肿瘤的诊断

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肿瘤的诊断(diagnosis of tumor),是对患者是否患肿瘤,肿瘤的性质(良性或恶性),恶性肿瘤的分期及有无转移作出的判断。肿瘤的早期诊断具有重要的意义,因为只有早期诊断才能获得期治疗,才能获得较好的治疗效果。但由于种种主客观原因,多数病人在就诊或确诊时肿瘤已属中晚期,治疗效果不够满意。虽然肿瘤的诊断方法正在迅速发展,但许多方法肿瘤普查中还不够实用,因此提高群众和医务人员对肿瘤的警惕性、普及对特定人群的定期防癌检查、对及时发现肿瘤具有重要价值。

在诊断恶性肿瘤时,国际统一的恶性肿瘤临床病期分类── TNM分期法可用以记录恶性肿瘤病变范围及对照治疗效果。

肿瘤的诊断方法与其他疾病的诊断方法相似。

病史

症状是不可忽视的诊断线索,有些症状或综合征具有诊断某种肿瘤的特异性。病期的长期也常有助于鉴别恶性肿瘤或良性疾病。性别和年龄、职业、居留地等也是诊断肿瘤必需考虑的问题。恶性肿瘤多见于45岁以上的人,年龄越高其可能性越大。从事某些职业的人与某些致癌物质有特殊接触,因而可能好发某种肿瘤。有些肿瘤,如食管癌肝癌鼻咽癌等有一定高发地区,长期居留该地区的居民该肿瘤的发病率明显增高。病人的某些生活习惯,如吸烟、饮酒和嗜食特殊食物或药物等,也必须了解。已知长期吸烟与肺癌有密切关系。女性病人的婚姻生育情况也与乳腺癌子宫颈癌有一定关系。肿瘤的遗传性虽不明显,但家族的肿瘤史可能反映某些肿瘤的个体或环境因素。

体格检查

体格检查不但对肿瘤的诊断和鉴别诊断至为重要,而且对确定肿瘤有无临床转移,估计病人的周身和局部情况,从而为治疗方案作出决策,也具有重要作用。

特殊诊断方法

有些器官、部位的肿瘤常需采用一些特殊的诊断方法。这些方法的精确度正在不断提高,但肿瘤的最后诊断,则取决于细胞病理学的检查结果。

临床影像诊断

即应用某种能源穿透人体,直接使胶片感光成像或经检测器间接进行图像处理,获得人体某层面局部的解剖图像,以进行疾病诊断。包括X射线检查、超声检查、放射性核素检查、磁共振成像等。

①X射线检查。1895年伦琴发现X射线获得手的骨骼像以后,X射线即应用于临床,诊断那些X射线不能完全穿透的病变组织,例如骨肿瘤。有些病变吸收X射线的量与周围正常组织相差悬殊,可形成良好的影像对比,如肺癌肿块居于吸收X射线很少的含气肺组织中,形成良好的天然对比,容易早期发现和诊断。若病变吸收X射线量与周围正常组织差异小,则不易分辨,需要注入高原子序数化合物(称对比剂或造影剂)以增加病变与正常组织间的对比(称人工对比),这种检查方法称造影检查,如食管癌病人需口服硫酸钡做食管钡剂造影检查。

胃肠道双对比造影是口服或灌入硫酸钡帛剂和产气剂,观察充气扩张的胃肠道壁上涂布的薄层钡剂的变化,借此作出诊断,是早期发现食管、胃、结肠、小肠肿瘤重要的检查方法。

内窥镜逆行胰胆管造影(ERCP)是经纤维十二指肠内窥镜于十二指肠壶腹部开口插入导管,注入对比剂以显示胰管、总胆管、肝管、胆囊管、壶腹区。经皮肝穿刺胆管造影 (PTC)是用肝穿刺法将对比剂注入肝内胆管树。这两检查是诊断胆管癌的最主要检验方法。内窥镜逆行胰胆管造影对鉴别胰腺癌慢性胰腺炎很有价值。

血管造影是将造影剂快速注入血管以显示血管影像,目前最常用的是经皮穿刺股动脉插管作选择性血管造影,这对腹腔实质脏器肿瘤(如肝、胆、胰肿瘤)的诊断很有价值,并可判断肿瘤的侵犯范围。对肝肿瘤可作定性诊断,鉴别肝癌与血管瘤。对胰岛细胞瘤配合脾、门静脉分段取血、血样分析可行定位诊断。1970年代末开展新的血管造影技术──数字减影血管造影(DSA),是将血管造影时经影像增强器在监视器上显示的信号进行减影和计算机处理,最后只见清晰的充有对比剂的血管影像。

介入放射学亦称手术放射学,是在X射线检查的基础上进行治疗,例如若肝原发或转移性恶性肿瘤不适合手术切徐,可在动脉造影明确肿瘤部位、范围后,通过导管注入抗癌药物或进行肝动脉栓塞治疗。

计算机 X射线断层成像(简称CT)

于1970年代发明,是X射线诊断革命性的发展。基本原理是用高灵敏性检测器接受人体组织对X射线扫描吸收后的衰减信号,通过电子计算机处理,最后重建成人体剖面像,可以分辨较小的组织密度差异。优点是无创伤性,没有影像重叠,分辨率高。CT发现颅内占位性肿瘤病变的准确率达98%。眼眶内肿瘤用普通X射线检查方法难发现,CT可显示肿瘤的全貌。CT可以发现早期的腹部实质器官肿瘤,同时可以发现几个脏器的多发病变。胰腺肿瘤是临床和普通 X射线检查最难发现的,虽然选择性动脉造影和内社会地位镜逆行胰胆管造影对发现胰腺肿瘤有价值,但这些检查只能间接地显示胰腺血管、胰管而不能直接显示胰腺的全貌,CT能显示全部胰腺,能发现较小的肿瘤以及鉴别实性肿瘤的囊肿。CT对诊断腹膜后肿瘤和复发很有价值,特别是能显示腹主动脉旁淋巴结肿大,对诊断恶性淋巴瘤和分期都有重要意义。CT是诊断泌尿系统肿瘤非常重要的检查方法。CT扫描能够发现位于普通 X射线不易显示的部位,如肺尖部、心后区脊柱旁或奇静脉食管窝内,中间支气管周围以及后肋膈角区的肺内较小肿瘤,而且还能发现纵隔内淋巴结转移以及肺癌侵犯胸膜和大血管。纵隔肿瘤CT扫描的优越性是没有影像重叠,能够显示肿瘤的全貌,通过测量组织衰减密度能够鉴别肿瘤是实性或囊性,肿瘤是否含脂肪或钙化。CT对诊断盆腔肿瘤如卵巢癌、囊肿以及膀胱癌都很有价值。干板摄影又称静电摄影。半导体元素硒在黑暗条件下是绝缘体,充电后带电荷,受到光线或X射线照射就变为导体,所带电荷很快漏失,漏失电荷的多少与照射强度成正比,由于人体组织疏密不等,因此X射线照射后在硒板表面留有多层次静电潜影,再经炭粉喷雾便显示出图像,这对诊断早期乳腺癌有价值。

②超声检查。临床广泛应用的 B型超声扫描,能形成二维切面像,具有灰度分级,可显示脏器和周围器官的形态。对诊断腹部肿瘤价值较大,是胆囊疾病首选的检查方法,能发现胆囊内较小的肿瘤。对其他腹部肿瘤如肝、胰、肾、腹膜后、盆腔肿瘤,超声检查与CT检查对照是最重要的方法。超声与内窥镜结合为内窥镜超声检查,能分辨食管、胃、直肠、膀胱等部位肿瘤的侵犯范围,能分辨到肿瘤侵犯哪一层组织,例如能判断胃癌侵犯到粘膜下层、肌层或穿透胃壁侵入邻近组织,而且也能发现邻近的淋巴结肿大受侵。

③放射性核素成相。核素指原子核内质子数相同,而中子数不等,位于无素周期表同一位置上的元素,分为稳定和放射性两种。后者在衰变过程中发射 α、β、γ三种射线。自然界目前发现的元素有107种,同位素约有1500种,其中稳定的约270种,临床医学常用的有131I、32P、67Ga、169Yb、23Na、14C、198Au、99mTc等。用放射性核素进行肿瘤定位的方法分两种:一种是肿瘤阴性显影定位,将能显示不同脏器的各种标记化合物注入体内,脏器的形态得到显示,而肿瘤部位因受侵犯和破坏形成稀疏缺损区;另一类是肿瘤呈阳性图像,放射性亲癌化合物在肿瘤处吸多,临床实践证明有吸133I能力的甲状腺癌肺转移直径在1~1.5cm大小时,扫描图上可清楚显示。目前临床检查效果最好的除甲状腺肿瘤外尚有骨肿瘤。用99mTc磷酸盐为骨扫描剂,用γ照像机进行全身骨显像,已成为检查骨转移瘤较敏感和有效的方法。使用113mInCl做肝血池扫描对鉴别肝癌和肝血管瘤有帮助。随着 X射线CT技术和成像技术的发展,单光子发射计算机断层(SPECT)应运而生,方法是将放射性核素注入病人体内,因其分布和浓集不同,用碘化钠晶体或原γ照相机探头,对病人做旋转断层扫描,收集信息,经电子计算机处理后,获得核素显像,ECT在器官代谢功能成像方面具有潜力。

④磁共振成像检查 (MRI)。于1973年P.C.劳特伯首先报道核磁共振成像方法, MRI可用于脑、脊髓、脊椎、盆腔、心血管、四肢以及腹、胸等部位,对诊断颅内病变特别是后颅窝肿瘤、脊髓肿瘤效果最好,对腹部肿瘤的诊断与CT相似,能发现较小的肝转移灶。对肺门肿物的鉴别(是肿瘤转移淋巴结或正常血管)很有价值。 MRI成像技术尚在不断发展,与NMR谱仪结合应用对诊断早期亚临床肿瘤具有较大的潜力。

内窥镜检查

身体多数内腔,如咽喉、气管、支气管、食管、胃、小肠、直肠、结肠、膀胱,以及胸膜腔、腹腔等等均可采用内窥镜检查。现代内窥镜多数是利用光导纤维以传导光源和影像的可弯性窥镜。其长度可达1米以上。除可提供光亮清晰的视野外,还有注气、灌洗、吸引、活组织检查、扩张、切开、摘取异物、引导激光等等功能。因此不仅可用于诊断,也可用于治疗。

内窥镜检查对肿瘤的诊断有时是必不可少的。事实上内窥镜检查的普遍应用已使不少肿瘤获得早期发现。

细胞学检查

对身体的分泌物、体液以及粘膜上皮或病变表面的细胞进行检查以确定细胞有无癌变或癌前改变,是肿瘤诊断的重要方法之一。细胞标本的采集方法根据来源和部位的不同而异。体液细胞采集需要穿刺抽液和对液体的处理,如抗凝、离心浓缩等。体腔表面的细胞则多采用摩擦或刮取的方法取样,如子宫颈的刮取、支气管粘膜表面的刷取或灌洗以及痰的检查等。对食管和胃贲门部的细胞除可用内窥镜刷取外,还可采用吞下线网的气囊进行摩擦刮取的方法。肺、肝和体表肿物或淋巴结也可采用经皮针吸的方法取得细胞进行检查。

细胞学检查对于肿瘤的诊断和早期发现以及明确肿瘤的细胞学类型有着重要作用,有时还可作为对高危人群的普查方法。但它的阳性率和准确性在很大程度上取决于细胞的采集方法、标本的质量、以及细胞学检查者的技能和经验。目前,细胞学检查结果难免有假阳性和假阴性,阴性细胞学检查结果一般不能排除肿瘤的可能性。

活组织检查

在人体中取得组织进行病理学检查的方法。这是肿瘤诊断的另一常用的重要方法。活组织可通过内窥镜活检钳咬取,也可于治疗前后或手术中对病灶或淋巴结进行切取(切取一部分)或切除(取出全部标本)活检。

活体组织检查

不但可以观察细胞的形态,而且可以看到部分组织的结构,因此较细胞学检查更为准确可靠。但有时由于取材不佳,也会出现不够明确或假阴性的结果。

手术探查

对于体内病变,在疑为恶性肿瘤而又无法确诊的情况下,为了不延误治疗时机,如果病人身体许可,有时也采用手术探查的方法对病变进行检查、活体组织检查或切除,以明确病变的部位、范围、与周围器官的关系,以及病理类型,从而得出诊断,为治疗提供依据。手术探查的目的往往不只是诊断,而且也包括相应的治疗。

其他检查

目前尚未找出可以诊断肿瘤的简便有效或具有高度特异性的检测方法。但有些生物化学和免疫学检查在某些情况下对某种肿瘤的诊断和治疗后的随诊观察具有一定参考价值。

血液生物化学检查

碱性磷酸酶增高对诊断肝细胞癌或肝脏转移和骨转移有参考意义,但亦见于多种肝脏疾病;酸性磷酸酶增高有助于前列腺癌的诊断;血清钙增高则常是骨转移有骨质破坏的表现,也可能是甲状旁腺功能亢进或肿瘤的表现。

免疫学检查

其原理是人类某些肿瘤含有与人胚胎相应的抗原,较常见的有下列几种:

癌胚胎抗原 (CEA)测定。癌胚胎抗原存在于某些肿瘤和胚胎组织之中,对诊断结肠癌以及其他消化道上皮细胞癌有一定参考价值。但它也可出现于某些其他肿瘤以及良性疾病如肝硬变和某些炎症等。它的测定对结肠癌治疗后的随诊观察也有一定价值。

甲胎蛋白(AFP)。这是另一种胚胎抗原,对于诊断肝癌和某些睾丸肿瘤具有参考价值。

肿瘤分期

在明确恶性肿瘤的诊断之后,确定病期对治疗方法的选择具有重要意义。目前通用的分期标准是国际抗癌联盟(UICC)所公布的TNM方案。将肿瘤分为0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期。T即原发肿瘤,N即区域淋巴结,M即远处转移。在TNM三个字母右下方附加一些数字,表明某一具体肿瘤恶化的范围程度,如T0、T1、T2、T4;N1、N2、N3;M0、M1。T表明原发肿瘤,根据肿瘤的大小和局部范围分为四级(T1、T2、T3、T4),此极标准在各个部位(器官)的肿瘤均有所不同,在许多部位还可加上另外两种分级:Tis(原位癌)及T0(未见原发肿瘤)。

N用以说明区域淋巴结的情况,按淋巴结的受累范围可分为四级(N0、N1、N2、N3),其标准在各个部位不同。对区域淋巴结的情况难以作出估计时,则用符号NX

M表示远处转移情况:M0表示无远处转移,M1表示有远处转移根据。

肿瘤的统一分期不但是选择治疗手段的重要依据,也是评定和对比治疗效果的必要基础。

相关条目

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参考资料

肿瘤的诊断,A+医学百科,链接:http://www.a-hospital.com/w/%E8%82%BF%E7%98%A4%E7%9A%84%E8%AF%8A%E6%96%AD