;胃体部癌以膨胀型较多见,疼痛不适出现较晚;胃窦小弯侧以溃疡型癌最多见,故上腹部疼痛的症状出现较早,当肿瘤延及幽门口时,则可引起恶心、呕吐等幽门梗阻症状。癌肿扩散转移可引起腹水、肝大、黄疸及肺、脑、心、前列腺卵巢骨髓等的转移而出现相应症状。后期常有癌肿转移、出现腹部肿块、左锁骨上淋巴结肿大、黑便、腹水及严重营养不良等。
3、胃癌晚期症状
(1)消瘦和贫血:有关专家统计约有九成患者患有消瘦,往往消瘦3公斤以上才引起重视,随即进行性消瘦更加明显,有的可达5公斤以上。专家还发现约有一半的病人伴有贫血,四肢乏力等症状。
(2)晚期胃癌病人多以上腹疼痛明显且持续时间较长,不易缓解为主要症状。也因患者的个体差异疼痛程度也轻重不一,重者可有胀痛、水肿、钝痛锐痛等表现,进食后不能缓解,且症状多有加重。有的患者还伴有食欲不振、恶心呕吐、饱胀、吞咽困难等症状,这些症状并有逐渐加重的趋势。
(3)晚期胃癌的转移几率比较大,一般可直接蔓延至邻近的胰腺、肝脏、横结肠等,也可经淋巴管转移至胃周围淋巴结及远处淋巴结,有的在左锁骨上可触及质硬不活动的淋巴结。还可通过血液循环转移至肝、肺、脑、骨骼、卵巢等处,从而出现腹水、黄疸、肝脏肿大等症状。癌肿本身的增大还可引起胃穿孔、出血、坏死、梗阻等并发症。晚期胃癌的症状还有呕血、黑便或大便隐血阳性。

胃癌病人体征

绝大多数胃癌病人无明显体征,部分病人有上腹部轻度压痛。位于幽门窦或胃体的进展期胃癌有时可扪及肿块,肿块常呈结节状、质硬,当肿瘤向邻近脏器或组织浸润时,肿块常固定而不能推动,女性病员在中下腹扪及肿块,常提示为krukenbe瘤可能。当胃癌发生肝转移时,可在肿大的肝脏触及结节状块物。当腹腔转移肿块压迫胆总管时可发生梗阻性黄疸。有幽门梗阻者上腹部可见扩张之胃型,并可闻及震水声,癌肿通过胸导管转移可出现左锁骨上淋巴结肿大。晚期胃癌有盆腔种植时,直肠指检膀胱(子宫)直肠窝内可扪及结节。有腹膜转移时可出现腹水。小肠或系膜转移使肠腔缩窄可导致部分或完全性肠梗阻。癌肿穿孔导致弥漫性腹膜炎时出现腹肌板样僵硬、腹部压痛等腹膜刺激症状,亦可浸润邻近腔道脏器而形成内瘘。

一位被诊断为胃溃疡的年轻人,因反复发生胃出血被推到了手术台上,医生打开他的腹部一看,溃疡处有癌变,胃癌已经在腹腔广泛转移。虽经医生极力救治,还是于二个月后全身衰竭而死亡。人们传统认为胃癌多见中老年人,青壮年少见。但近年来的临床观察表明,青壮年胃癌并不少见,特别是在19岁至35岁的青年人中胃癌的发病率比70年代增加了一倍。由于青年人患的胃癌恶性程度高,发展迅速,加之容易误诊,使得预后往往不良。

胃癌常见并发症

1、当并发消化道出血时,可出现头晕心悸、柏油样大便、呕吐咖啡色物。
2、胃癌腹腔转移使胆总管受压时,可出现黄疸,大便陶土色。
3、合并幽门梗阻,可出现呕吐,上腹部见扩张之胃型、闻及震水声。
4、癌肿穿孔致弥漫性腹膜炎,可出现腹肌板样僵硬、腹部压痛等腹膜刺激症。
5、形成胃肠瘘管,见排出不消化食物。

胃癌的病理病因

环境因素
不同国家与地区发病率的明显差别说明与环境因素有关,其中最主要的是饮食因素。摄入过多的食盐、高盐的盐渍食品(如酱菜、咸鱼)、熏制鱼类、烧烤的肉类、亚硝胺类化合物的食物是诱发胃癌的相关因素。另外还有发霉的食物含有较多的真菌毒素,也是胃癌的风险因素。此外也有研究表明胃癌与营养素失去平衡有关。抽烟、喝酒也较容易促进胃癌的发生。在另一方面,吃新鲜水果和蔬菜,食用牛奶和维他命C则对胃有保护作用。
硝酸盐和亚硝酸盐
食物的保存及调理方式与胃癌的发生有密切的关系。蔬菜和饮用水中存在天然的硝酸盐,不新鲜的蔬菜含有更多的硝酸盐,某些地区的地下水中硝酸盐浓度更高。肉类中加入硝酸盐起到杀菌作用,便于保存,防止腐烂变质,它也可使盐渍的肉类看起来较鲜红。在过去,罐头食品经常加入硝酸盐,以便长期保存。食物内的硝酸盐,经肠胃内细菌还原成亚硝酸盐,诸如幽门螺旋杆菌(Helicobacter pylori),与其他胺类再形成硝酸胺亚硝酸胺。动物实验已证实亚硝酸胺为颇强的致癌物,可引起胃细胞的癌变。低温会抑制硝酸盐转变成亚硝酸盐,也有学者指出这或许也是在美国胃癌发生率下降的原因之一,因为本世纪中期后冰箱才在北美洲变成必备的家用电器。

遗传因素
胃癌的家庭历史中,如果家族内有人罹患胃癌,则亲人得胃癌的机会比一般人多2-3倍。但仍有疑义,因这些人增加胃癌机会可能是由于有较相似的生活环境与饮食习惯。
癌症家族综合症:遗传性非息肉大肠癌或家族性多发性息肉症,除发生直肠大肠癌的机会较大外,产生胃癌的机率亦较高。
性别
已知男性发生胃癌的机会是女性的两倍。有研究认为雌性激素可能会保护女性免受胃癌侵袭。
老化
胃癌在50岁之后急速增加,年纪的变化扮演相当角色,研究指出或许与萎缩性胃炎在老年人发生率较高有关。
血型
早在1953年就有学者指出血型与胃癌的发生有关,A型的的人较其他它血型的人,得胃癌的机会多1/5。虽然已知血型是红血球细胞上的抗原,与免疫系统有关,但为何A型血型的人有较高胃癌的发生率并不清楚。近年也有一些文献不同意这种说法。
幽门螺旋杆菌
如果胃长期受这种细菌感染可引起慢性萎缩性胃炎,及一些免疫发炎反应。自1990初起就有许多研究报告指出,这种细菌的感染与胃里淋巴癌的产生有相当密切的关系,但对胃里的腺癌则有争议。目前有些证据显示此幽门螺旋杆菌感染与胃体和胃窦部位的腺癌有关。但是胃腺癌也发生在一些未感染幽门杆菌的人身上,譬如在美国,少于1%的感染幽门杆菌病患会产生胃癌,而且目前也无确切的证据显示预防或治疗幽门杆菌感染可以降低胃癌发生的危险性。所以说暴露幽门螺旋杆菌的感染,似乎会增加得到胃癌的机会,但它可能是一个较弱的因子。
慢性萎缩性胃炎与胃黏膜肠上皮化生
萎缩性胃炎导致胃酸分泌较低,胃黏膜也易形成肠上皮化生转分化),指胃粘膜失去其本身特征,而转分化为肠上皮细胞,胃癌的机会增加。年龄愈大,慢性萎缩性胃炎与黏膜上皮细胞化生的比率也愈高。肠上皮化生在病理化验有可分成三种亚型,以分化不完整的第三种亚型产生癌变的机会最高。
先前的胃部外科手术
虽然仍有争议,但一些流行病学研究指出曾经接受胃部切除手术的人,较一般人患胃癌的比率为高,估计约2-5%到5-16%不等。此种残余胃发生癌变的时间,由前次手术算起约在15-30年后。这或许是因为胃切除手术后,胃酸浓度较低,产生亚硝酸盐细菌增多。所以接受过胃部切除手术的人,尤其是采Billrith-II吻合术的,10几年后,若有任何上消化道症状,都应接受内视镜检查。
Menetrier's疾病
这疾病也叫做肥厚性胃病变,胃皱折不正常增厚,胃酸很低,发生胃癌机会较高。但这疾病十分少见。
胃息肉
息肉是小的瘤或黏膜长出香菇状的赘物,绝大多数的胃息肉都不会有恶性病变,但是若胃腺性息肉大于2厘米以上,其中30-40%会有恶性变化。
免疫因素
免疫功能低下的人胃癌发病率较高。
癌前期变化
所谓癌前期变化是指某些具有较强的恶变倾向的病变,这种病变如不予以处理,有可能发展为胃癌。癌前期变化包括癌前期状态(precancerous conditions)与癌前期病变(precancerous lesions)。

1、胃的癌前期状态
(1)慢性萎缩性胃炎:慢性萎缩性胃炎与胃癌的发生率呈显著的正相关。
(2)恶性贫血:恶性贫血患者中10%发生胃癌,胃癌的发生率为正常人群的5~10倍。
(3)胃息肉:腺瘤型或绒毛型息肉虽然占胃息肉中的比例不高,癌变率却为15%~40%。直径大于2cm者癌变率更高。增生性息肉多见,而癌变率仅1%。
(4)残胃:胃良性病变手术后残胃发生的癌瘤称残胃癌。胃手术后尤其在术后10年开始,发生率显著上升。
(5)良性胃溃疡:胃溃疡本身并不是一个癌前期状态。而溃疡边缘的粘膜则容易发生肠上皮化生与恶变。
(6)巨大胃粘膜皱襞症(Menetrier病):血清蛋白经巨大胃粘膜皱襞漏失,临床上有低蛋白血症与浮肿,约10%可癌变。

2、胃的癌前期病变
(1)异形增生与间变:前者亦称不典型增生,是由慢性炎症引起的可逆的病理细胞增生,少数情况不可发生癌变。胃间变(anaplasia)则癌变机会多。
(2)胃粘膜化生为肠粘膜:有小肠型与大肠型两种,小肠型(完全型)具有小肠粘膜的特征,分化较好。大肠型(不完全型)与大肠粘膜相似,又可分为2个亚型:Ⅱa型,能分泌非硫酸化粘蛋白;Ⅱb型能分泌硫酸化粘蛋白,此型与胃癌发生关系密切。
其他因素
其他可能的因素包括艾滋病糖尿病恶性贫血
中医理论
胃癌的常见症状为上腹部不适或上腹部疼痛,进食后症状往往加剧,随着病情进展疼痛加剧,发作频繁,并向腰背部放射,同时常伴有食欲不振,疲倦乏力,恶心呕吐,胃部灼热,面色萎黄,形体消瘦等症状。中医认为该病多属于"反胃","胃脘痛"的范畴。病机是由于饮食不节,忧思过度,脾胃损伤,运化失司,痰湿内生,气结痰凝,久则成积。

胃癌分型

按胃癌的发生部位

可发生于胃的任何部位,半数以上发生于胃窦部、胃小弯及前后壁,其次在贲门部,胃体区相对较少。

按具体形态分型

1、早期胃癌
不论范围大小,早期病变仅限于粘膜及粘膜下层。可分隆起型(息肉型)、浅表型(胃炎型)和凹陷型(溃疡型)三型。隆起型中又分隆起表浅型,平坦表浅型及凹陷表浅型三个亚型。以上各型可有不同的组合。早期胃癌中直径在5~10mm者称小胃癌,直径<5mm称微小胃癌。 早期胃癌和进展期胃癌均可出现上消化道出血 ,常为黑便。少部分早期胃癌可表现为轻微的上消化道出血症状 ,即黑便或持续大便隐血阳性。

2、中晚期胃癌也称进展型胃癌,癌性病变侵及肌层或全层,常有转移。
(1)蕈伞型(或息肉样型):约占晚期胃癌的1/4,癌肿局限,主要向腔内生长,呈结节状、息肉状,表面粗糙如菜花,中央有糜烂、溃疡,亦称结节蕈伞型。癌肿呈盘状,边缘高起,中央有溃疡者称盘状蕈伞型。
胃窦小弯后壁有一肿物突出胃腔,略呈分叶状,表面不平呈颗粒状,并见有糜烂。肿物基部稍狭小,呈亚蒂型,周围粘膜未见明显浸润。
(2)溃疡型:约占晚期胃癌的1/4。又分为局限溃疡型和浸润溃疡型,前者的特征为癌肿局限,呈盘状,中央坏死。常有较大而深的溃疡;溃疡底一般不平,边缘隆起呈堤状或火山口状,癌肿向深层浸润,常伴出血、穿孔。浸润溃疡型的特征为癌肿呈浸润性生长,常形成明显向周围及深部浸润的肿块,中央坏死形成溃疡,常较早侵及浆膜或发生淋巴结转移。
(3)浸润型:此型也分为两种,一种为局限浸润型,癌组织浸润胃壁各层,多限于胃窦部,浸润的胃壁增厚变硬,皱壁消失,多无明显溃疡和结节。浸润局限于胃的一部分者,称“局限浸润型”。另一种是弥漫浸润型,又称皮革胃,癌组织在粘膜下扩展,侵及各层,范围广,使胃腔变小,胃壁厚而僵硬,粘膜仍可存在,可有充血水肿而无溃疡。
(4)混合型:同时并存上述类型的两种或两种以上病变者。
(5)多发癌:癌组织呈多灶性,互不相连。如在萎缩性胃炎基础上发生的胃癌即可能属于此型,且多在胃体上部。

组织分型

根据细胞来源可分为4型:
①腺癌:包括乳头状腺癌管状腺癌粘液腺癌,根据其分化程度分为高分化、中分化与低分化3种;
未分化癌
粘液癌 (mucoid carcinoma):(即印戒细胞癌);
④特殊类型癌:包括腺鳞癌、鳞状细胞癌、类癌等。

根据组织发生方面可分为两型:
①肠型:癌起源于胃粘膜肠腺化生的上皮,癌组织分化较好,具体形态多为蕈伞型;肠型胃癌病程较长,发病率较高,多见于老年、男性,预后较好,常被认为继发于慢性萎缩性胃炎。
②胃型:癌起源于胃固有粘膜,包括未分化癌粘液癌,癌组织分化较差,具体形态多为溃疡型和弥漫浸润型。弥漫型胃癌癌细胞呈弥漫性生长,缺乏细胞连接,一般不形成腺管,分化较差。与肠型胃癌比较,弥漫型胃癌受环境影响较小,多见于年轻女性,易出现淋巴结转移和远处转移,预后较差。近来研究表明,部分弥漫型胃癌有家族聚集和遗传性。

胃癌的转移途径

1、直接播散:浸润型胃癌可沿粘膜或浆膜直接向胃壁内、食管十二指肠发展。癌肿一旦侵及浆膜,即容易向周围邻近器官或组织如肝、胰、脾、横结肠、空肠、膈肌、大网膜及腹壁等浸润。癌细胞脱落时也可种植于腹腔、盆腔、卵巢与直肠膀胱陷窝等处。
2、淋巴结转移: 占胃癌转移的70%,胃下部癌肿常转移至幽门下、胃下及腹腔动脉旁等淋巴结,而上部癌肿常转移至胰旁、贲门旁、胃上等淋巴结。晚期癌可能转移至主动脉周围及膈上淋巴结。由于腹腔淋巴结与胸导管直接交通,故可转移至左锁骨上淋巴结。
3、血行转移: 部分患者外周血中可发现癌细胞,可通过门静脉转移至肝脏,并可达肺、骨、肾、脑、脑膜、脾、皮肤等处。

胃癌的分期方法

本栏内容转引自《胃癌临床分期、预后及其与临床分期相对应的治疗方案》:http://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/bdhtyy721_55406949.htm

习惯上,胃癌可分Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期。Ⅰ期为最早,Ⅳ期最晚。我们常听说的早期胃癌仅指第Ⅰ期,其余均称之为中晚期胃癌(又称为进展期胃癌)。
中国胃癌确诊时的分期情况:Ⅰ期占4.1%、Ⅱ期占21.8%、Ⅲ期占31.7%、Ⅳ期占42.4%。
中国胃癌患者平均五年生存率约30-50%。胃癌各临床分期的五年生存率:Ⅰ期83.3%、Ⅱ期59.3%、Ⅲ期22.1%、Ⅳ期1.8%。从这组数据来看,早期胃癌(即第Ⅰ期)的治疗效果明显要好于其它分期,但是,胃癌在确诊时Ⅰ期只占4.1%。

胃癌的临床分期:
0期:肿瘤浸润粘膜层但未累及粘膜固有膜,无淋巴结转移者,即TisN0M0。
Ⅰ:又分为Ia及Ib期。
Ⅰa:凡肿瘤浸润至粘膜或粘膜下层者,无局部淋巴结转移,即T1N0M0。
Ⅰb:肿瘤浸润至粘膜或粘膜下层伴有距原发灶3cm以内淋巴结转移者,或肿瘤已浸润至肌层或浆膜下但尚无局部淋巴结转移者,即T.N.Mo(凡TNM的资料不明或记录不详时以T.N.M.表示之)及T2N0M0。
Ⅱ期:肿瘤浸润至粘膜或粘膜下层但已有距原发灶icm以外淋巴结转移者,或肿瘤已浸润至肌层、浆膜下层,但仅有距原发灶3cm以内淋巴结转移者,甚或肿瘤已穿透浆膜层但尚无淋巴结转移者,即T1N1M0. T2N1M0及T3N0M0。
Ⅲ期:又分为Ⅲa及Ⅲb。
Ⅲa期:肿瘤浸润至肌层或浆膜下并已有距原发灶3cm以外淋巴结转移,肿瘤已穿透浆膜外但仅有3cm以内淋巴结转移,甚或肿瘤已侵及邻近组织器官,但尚无淋巴结转移者,即T2N2M0、T3N1M0及T4N0M0。
Ⅲb期:肿瘤已穿透浆膜层并有3cm以外淋巴结转移;或肿瘤已累及邻近组织、器官但仅有3cm以内淋巴结转移,即T3N2M0或T4N1M0。

胃癌各临床分期的治疗方案:
  I期胃癌属于早期胃癌,主要以手术切除为主。对个别Ia十Ib型侵及粘膜下层,淋巴结出现转移者,应配合一定化疗
  Ⅱ期胃癌属于中期胃癌,主要以手术切除为主。有的辅助化疗或免疫疗法。
  Ⅲ期胃癌多侵及周围组织并出现较广泛淋巴结转移,虽以手术切除为主,但应配合化疗、放疗、免疫治疗和中医中药治疗。
  Ⅳ期胃癌已属晚期,多采用非手术疗法,有适于手术者尽量切除原发与转移病灶,配合化疗、放疗、免疫、中医中药综合疗法。

胃癌的自我诊断

1、胃癌的高危险因素
a.长期进食高盐、熏制品、盐腌食品者,对胃癌的发生和发展有促进作用。有不良的饮食习惯,如进食快、爱吃热烫食物以及一日三餐不按时进食等。
b.患有萎缩性胃炎胃溃疡、胃息肉、肠化生、恶性贫血及做过胃大部分切除术后的残胃等,都有癌变的危险。
c.有胃癌家族史者。
d.年龄在40岁以上,胃病久治不愈者。A型血型同时又合并有以上因素者,更易患胃癌。

2、胃癌的早期警告信号
a.上腹部饱胀不适、隐痛或疼痛规律发生改变。
b.泛酸、嗳气、食欲减退、恶心、胃脘部灼热和腹泻、黑便。
c.不明原因的体重减轻、出现明显消瘦。
d.50岁以上,过去无胃痛、胃病史,短期出现胃部症状者。多年前因胃患良性疾病,做过胃大部分切除术后恢复良好,近期又发生消化不良、 上腹疼痛、恶心、呕吐、黑便、健康状况明显减退者。这些症状虽然并不意味着就患有胃癌,但当上述症状持续不缓解时,就应该前往医院请医师作详细的检查。

3、胃癌的自我发现
早期胃癌多数无明显症状,仅有上腹不适及食后腹胀、食欲减退。这些症状常与普通的消化不良胃炎胃溃疡相似,但有一些早期隐痛者亦可出现出血与黑便。若反复出现上腹部隐痛不适、食后饱胀、食欲减退,按普通胃病治疗无效并且有进行性加重、消瘦、贫血等症状。
另外,原有溃疡病及胃炎病史,但症状反复发作,治疗无效,并且日益加重,有时呕吐宿食或有呕血及黑便倾向(包括大便隐血试验阳性),均应想到胃癌的可能。一般来说,若肿瘤长在胃的入口处(贲门部)时,有下咽困难,吞咽食物时胸骨后有疼痛、食物摩擦感、停滞感;若肿瘤长在胃的出口处(幽门部)时,可引起饭后上腹胀满不适,朝食暮吐、暮食朝吐,出现梗阻症状。
4、定期检查
对患有胃炎、胃溃疡、胃息肉、恶性贫血者应给予积极治疗,并定期复查,对完全不愈合的胃溃疡应该做活检进行病理诊断,以便早期发现癌前病变。

胃癌的临床诊断

诊断方法

胃癌须与胃溃疡、胃内单纯性息肉、良性肿瘤肉瘤、胃内慢性炎症相鉴别。有时尚需与胃皱襞肥厚、巨大皱襞症、胃粘膜脱垂症、幽门肌肥厚和严重胃底静脉曲张等相鉴别。鉴别诊断主要依靠X线钡餐造影胃镜和活组织病理检查。
(一)实验室检查,早期可疑胃癌,游离胃酸低度或缺,如红血球压积、血红蛋白、红细胞下降、大便潜血(+)、血红蛋白总数低等。水电解质紊乱,酸碱平衡失调等化验异常。
(二)X线表现气钡双重造影,可清楚显示胃轮廓、蠕动情况、粘膜形态、排空时间,有无充盈缺损、龛影等。检查准确率近80%。
(三)纤维内窥镜检查,是诊断胃癌最直接准确有效的诊断方法。
(四)脱落细胞学检查,有的学者主张临床和x线检查可疑胃癌时行此检查。
(五)B超, 可了解周围实质性脏器有无转移。
(六)CT检查, 了解胃肿瘤侵犯情况,与周围脏器关系,有无切除可能。

胃癌与其他恶性肿瘤相鉴别:
(1)胃原发性恶性淋巴瘤:胃原发性恶性淋巴瘤占胃恶性肿瘤0.5%~8%,多见于青壮年,好发胃窦部,临床表现与胃癌相似。约30%~50%的Hodgkin 病患者呈持续性或间歇性发热,X 线钡餐检查病灶的发现率可达93%~100%,但能诊断为胃恶性淋巴瘤仅占10%。X 线征为弥漫胃黏膜皱襞不规则增厚,有不规则地图形多发性溃疡,溃疡边缘黏膜形成大皱襞,单个或多发的圆形充盈缺损,呈“鹅蛋石样”改变。胃镜见到巨大的胃黏膜皱襞,单个或多发息肉样结节,表面溃疡或糜烂时应首先考虑为胃淋巴瘤。
(2)胃平滑肌肉瘤:胃平滑肌肉瘤占胃恶性肿瘤0.25%~3%,占胃肉瘤20%,多见于老年人,好发胃底胃体部,肿瘤常>10cm,呈球形或半球形,可因缺血出现大溃疡。按部位可分为:①胃内型(黏膜下型),肿瘤突入胃腔内;②胃外型(浆膜下型),肿瘤向胃外生长;③胃壁型(哑铃型),肿瘤同时向胃内外生长。

辅助检查

(一)胃肠X线检查
为胃癌的主要检查方法,包括不同充盈度的投照以显示粘膜纹,如加压投照力双重对比等方法,尤其是钡剂、空气双重对比方法,对于检出胃壁微小病变很有价值。
1、早期胃癌的X线表现 在适当加压或双重对比下,隆起型常显示小的充盈缺损,表面多不光整,基部稍宽,附近粘膜增粗、紊乱,可与良性息肉鉴别。
浅表型:粘膜平坦,表面可见颗粒状增生或轻微盘状隆起。部分患者可见小片钡剂积聚,或于充盈相对呈微小的突出。病变部位一般蠕动仍存在,但胃壁较正常略僵。
凹陷型:可见浅龛影,底部大多毛糙不齐,胃壁可较正常略僵,但蠕动及收缩仍存在。加压或双重对比时,可见凹陷区有钡剂积聚,影较淡,形态不规则,邻近的粘膜纹常呈杵状中断。
2、中晚期胃癌的X线表现
蕈伞型:为突出于胃腔内的充盈缺损,一般较大,轮廓不规则或呈分叶状,基底广阔,表面常因溃疡而在充盈缺损中有不规则龛影。充盈缺损周围的胃粘膜纹中断或消失。胃壁稍僵硬。
溃疡型:主要表现为龛影,溃疡口不规则,有指压迹征与环堤征,周围皱襞呈结节状增生,有时至环堤处突然中断。混合型者常见以溃疡为主,伴有增生、浸润性改变。
浸润型:局限性者表现为粘膜纹异常增粗或消失,局限性胃壁僵硬,胃腔固定狭窄,在同一位置不同时期摄片,胃壁可出现双重阴影,说明正常蠕动的胃壁和僵硬胃壁轮廓相重。广泛浸润型的粘膜皱襞平坦或消失,胃腔明显缩小,整个胃壁僵硬,无蠕动波可见。

(二)内镜检查
可直接观察胃内各部位,对胃癌,尤其对早期胃癌的诊断价值很大。
1、早期胃癌 隆起型主要表现为局部粘膜隆起,突向胃腔,有蒂或广基,表面粗糙,有的呈乳头状或结节状,表面可有糜烂。表浅型表现为边界不整齐,界限不明显的局部粘膜粗糙,略为隆起或凹陷,表面颜色变淡或发红,可有糜烂,此类病变最易遗漏。凹陷型有较为明显的溃疡,凹陷多超过粘膜层。上述各型可合并存在而形成混合型早期胃癌。
2、中晚期胃癌 常具有胃癌典型表现,内镜诊断不难。隆起型的病变直径较大,形态不规则,呈菜花或菊花状。

(三)胃液检查
约半数胃癌患者胃酸缺乏。基础胃酸中乳酸含量可超过正常(100μg/ml)。但胃液分析对胃癌的诊断意义不大。

(四)生物学与生物化学检查
包括癌的免疫学反应、本内特殊化学成分的测定及酶反应等。血清胃蛋白酶原Ⅰ及胃蛋白酶原Ⅱ之比;CEA,CA19-9,CA125等癌胚抗原单克隆抗体的检测等,但这些检查假阳性与假阴性均较高,特异性不强。

(五)大便隐血试验
持续性大便隐血阳性,对胃癌的诊断有参考价值,可以为发现胃癌提供线索,大便隐血试验在早期表浅型胃癌的阳性率可达20%,随着病程的进展,其阳性率可达80%以上,其中以胃体癌的阳性率最高,贲门癌次之。

胃癌的治疗

胃癌的治疗原则是:早期发现、早期诊断、早期治疗。
胃癌治疗方案的选择:
①I期胃癌可视为早期癌,以根治性手术切除为主。一般不主张辅助化疗。
②Ⅱ期胃癌可视为中期,根治性手术切除为主,术后常规辅以化疗、生物治疗。
③Ⅲ期胃癌已是进展期,手术以扩大根治性切除为主,术后更应强调化疗、放疗、中西医结合疗法等综合性疗法。
④Ⅳ期胃癌属晚期,多数病例已不能切除原发或转移灶,以非手术治疗为主。

手术治疗

由于胃癌诊断和治疗水平的提高,手术适应证较前相应扩大。目前除了原发灶巨大,固定,腹内脏器广泛转移,伴血性腹水呈恶液质者外,只要患者全身情况许可,即使锁骨上淋巴结转移,肝脏有转移结节等,均应争取剖腹探查,切除原发病灶,减轻症状。根据国内11734例胃癌手术的统计,手术率为81.8%,总切除率为49.7%。近年来癌瘤切除率已提高至75%左右,主要是Ⅱ、Ⅲ期胃癌切除率的提高。

胃癌手术种类有:
1、根治性切除术:根治性切除手术有根治性切除和扩大根治性切除两种术式。
(1)根治性切除范围应包括原发病灶,连同胃远端的2/3或4/5,全部大、小网膜,十二指肠第一部分和区域淋巴结以及局部受浸润的脏器整块切除,胃或十二指肠断端无癌细胞残癌。
(2)扩大根治性切除范围除了上述内容外,还要切除全胃或邻近受侵犯的横结肠、肝左叶脾脏胰体尾和贲门左、脾脉管旁的淋巴结等。以上两种手术方式的选择直至目前尚无统一意见,主要分歧点是胃切除范围和淋巴结清除的范围。
为了提高胃癌治愈率,应根据具体病情来选择手术式,不能硬性规定。如癌瘤位于胃窦部及远端小弯侧,行根治性胃切除为宜;当病期晚伴有深部淋巴结转移或胃体部癌,弥漫浸润性癌时应考虑行扩大根治术。扩大根治性手术虽然能提高一定的疗效,但手术死亡率,术后并发症仍较根治术为高。此术式不能取代根治术。
2、姑息性切除术:凡胃癌已有腹膜或淋巴结广泛转移时,而原发肿瘤可以切除,病人一般情况能耐受手术者,可以行姑息性胃切除术。这种手术可以减轻病人中毒症状,消除因癌瘤引起的梗阻、出血或穿孔等并发症。术后再辅以化疗治疗,可以延长病人的生存期。
3、短路手术:适用于晚期胃癌不能手术切除,同时伴有梗阻的病人。
如幽门窦部癌合并幽门梗阻者可作结肠前或结肠后胃空肠吻合术。胃贲门癌伴有梗阻时可作空肠食管侧侧吻合术,后者常需开胸才能完成手术,手术适应证应严于前者。一般捷径手术不能提高疗效,但能减轻病人痛苦,提高其生存质量。 手术固然能切除癌肿,但还有残癌、或区域淋巴结转移、或血管中癌栓存在等,复发转移几率非常高。

放射治疗

放射并发症较多,甚至引起部分功能丧失;对于晚期肿瘤患者,放射治疗效果并不完好。同时体质较差,年龄偏大的患者,继续放疗只能导致虚弱的生命更加垂危,加速了患者死亡。胃腺癌放射敏感性低,单独放疗或与化疗综合治疗后肿瘤缩小50%以上的只占60%,肿瘤完全消失者仅10%,因此,胃癌不能单独用放疗来根治,放疗在胃癌治疗中的作用主要是辅助性的或姑息性的。多用于综合治疗,放疗的主要形式有术前放疗、术中放疗、术后放疗和姑息性放疗等四种。据文献报道术前放疗可使根治手术切除率提高2%左右,使中晚期胃癌5年生存率提高1%~2.5%。

化学治疗

胃癌切除术后除少数病人外,大多需行术后化疗。其原因系术后可能残存有癌细胞,或者有的胃癌手术难以完全清除,或者通过淋巴或血液系统存在转移病灶。实践证明胃癌术后配合化疗与单纯性手术比较,前者生存期要长,术后复发较少。这就是医生为什么常常在术前给病人安排化疗的道理。
常用的胃癌化疗给药途径有口服给药、静脉、腹膜腔给药、动脉插管区域灌注给药等。常用的口服化疗药有替加氟优福定氟铁龙等。常用的静脉化疗药有氟尿嘧啶(5-FU)、丝裂霉素顺铂阿霉素依托泊苷甲酰四氢叶酸钙等。近年来紫杉醇草酸铂拓扑异构酶抑制剂、希罗达等新的化疗药物用于胃癌。

免疫治疗

免疫治疗是指利用患者自身的免疫细胞,杀死胃癌细胞的一种新型治疗方法,目前仍处于实验阶段。其适应证包括:
①早期胃癌根治术后适合全身应用免疫刺激剂
②不能切除的或姑息切除的病例可在残留癌内直接注射免疫刺激剂;
③晚期病人伴有腹水者适于腹腔内注射免疫增强药物。

术后饮食护理

1、术后禁食,待肠蠕动恢复肛门排气,拔除胃管后在术后五天少量饮水,每次~5汤匙,2小时一次。
2、若术后恢复正常,术后两周后可进食低脂半流质饮食,其蛋白质含量达到正常需要量,纤维含量极少。
3、患者饮食以自我感觉无不适,饮食内容以低渣、温和、易消化为原则,少食多餐,并避免过甜、过咸、过浓饮食,如进食后出现恶心,腹胀等症状,应暂停进食。
4、术后2~3周时,有部分病人可能进甜食(如牛奶加糖等)后出现心慌、出汗、头昏、恶心、上腹部不舒服等症状,一般持续15~30分钟可自行缓解,被称之为“倾倒综合征”。为防止出现这种情况,若想要进甜食,应当同时适量进食易消化的咸食,并要控制进食速度。
5、患者出院后可进食软饭,主食与配菜宜选营养丰富,易消化食物,忌食生冷、油煎,酸辣等刺激易胀气食物,患者应细嚼慢咽,多食新鲜蔬菜水果,不吃高脂食物、腌制品,适量补充矿物质铁和维生素,禁忌烟酒,饮食有规律,术后3~6个月后可逐渐根据身体情况恢复到普通饮食。
6、胃癌手术后要按医嘱用药,防止发生贫血。

胃癌预后

胃癌的预后取决于癌肿的部位与范围、组织类型、浸润胃壁的深度、转移情况、宿主反应、手术方式等。 胃癌发生发展是一个漫长而复杂的生物学过程,影响胃癌患者手术后预后的因素除治疗因素外,还有许多与治疗无关的因素。

1、与胃壁的浸润程度相关:
早期胃癌预后佳,若只侵及粘膜层,术后5年生存率可达95%以上。
侵及浅肌层者,术后5年生存率为50%,深肌层者为25%。
侵犯浆膜者,术后5年生存率仅为10%。
2、与胃癌的淋巴结转移相关:
淋巴结转移为胃癌转移的主要途径,它是影响胃癌患者预后的一个重要因素。胃周淋巴结癌转移与生存率有显著相关,5年生存率为:
无淋巴结转移41.1%。
第一站转移13.3%。
第二站转移10.1%,有的资料报导,第二站以远淋巴结有转移者其5年生存率为0%。
3、与肿瘤的生长方式相关:
胃癌的生长方式为胃癌生物学行为的一种主要表现,近年来受到病理学界的高度重视,根据癌组织的浸润生长方式分为三型,国内张荫昌(1964)将胃癌的生长方式分为:
团块生长:预后最好
巢状生长:介于二者之间
弥漫性生长:预后最差

胃癌的预防措施

胃癌的发生与生活习惯及环境因素密切有关。因此,从日常生活中防癌,具有十分重要意义。预防措施主要有以下几点:

  • 作息时间有规律,吃饭时间较固定。忌长时间空腹,或暴饮暴食。
  • 饮食多样化,不偏食,注意营养成分的合理搭配。
  • 多吃维生素C含量丰富的食物,如新鲜蔬菜和水果。
  • 多吃维生素A丰富的食物,如动物肝脏、胡萝卜、蛋黄等。
  • 不吃霉变食物。
  • 忌暴饮暴食,少食盐腌、熏炸食物。
  • 不吸烟、不酗酒。
  • 加强体育锻炼,生活有规律,避免过度疲劳。
  • 培养乐观的情绪,正确对待生活中的不良刺激,保持良好的心境

胃癌的预防重点在饮食方面,避免高盐、腌制食品、粗糙食物和食品添加剂的摄入,戒烟酒,多吃新鲜蔬菜和水果,多饮牛奶,改进饮食习惯和方式,要按时进食,进食定量,避免暴饮暴食,食物不宜过烫,进食不宜过快。

死于胃癌的名人

  • 拿破仑,法国皇帝,终年52岁。长期行军作战一般都是吃腌制食品,很少接触到水果和蔬菜,这种饮食习惯也就增加了拿破仑罹患胃癌的可能性。据历史记载,拿破仑的父亲同样死于胃癌。参考文献:http://m.quwenjiemi.com/20150106/8807_5.html?f=touch_pic
  • 戚健(1958-2011),中国著名导演,享年53岁。曾指导《天狗》、《寡妇出来混》等多部电影,2007年第二十六届金鸡奖最佳导演得主。
  • 丛飞(1969.10.29~2006.04.20),著名公益歌手,2005年被评为"感动中国人物",2006年死于胃癌,终年37岁;
  • 藤泽秀行(1925-2009),日本名誉棋圣,先患胃癌,后患淋巴癌,最后在80岁前患前列腺癌;
  • 陈祖德(1944.02.19~2012.11.01),中国围棋高手、曾任中国棋院院长。
  • 侯宝林(1917年11月29日-1993年2月4日),满族,中国相声大师。

参考文献

A+医学百科,胃癌,资源链接:http://www.a-hospital.com/w/%E8%83%83%E7%99%8C
https://en.wikipedia.org/wiki/Stomach_cancer
https://zh.wikipedia.org/wiki/%E8%83%83%E7%99%8C

推荐阅读

胃癌诊疗规范(2011年版),资源链接:

标题:切了胃如何吃。介绍了全胃被切除后如何吃饭的问题,资源链接:http://www.popumed.com/module/emag/emag_content.php?articleid=5338

延伸阅读

  • 美国的癌症治疗中心列表:列举了美国著名的癌症治疗机构、医院、研究所等。由于美国在肿瘤治疗方面在世界上居于领先地位,这些机构也是世界上著名的癌症治疗机构。