肿瘤的微创外科治疗

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微创外科(Minimally Invasive Surgery, MIS)是通过微小创伤或微小入路,将特殊器械、物理能量或化学药剂送入人体内部,完成对人体内病变、畸形、创伤的灭活、切除、修复或重建等外科手术操作,以达到治疗目的的医学科学分支,其特点是对病人的创伤明显小于相应的传统外科手术。

微创外科正日益成为许多外科疾病的首选治疗方式,全球具有创新精神的外科医师正不断扩展微创外科领域的疆界。在肿瘤治疗领域,肿瘤的微创外科治疗取得的成果令人瞩目,甚至在某些方面改变了肿瘤外科治疗的模式和观念。

呼吸系统肿瘤

电视胸腔镜手术(video-assisted thoracoscopic surgery , VATS )为代表的胸部微创外科在肺癌外科治疗中的作用已得到证实。然而VATS 行纵隔肿瘤切除术是一个有争议的问题。

胸腔镜最早应用的领域即是胸膜疾病的诊断方面。与传统单孔径胸腔镜相比较,VATS最大的优点在于其术野更广,可检查包括胸膜顶、纵隔胸膜和隔胸膜等部位。对于渗出性胸膜疾病,目前主要是胸膜间皮瘤、恶性肿瘤胸膜种植产生的顽固性胸腔积液,可在VATS下行化学或机械的胸膜固定术,从而消除胸腔积液,缓解症状。

关于肺部肿瘤纵膈肿瘤胸膜肿瘤的微创外科治疗,详见电视胸腔镜手术

消化系统肿瘤

食管肿瘤

胸腔镜食管癌切除术近几年在国内外发展较为迅速。由于食管外科手术往往涉及胸部、腹部和颈部区域,因此其微创手术方式多样。国内通常采取的手术方式为胸腔镜下游离胸段食管,开腹游离胃,然后在颈部行胃食管吻合术。而国外多采取胸腔镜与腹腔镜联合游离食管和胃的全腔镜方式。[16]

详见电视胸腔镜手术 食管肿瘤微创外科治疗。

胃恶性肿瘤

在过去的10 年里,腹腔镜已经开始被应用于胃癌切除术,特别是日本外科医师用于治疗早期胃癌。胃部分切除和全胃切除均可以使用腹腔镜技术完成。另外,手助的方法还可以使外科医师在胃切除术中获得运用灵巧的触觉。与开放手术相比,腹腔镜下也能够切除足够个数的淋巴结[17]。随着腹腔镜胃切除术经验的增长,一些手术例数较多的中心近来评价了腹腔镜胃切除术在治疗胃恶性疾病中的作用。研究显示,与开放手术相比,腹腔镜胃切除术可以带来更小的疼痛、更短的住院时间,并提高患者生活质量[7,18] 。

Kitano等[19]和日本腹腔镜外科学组对接受腹腔镜胃切除术的胃腺癌患者进行了肿瘤学结果的评价。这项大规模研究在过去的10 年间从日本16 个中心中纳入了1 294 例患者,并剔除了合并有其他恶性肿瘤、先前行上腹部腹腔镜手术或明显的心、肺、肝功能不全的患者。手术方法包括根据肿瘤位置而实施的腹腔镜辅助近端胃大部切除术( laparoscopic-assisted proximal gastrectomy , LAPG )、腹腔镜辅助远端胃大部切除术(laparoscopic-assisted distal gastrectomy , LADG )和腹腔镜辅助全胃切除术( laparoscopic-assisted total gastrectomy , LATG )。

依照日本胃癌学会的指南,同时在腹腔镜下行D1 +α(第7 组淋巴结)、D1 +β第7 、8 、9 组淋巴结)和D2 淋巴结清扫。通过5 -7cm 的剖腹小切口行消化道重建,包括毕-I 、食管-胃吻合、Roux -en -Y 胃-空肠吻合。全部病例中,92 %的患者行LADG ,并且由于印戒细胞癌的比例较高,在此组中更多地行D1 + β 或D2 淋巴结清扫。出血是最常见的术中中转开腹的原因(1 . 1 % )和并发症(1 . 9 % )。与日本其他大多数研究相似的是,病理分期显示绝大多数的患者( 93 . 7 % )是IA 期(IB 期5 . 8 % , II期0 . 5 % )。常见的术后并发症是吻合口狭窄(3 % )、吻合口漏( 2 % )和切口感染(1 .5 % )。经过了平均36 个月( 13 -113 个月)的随访,6 例患者有肿瘤复发,并且此6 例患者在首次手术时肿瘤均已侵犯至黏膜下层以外。IA 期、IB 期和II期的5 年无病生存率分别为99 . 8 %、98 . 7 %和85 . 7 % , LADG 、LAPG 和LATG的5 年生存率分别为99 . 4 %、98 . 7 %和93 , 7 %。

此篇报道是评价腹腔镜胃切除术治疗早期胃癌的第一项大样本多中心的研究。腹腔镜手术的患者在短期内的死亡率和并发症与先前开放手术的报道相近[20]。虽然淋巴结转移是肿瘤复发的唯一预测因子,但是淋巴结清扫的范围以及清扫的必须数目仍然存在争议[21] 。在这项详细的研究中,腹腔镜下淋巴结清扫是根据日本胃癌学会的指南进行的,并且较多地采用了D1 +β或D2淋巴结清扫。此项研究的一个局限是,由于信息的不完整,未能详述淋巴结清扫的数目。不过,在西方国家的研究中,淋巴结清扫的数目和范围亦存在争议。这项大型的回顾性研究提示,腹腔镜治疗早期胃癌是安全的。当然,有必要在未来进行前瞻性的随机临床研究,以证实这些结论。

腹腔镜下胃肠道间质瘤切除术

胃肠道间质瘤(gastrointestinal stromal tumor, GIST )被认为是一种少见的胃肠肿瘤。尽管发现GIST 可位于整个胃肠道,到目前为止胃是最常见的发生位置。近来,DeMatteo等[22]证实肿瘤大小是生存相关的最重要预测因子。此外,由于这些肿瘤的生物学行为表现与肉瘤相似,因此胃间质瘤行局部切除术的观点是可以接受的。尽管微创切除术治疗胃间质瘤的可行性已被确认[23],目前仍然主要局限于直径较小的肿瘤。Novitsky 等[24]报道对直径较大的胃间质瘤行腹腔镜切除术,总共50 例连续就诊的胃间质瘤患者接受了腹腔镜或腹腔镜内镜切除术和随访。手术方法同一般消化道肿瘤相似。切除术前先行腹部探查,以剔除腹膜种植或肝转移的病例。在外科手术中,病灶区不直接用器械操作,以避免肿瘤破裂的危险。

笔者根据肿瘤在胃壁上的位置确定其操作路径,大多数的患者行腹腔镜胃楔形切除(n = 27 )或腹腔镜胃大部切除术(n=13 ) ,大多数肿瘤位于胃近端的2/3处。其他的患者行腹腔镜食管胃切除术(n = l )、腹腔镜胃窦切除术(n=2 )、腹腔镜内镜/腔道内镜黏膜下切除术(n = 4 )和腹腔镜手助楔形胃切除术(n = 3 )。平均肿瘤大小为4 . 4 cm ( 1 -8 . 5 cm ) ,所有病灶切缘均为阴性。无中转开放手术,无肿瘤破裂或溢出,无重大术后并发症或死亡发生。所有患者均得到随访,平均随访期为36 个月。2 年时无病生存率为92 % , 8 %的患者发生复发(均为肝复发), 2 例患者(4 % )死于肿瘤转移。这是关于腹腔镜治疗胃间质瘤迄今为止最大样本的前瞻性研究。

笔者证明了腹腔镜手术在肿瘤治疗中的安全性和有效性,其复发率与同期的开放手术相似。笔者强调,需避免对肿瘤的直接操作以防止肿瘤破裂,有最大直径为8 . 5 cm 的肿瘤亦安全地经腹腔镜切除。GIST 似乎是“惰性的”肿瘤,复发可以发生在初次诊断的10 -15 年后,但此项研究的平均随访期是36 个月。有研究报道称超过初次诊断2 年后,多数GIST 有复发[25]。

腹腔镜下结肠癌切除术

外科切除是结肠癌直肠癌治疗的基石,并在不断发展中。腹腔镜辅助结肠切除术的报道最早出现在1991 年,从此开始系统性地评估良性和恶性结肠疾病的腹腔镜切除术。腹腔镜切除术的肿瘤学结果、操作孔复发的可能性以及切除范围的足够性限制了腹腔镜在结直肠恶性疾病治疗中的广泛使用[26]。虽然结直肠癌的腹腔镜与开放手术对比的短期结果已有评价,但是长期的结果仍不明了。

为了比较腹腔镜和开放的结直肠切除术,Jackson 等[27]对目前的随机对照试验报道进行了Meta 分析,其主要目的是评价肿瘤相关死亡和肿瘤复发的肿瘤学结果,次要目的是评价切除的淋巴结数目、阳性切缘的数目和操作孔/切口复发的发生率。所有的研究均包括了男、女性患者,且随访期>18 个月。总共3 830 例接受了根治或姑息切除术的AJCC I -IV 期或Duke A 、B 、C 、D 的结直肠癌患者纳入了这项分析,样本大小34 -1 248 例。统计学检验显示,腹腔镜手术与开放手术在生存率和复发数据上没有显著的差异,两组在切除的淋巴结数目上没有差异。在腹腔镜手术组,0 . 36 %的病例有操作孔的复发,而在开放手术组有0.12 %的病例出现切口的复发,不过两组的差异并没有统计学意义。腹腔镜组显示更高的生存率和更低的复发率,但两组的差异没有统计学意义。这项Meta 分析证实,腹腔镜结直肠切除术治疗恶性肿瘤的安全性和有效性与同时期的开放手术一致。

腹腔镜肝切除术

腹腔镜肝切除术(laparoscopic liver resection , LLR )是一个自然成长的微创外科。几项病例-对照研究证明,在谨慎选择患者中行LLR 是安全和可行的。与传统的开放手术相比,LLR 可减少术中出血量和使患者更早的恢复。此外,采用LLR 获得的肿瘤学的清除效果可与开放手术媲美,切口外观的改良和术后患者的舒适度也支持LLR 。当评价一名患者是否适合行LLR 时,肿瘤的大小和位置是必须考虑的因素。同时也需要考虑手术者的经验,LLR 在技术上要求手术者具备丰富的常规肝胆外科手术经验和腹腔镜基础。LLR 主要的指征是处于表浅或外周部位局限的肿瘤。如果能安全有效并且符合肿瘤学原则,恶性肿瘤病例也可以施行LLR ,因此腹腔镜肝切除术的适用不仅仅局限于良性疾病。LLR 应用的前景将取决于肝外科医师熟练掌握这项技术的程度以及LLR 术后长期的随访结果能否与开放手术相同。

LLR 治疗肝恶性肿瘤可能存在两个不利情况,也是受关注的焦点:肿瘤在气腹中播散的危险和肿瘤切除不充分的危险。关于肿瘤细胞种植和操作孔转移的报道[28]并未被验证[29]。此外,LLR 能否保证获得足够的手术切缘依然是大多数学者的关注点[30] 。当切除一个恶性肿瘤时,务必做到避免将肿瘤暴露在手术切缘,已明确后者是影响术后肿瘤复发和患者长期生存率的独立因素。因为没有术者的触觉,LLR 中保证切缘阴性可能存在一定的困难,不过术中腹腔镜超声检查似乎可以减少留下阳性切缘的危险[31] 。

虽然如此,在所有评价LLR 和开放手术的肿瘤切除彻底性的对比研究中,均没有报道这两组在手术切缘方面存在任何显著的差异。

3 项研究评价了LLR 治疗肝细胞肝癌(HCC )的中期随访结果。Kaneko等[32] 报道,在腹腔镜没有肿瘤的复发(包括腹膜腔播散和操作孔复发)。LLR 与开放手术间的5 年生存率(腹腔镜组61 %与开放手术组62 % )和复发率(腹腔镜组31 %与开放手术组29 % )均没有显著差异。Laurent等[33]报道,两组间3 年无复发生存率(腹腔镜组44%与开放手术组46 % )相似,但腹腔镜组的3 年生存率明显较高( 89 %与55 % ,P<0 . 04 ) ,排除了开放手术组中发生术后死亡的2 例患者。Belli等[34]报道腹腔镜组与开发手术组在术后2 年时具有相似的肿瘤学结果。这些研究中没有病例出现操作孔或皮肤的转移。应该指出的是,这3 项回顾性研究的样本量较小、随访期较短,因此不能得出确定性的结论。已有较小样本的腹腔镜切除术治疗结肠癌肝转移的报道,但均缺乏长期的随访结果[35]。

泌尿系统肿瘤

在过去的10 年间,微创外科技术在泌尿系统肿瘤治疗中的应用是整个微创肿瘤外科领域令人瞩目的热点,腹腔镜肾切除术和腹腔镜肾上腺切除术已经成为治疗大多数肾肿瘤和肾上腺肿瘤的重要手术方式。

与传统的开放手术比较,实体器官的腹腔镜手术通常体现出围手术并发症、住院时间和康复时间的减少[36]。从肿瘤学的角度,长期腹腔镜切除术治疗肾细胞癌的疗效为数据所支持。不过,腹腔镜手术治疗肾上腺恶性肿瘤仍然存在争议,特别是原发性肾上腺癌。在膀胱癌前列腺癌等肿瘤的治疗中,微创技术也发挥了巨大的作用。

肾细胞癌

微创方法治疗肾细胞癌(renal cell carcinoma , RCC )的安全性和有效性已被证明和广泛接受。在过去的10 年间,根治性腹腔镜肾切除术(laparoscopic radical nephrectomy, LRN )在大多数中心已经成为治疗RCC 的标准手术方式[37] 。尽管各种手术方法(经腹对比腹膜后,腹腔镜对比手助)的优越性仍然存在很大的争议,腹腔镜的益处还是受到了普遍认同。

( 1 )肾细胞癌的LRN

无论是治疗良性还是恶性疾病,与开放手术相比,标准的腹腔镜肾切除术的术中出血更少、麻醉剂用量更小、经口饮食更早、住院时间更短以及更快回归正常的社会活动[38]。只需看到传统根治性肾切除术切口(侧腰、肋缘下或胸腹联合)的长度时,腹腔镜手术减少患者手术并发症的优势就不会令人惊讶了。最早在1969 年Robson [39]等发表的关于根治性肾切除术的报道中,75 %的患者需要采用胸腹联合切口,其原因可能一是由于遇到的肿瘤直径较大,二是由于当时缺少微创的技术。

近年来随着影像诊断技术的进步,微小病灶得以早期诊断,同时外科技术的进步也使微创方法治疗RCC 的疗效得以快速提高。通过3 -4 个腹腔镜操作孔,许多治疗中心不仅能够完成根治性肾切除术,而且还能完成肾保留手术(腹腔镜肾部分切除术)以及经皮肾肿瘤消融术。这些技术能明显减少短期的并发症。更重要的是,微创手术治疗RCC 的肿瘤学效果和安全性已经被长期的结果所证实。

最早期的研究之一由Gill 等[40]报道,LRN 减少了手术并发症和加快术后恢复,并且不牺牲肿瘤学效果。34 例早期的RCC 患者接受了经腹膜后腹腔镜根治性肾切除术,并与同期34 例开放手术的患者进行对比。腹腔镜手术的患者手术并发症少,出血少,镇痛剂用量小,住院时间短,恢复更快。在经过了平均13 个月的随访后,无瘤生存时间和总体生存时间上两组患者之间无统计学差异,并且腹腔镜组没有局部的复发和操作孔的肿瘤种植。

Ono等[41]报道了60例接受了经腹LRN的T1 期肾癌患者与40 例开放手术患者相比较的5 年随访结果:腹腔镜组手术时间显著延长(5.2h 与3 . 3h )、出血量少(255 ml与512 ml)、康复时间短( 23 天与57 天)。中转开放手术率为1 . 6 %。两组5 年无病生存率相同,均高于95 %。

最近,有人对121 例局限期RCC 患者的LRN 与开放手术进行比较(平均随访期为73 个月)的中期和长期结果报道。在LRN组,5 年的无病生存率、肿瘤相关生存率和精确生存率分别为94%、97 %和85 %。10 年的无病生存率、肿瘤相关生存率没有变化,而精确生存率下降至76 %。与开放手术组相比,两组没有差异。

根据这些研究,关于LRN 治疗病灶局限的临床分期为T1 和T2的RCC 的适用性已无争议。但LRN 治疗更晚期的RCC (T3期,包括肾静脉癌栓)可行性的确定则没有这么迅速,主要是因为腹腔镜切除该期肿瘤还存在着技术上的挑战。虽然多位学者关于经腹对腹膜后以及纯腹腔镜对手助LRN 的利弊已产生争论,但从短期或长期的随访结果来看,各种方法之间似乎没有显著的差异[42] 。

Kercher等的经验是,从纯腹腔镜方法转为手助方法,可以减少平均56 min 的手术时间(P=0 . 0001 ) ,在出血量、住院时间、总费用和恢复日常生活方面没有差异[39] 。从技术的观点,笔者发现通过置入手助装置的腹部切口,还可以避免原来纯腹腔镜手术下病肾移出时面临的是完整取出还是切碎取出的困境。笔者对212 例肿瘤直径>20 cm 的患者进行了手助LRN ,包括瘤栓延伸至肾静脉或下腔静脉的病例(T3b 期)。其中有19 例患者合并有肿瘤的转移,并且在免疫治疗前进行了减瘤的LRN 。接受LRN 的患者,平均肿瘤大小为6.8 cm ( 1 . 5 - 20cm ) ,平均出血量为112ml ,平均手术时间为189min。3 例(l . 4 % )由于侵犯邻近器官和(或)下腔静脉癌栓而中转开放手术,平均住院时间为4 . 6 天。没有围手术期死亡。该组研究中没有发现局部或操作孔的转移,这与文献报道中较低的局部复发率(2 . 2 % )和操作孔转移率(文献中总共仅有4 例)是一致的[43]。

减瘤的肾切除术(无论是腹腔镜还是开放)对于合并肿瘤转移的患者具有可能改善生活质量的益处。这类患者行肾切除术,尽管不是根治性的,但仍然增加了生存时间,不论是否进行术后免疫治疗。这部分患者的生存预后较差,从围手术期并发症和功能恢复角度,微创手术的优势可能显得更加重要。

此外,由于更快的术后康复,LRN 治疗的患者比开放手术的患者有更短的间隔得以早期开始进行IL-2治疗[44]。除了优势之外,由于较大的肿瘤直径、更多的血管分布以及与邻近结构(尤其是结肠系膜)的局部粘连反应,LRN在技术上显得困难得多。笔者认为,在尝试腹腔镜治疗这些疾病之前,应该首先使用LRN 或手助LRN 治疗局限期的RCC ,以获得更多的经验。

腹腔镜手术的技术在肾部分切除术中面临着更大的挑战,后者需要血管解剖和处理,病灶的切除和肾的修补。近年来技术和设备的发展以及外科医师的经验积累,使得腹腔镜肾部分切除术在技术上可行、可重复,并且与开放手术的围手术期参数(手术时间、出血量、并发症)和短期的肿瘤学效果相同。

Gill 等[45]报道了50 例接受了腹腔镜肾部分切除术的患者,其肿瘤平均直径为3 cm ( 1 . 4 -7cm ) ,平均手术时间为3 h,平均出血量为270ml ,平均热缺血时间为23min ( 9 . 8 -40min )。与开放手术病例相比,所有病例均操作顺利。

更重要的是,所有的操作均由腹腔镜完成,且切缘阴性,在随访至7 . 2 个月时没有发生局部复发。近期发表的一项长期随访的研究中,Allaf 等[46]报道在48 例患者中有1 例(2 % )手术切缘阳性,3 年后46 例(95.8 % )没有发生局部复发。与开放的肾部分切除术(局部复发率为1 % , 3 年肿瘤相关生存率为97 % )相比,腹腔镜适用于T1 期病灶被广泛支持,并迅速成为标准的手术方法。

笔者采用腹腔镜肾部分切除术治疗不位于肾门且肿瘤<4 cm 的患者,取得了相似的结果。在过去的2 年中,29 例患者接受了腹腔镜肾部分切除术,平均手术时间158 min ,平均热缺血时间31 min ,平均出血量168 ml。总体并发症发生率为10 % ,没有中转开放,没有肾全切,没有局部复发。与笔者先前在开放肾部分切除术中的经验相比,表现出更短的手术时间、更少的出血量和更少的并发症的趋向。随着更多病例的积累,预测这些差异将会表现出统计学意义。

LRN 与传统手术方法相比,体现了微创外科在围手术期的优势。更重要的是,近年来中期和长期的随访数据证实这项技术能提供相同的肿瘤学疗效。早期关于腹腔镜手术应用于局限或进展期RCC,以及减瘤肾切除术应用于合并转移的患者的随访数据是鼓舞人心的,不过仍然需要长期的结果来评价。尽管存在着技术上的挑战,对于<4 cm 的局限性病灶,腹腔镜肾部分切除术是安全有效的。

近来提倡的各种改进的腹腔镜手术方法,也能有效地体现微创外科的各项优点,并且长期的结果显示疗效与开放手术相同。最后,需要提醒的是每位外科医师应该在具备了一定的经验和心得之后再使用这项技术。

已有许多关于机器人辅助LRN 的报道发表,但其中有一篇显示相比传统的腹腔镜手术具有显著的优势[47]。

( 2 )肾肿瘤的射频消融和冷冻消融

射频消融(radiofrequency ablation , RFA )和冷冻消融被当作微创的方法用于治疗肾肿瘤。静脉内对比材料的使用对于评价肿瘤可能的残留或复发是十分重要的。在CT 或MRI 随访中,成功治疗后的肾肿瘤表现为有焦点的肿块,并且没有对比增强的征象[48],但是尚未见到长期的肿瘤学结果。Matin 等[49]报道了一个纳入616 例采用RFA 或冷冻消融治疗的肾癌病例的多中心研究,平均随访期为2 年。大多数病例的失败最早在治疗后的3 个月里被发现,因此作者建议放射监控必须在第一年内包括3 - 4 次成像研究,如在消融治疗后的第1 、3 、6 、12 个月。

近期许多关于冷冻消融治疗局限期肾癌的报道,但平均随访期都短于2 年。只有一项Weld 等[50]报道包含31 例行腹腔镜肾冷冻消融治疗36 枚小肿瘤的研究,其最少随访期为3 年。22 枚肿瘤为恶性,14 枚为良性。平均肿瘤直径为2 .1cm ( 0 . 5 ~4 cm ) ,平均手术时间为177 min ( 75 -328 min )。1 例术中输血。在随访期中,没有肿瘤复发。需要最短5 年或更长的随访,以更好地明确消融技术在治疗小的肾肿瘤中的作用。

阴茎癌

近来,有两项研究报道了新颖的微创手术方法应用于阴茎癌患者的腹股沟淋巴结清扫术,即在电视指导下采用腹腔镜器械进行淋巴结清扫。一项研究[51] 报道了8 例患者接受了在电视内镜下双侧的淋巴结清扫。平均手术时间是91min,清扫的平均淋巴结数目是9 枚(4 -15枚)。术后在腹股沟三角区有囊状淋巴管瘤形成,但没有切口的并发症。Tobias-Machado等[52]报道了10 例阴茎癌患者的初步结果,一侧行标准的腹股沟淋巴结清扫,对侧行电视内镜下腹股沟淋巴结清扫。两种方法的淋巴结清扫的平均个数相近。至于术后的并发症,电视内镜手术后皮肤并发症的发生率为0 ,标准清扫的患者术后皮肤的并发症为50 %。

膀胱癌

腹腔镜根治性膀胱切除术(laparoscopic radical cystectomy,LRC )是一项新颖但具有挑战性的技术,被评价为开放性膀胱切除术(open radical cystectomy , ORC )的一种代替手术。近期,Puppo等[53]发表了一项关于LRC 的非常详尽的综述。这篇论文报道了近300 个病例,死亡率和并发症均低于关于ORC 的研究报道,ORC 和LRC 组患者的出血量和住院时间接近,因此作者论证了LRC 是可行、可重复的。

Porpiglia等[54]报道了一项2002~2005 年的前瞻性对比研究,包括了22 例ORC 和20 例LRC的患者。除了止痛剂的用量和开始经口营养的时间外,两组间的其他术中和术后指标没有显著的统计学差异。

关于最佳的尿道转移技术,近期报道LRC 加完全的体内回肠管膀胱再造的全部手术时间为390 - 690 min ,相比体外尿道转移再造的手术时间(180 - 480 min )显著延长。目前,推荐通过一个微小的腹腔镜肌肉切开术完成尿道的转移再造[55] 。因为患者数量有限,并且最长的随访时间仅为48 个月,所以目前不能得出LRC 关于肿瘤学效果的结论。

睾丸癌

近期有两项包含100 多例患者的回顾性研究发表,是关于I 期非精原细胞的睾丸癌患者行腹腔镜腹膜后淋巴结清扫术(laparoscopic retroperitoneal lymph node dissection, LRLND )以明确分期。第一项研究纳入了111 例患者,平均手术时间为138min ( 60 -300 min )。术中并发症发生率为9 % ,包括9 例血管并发症和1 例十二指肠误伤,3 例患者中转开放手术。平均随访时间为30 个月,5 例患者有疾病复发[56] 。第二项研究纳入了136 例患者,平均手术时间为261 min (115-570 min ) ,术中并发症有7 例(5 % )。平均随访时间为68 个月。有8 例行LRLND 淋巴结阴性的患者复发。

上尿道移行细胞癌

尽管上尿道移行细胞癌的治疗模式还在发展演变中,根治性肾输尿管切除术依然是治疗高分期和高分化肿瘤的“金标准”。远端输尿管的处理依然处于争论中。主要的问题是手术切缘阳性及肿瘤播散的危险性。在各项不同的技术中,显然腹腔镜缝合术发生切缘阳性的危险最高[57],并发症的发生率是另外一个重要的关注点。Parrek [58] 等报道了一项来自具有20 例以上经验的多中心研究,总共纳入了133 例患者,其中18 . 8 %有重大并发症。这与另一项包括100 例患者的多中心研究结果相似,后者报道,总共40 . 9 %有并发症,其中12 . 4 %较严重[51]。但是,近来也有几项研究发现,开放手术与腹腔镜手术之间并发症的发生率没有差异。

腹腔镜肾上腺切除术

自从最早在1992 年被报道,腹腔镜肾上腺切除术已经成为外科治疗良性功能性和非功能性肾上腺肿瘤的首选方法。多项研究显示与传统的开放手术相比,显著地减少了短期内围手术期并发症[59]。许多外科医师向两个方向扩宽这项手术的指征:一方面应用于任意小的甚至是不确定的病灶(incidental carcinoma ,意外瘤)的切除;另一方面应用于直径不断增大的肾上腺肿瘤的切除。尽管多数观点支持大多数的肾上腺病灶可以使用微创手术治疗,但腹腔镜切除术用于治疗转移性和原发性的肾上腺恶性肿瘤仍然存在争议。

( 1 )肾上腺转移瘤

尽管肾上腺是某些原发性癌相当常见的转移位点,孤立性(潜在可治愈的)肾上腺转移瘤还是比较少见的。在大多数病例中,肾上腺转移瘤的发现是提示更多的身体组织变化的一种表现,其切除并不有助于疾病的治愈或长期控制。然而不断增多的证据显示,某些患者在切除了孤立性的恶性黑色素瘤肺癌肾癌结肠癌乳腺癌的肾上腺转移瘤以后可以延长生存时间。在肾上腺转移瘤行开放切除术的病例中,有中位生存时间超过30 个月的报道,而文献中报道不切除的病例生存时间通常为6 -8 个月。Sloan -Kettering 纪念医院的经验支持肾上腺切除术用于治疗可彻底切除的孤立性转移瘤的患者,特别是无病生存时间超过6 个月的患者[60]。

肾上腺切除术治疗RCC 来源的转移瘤是最有利的[61]。在Heniford和Pratt[62]的一篇综述中,35 例对侧肾上腺转移瘤的患者接受了根治性切除术。在经过了平均26 个月的随访期之后,62 %的患者没有发现RCC 的残留或复发。笔者进行了相似的研究。在过去的4 年间,5 例平均肿瘤直径10 . 4 cm ( 4 -19cm )的RCC 对侧肾上腺转移瘤的患者接受了肾上腺切除术(2 例腹腔镜,2 例手助腹腔镜,1 例开放手术),其中4 例患者术后平均无病生存时间为15个月(4 -40 个月), l 例患者出现术后骨和肺的转移,在经过IL-2 治疗后病情稳定,在术后18 个月时仍然存活。

非小细胞肺癌孤立性肾上腺转移的患者也有切除术后长期无病生存的报道。在Luketich 和Burt 的14 例患者的回顾性研究中[63],手术切除后化疗优于单纯化疗。所有仅接受内科治疗的患者21 个月后均死亡,手术切除组3 年的精确生存率是38 %。其他学者[64]也报道了相似的随访结果,经过选择的肺癌病例接受了肾上腺转移瘤的切除术后5 年生存率为25 %-40 %。不考虑肿瘤的病理或来源,所有的学者均指出慎重的病例选择可获得良好的疗效。这些选择包括完全控制原发肿瘤、检查证实仅有孤立性的肾上腺转移,并且受累的肾上腺的完整切除。

几个因素支持肾上腺转移瘤行微创切除,其中一个是腹腔镜技术在外科实践中的快速发展。微创技术提供了清晰的视野、早期的血管处理和有效发现诸如腹膜播散的情况,可避免进一步手术。大多数学者认为,未来腹腔镜可以安全地应用到恶性肿瘤,肾上腺转移瘤的切除术从开放手术转换到腹腔镜手术将是一个自然的过程。

另一个支持腹腔镜手术的因素是大多数恶性肿瘤转移到肾上腺的髓质层(中间层),而不是肾上腺皮质层。肾上腺转移瘤很少穿透进入腺体的壁层,这使得腹腔镜切除术不太可能导致肿瘤的破裂,而避免潜在的增加局部复发率或腹膜腔内的播散。到目前为止,8 项包括了98 例病例的研究报道,使用腹腔镜肾上腺切除术治疗肾上腺转移瘤,没有出现操作孔的复发,仅l 例(1 % )发生了腹膜腔的播散,经过8 -26 个月的随访后发现无病生存率为42 %-91 %。

最近,Moinzedah 和Gill [65]报道31 例患者接受了腹腔镜肾上腺切除术治疗肾上腺恶性肿瘤,其中26 例为孤立性的肾上腺转移瘤,6 例为原发性(意外发现)的肾上腺皮质癌(adrenal cortical carcinoma , ACC ) , 1 例恶性嗜铬细胞瘤。在这项研究中,总体复发率为23 % ,包括26 例肾上腺转移瘤中的5 例( 19 % ) , 6 例ACC 中的2 冽(33 % )。没有操作孔的复发,没有切缘阳性病例。1 例RCC 转移瘤的患者发生了肿瘤的扩散,其余局部复发的患者同时也发生了其他部位的转移。有局部复发患者的3 年生存率显著低于没有局部复发的患者(17 %与66 % , P =0 . 016 )。经过了中位时间为26 个月的随访后,5 年精确生存率为40 %。

与此类似的另一项研究中,37 例患者接受了开放的肾上腺转移瘤切除术,5 年精 确生存率为24 % ,中位生存时间为21 个月[66]。其他学者发表的关于肾上腺转移瘤的小样本研究中,腹腔镜手术与开放手术相比,在切缘阳性发生率和生存时间方面均没有差异,并且没有操作孔复发的报道[67 ]。

( 2 )肾上腺皮质癌

虽然腹腔镜切除术治疗肾上腺转移瘤已经被广泛地认同,但对于ACC 却并非如此[68]。ACC 被公认为是一种高度恶性的肿瘤,其预后较差。根治性手术切除术是唯一有可能治愈的方法。虽然进行了积极的外科治疗,行彻底切除术后患者的5 年精确生存率为23 %、48 %。不能彻底切除(包括邻近组织和受累脏器的切除)的患者中位生存时间不超过1 年。由于存在肿瘤破裂或切除不彻底的可能性,腹腔镜技术的适用性受到了质疑。

在20 世纪90年代末,发表的腹腔镜切除原发性ACC 后出现肿瘤腹膜扩散的几篇报道引发了争论,这些争议因后来更多有关腹腔镜与开放手术治疗ACC 后局部复发率和长期生存时间的对比研究而越演越烈。在起初的病例报道中,早期的术后肿瘤扩散的情况是,在术前推测为良性的功能性肾上腺瘤而接受腹腔镜肾上腺切除术的5 例原发性ACC 患者中[69],3 例发生了局部复发,1 例有操作孔复发,且全部发生在腹腔镜肾上腺切除术后的4 -14 个月。

更多的同时期(1998 -2004 年)的文献综述发现了行腹腔镜切除术的25 例原发性肾上腺癌,其中局部复发和(或)腹腔内播散有10 例(40 % ) ,无病生存间期平均为34.1 个月。近来最大宗的是MD Anderson 肿瘤中心的报道[70],作者比较了腹腔镜与开放手术治疗ACC 的复发率。在开放手术组,86 % ( 115/133 )的患者在中位时间为28 个月的随访中发生了复发,62 %的患者由于转移而死亡,24 %带瘤生存。其中35 %的病例发生了局部的复发,8 %的病例有腹膜腔播散,其他患者发生了远处转移。腹腔镜切除术的6 例患者术后全部复发,并有明显高百分比(83 % )的患者发生了肿瘤的扩散。在平均时间为15 个月的随访后,67 %的腹腔镜手术患者因肿瘤转移而死亡,其余33 %带瘤生存。更重要的是,开放手术组中肿瘤不大于6 cm 的6 例患者中,4 例在21 个月时无病生存。与此对比,腹腔镜组的6 例中有5 例患者的肿瘤不大于6 cm ,全部发生了局部复发、远处转移和(或)腹膜腔播散。作者总结认为,任何怀疑是肾上腺皮质癌的病灶均应该用开放手术来治疗。

因此,腹腔镜手术治疗原发性ACC 的适用性仍然是一个存在激烈争论的领域。由于ACC 高度恶性的自然属性并缺少有效的化疗方法,因此彻底的手术切除是获得长期生存的唯一方法。以积极方式切除小的无功能性的肾上腺肿瘤,可能使某些早期患者获得治愈性切除。根据现有的资料,谨慎的手术方式适用于所有怀疑是原发性ACC 的肾上腺肿瘤,且不论肿瘤的大小。肿瘤学的原则包括足够的局部切除范围、避免肿瘤破裂或溢出、使用不渗漏的取出袋等。对原发性肾上腺皮质恶性肿瘤的病灶行开放的根治性手术,仍然是最明智的方法。

前列腺癌

目前,微创外科在前列腺癌中的应用正在广泛普及,不过其长期的肿瘤学结果仍不明确。

( l )腹腔镜根治性前列腺切除术

Menon 等[71]报道了2001 -2006 年在一个中心行机器人辅助腹腔镜根治性前列腺切除术(robotic - assisted laparoscopic radical prostatectomy , RALRP )的2652 例患者的最大宗研究。在1 年的随访期末,84 %的患者完全恢复了性欲。切缘阳性率为13 % , 病理分期78 %的患者为pT2。确切的5 年生存率无生化复发率为9 1 . 6 %。仅仅统计了最少随访时间为1 年的患者,平均的随访时间为3 年。近期的文献关注于机器人辅助腹腔镜手术,不过报道研究较少,并局限于少数几个中心,尚未见到中期和长期的肿瘤学结果。

( 2 )冷冻消融

经皮冷冻技术作为一项治疗初发性和复发性前列腺癌的微创技术得到推广。近期3 项综述关注其肿瘤学和功能性的结果。Ellis等[72]报道了关于冷冻疗法作为初次治疗局限期前列腺癌12 个月的研究,总共有416 例连续病例。其中,低、中等、高风险的前列腺癌患者的比例分别为39 . 5 %、39 . 5 %和21 % ,总体人群平均的随访时间为20 个月,4 年的无生化生存率为79 . 6 %。有4 %的患者在6 个月时有尿失禁,其中41 %的患者在12 个月时恢复了功能。没有发生直肠瘘。

( 3 )高强度聚焦超声

对于不能从外科治疗中受益的局限性前列腺癌患者和放疗失败后局部复发患者的治疗,高强度聚焦超声(high -intensity focused ultrasound , HIFU )的作用已被评估。目前尚无HIFU 随机性对照临床试验。

妇科肿瘤

在过去的20 年间,微创手术在妇科领域迅速发展。在妇科肿瘤,根治性经阴道手术的再次出现和实施完整的腹腔镜下根治性手术切除,使得微创手术发挥出了更大的作用。微创外科在治疗妇科疾病中的作用正处于不断的扩展中。对于希望保留生育功能的早期宫颈癌患者,根治性经阴道子宫颈切除术联合腹腔镜盆腔淋巴结清扫已被认为是一种安全合理的选择。

同样的,腹腔镜辅助的经阴道全子宫切除术也被认为是可行的,可应用于没有生育愿望的早期宫颈癌患者。在早期子宫内膜癌的治疗中,妇科肿瘤合作组的LAPZ 研究对腹腔镜手术和开腹手术行全子宫切除术、腹膜清洗、腹主动脉旁淋巴结清扫及联合或不联合大网膜切除术进行了比较,明确显示前者是一种合理的手术选择。

卵巢癌的治疗中,微创手术可应用于早期、进展期和复发病例以及二次探查手术。近期有报道,手助腹腔镜也开始应用于治疗体积较大的原发性和复发性的妇科肿瘤。腹膜外的腹腔镜应用于腹主动脉旁和盆腔淋巴结清扫可获得足够的淋巴结数量,因此是安全可行的。

宫颈癌

Dargent [73] 首次报道了根治性经阴道子宫颈切除术联合盆腔淋巴结清扫术在保留生育能力的早期宫颈癌患者治疗中的应用。手术步骤包括腹腔镜盆腔淋巴结清扫以及随后的经阴道手术切除术阴道上段、受累的宫颈以及子宫主韧带和子宫骶韧带,同时需要在切除标本的宫颈内和子宫内膜中取样送术中病理检查,以确保手术切缘阴性。

随访显示,与根治性子宫切除术相比,复发率是可接受的。Dargent 等[74] 报道了96例患者,平均随访时间为76 个月,在4 名患者(4 . 1 % )明确有复发。Plante等[75] 在评价了所有发表的相关研究后发现,全部319 例患者在经过了平均为44个月随访后的复发率为4 . 2 %。在Dargent 等的研究中,复发在宫颈病灶>2 cm (P=0 . 002 )或基底侵犯深度>10 mm 的患者(P=0 . 001 )中更为多见。

子宫内膜癌

妇科肿瘤学组(Gynecologic Oncology Group , GOG )的LAP2临床试验是一项大型前瞻性随机临床的研究,以明确腹腔镜辅助经阴道全子宫切除/双侧附件切除术(laparoscopically assisted vaginal hysterectomy, LAH/BSO )与传统的开腹全子宫切除/双侧附件切除术(traditional laparotomy with a total abdominal hysterectomy , / bilateral salpingo-oophorectomy , TAH/BSO)治疗相同外科分期的早期子宫内膜癌的疗效是否具有等同性。在等候这项研究的结果时,其他的研究证明了微创手术治疗早期子宫内膜癌是安全、可行的,可以减少住院费用,其他效果等同于开腹手术。

根据卵巢癌患者不同的疾病分期和手术目的,微创手术具有不同的应用。在进展期患者,腹腔镜可用于明确诊断以及是否可切除。在早期患者,可以通过腹腔镜手术进行全面分期。在完成了辅助化疗的患者中有选择地行腹腔镜二次探查手术,是评价疾病状况的一项合理的方法。

手助腹腔镜手术

伯明翰阿拉巴马大学的Spannuth等[76]详述了手助腹腔镜手术(hand -assisted laparoscopic surgery ,HALS)与传统的开腹手术在盆腔肿块探查中的比较。他们分析了29 例采用HALS 的患者和41 例开放探查的患者,两组间有相似的年龄(48 岁与49 岁)、BMI ( 29 . 1 与29 . 8 )和盆腔肿块大小(11.0cm 与11 . 3cm )。结果HALS 组具有更低的出血量、更短的住院时间和更少的术后并发症。在这项初步的研究中,作者认为HALS 是处理盆腔肿块的一项安全可行的选择。

腹膜外腹腔镜淋巴结清扫

腹膜外腹腔镜清扫腹主动脉旁淋巴结最早由Vasilev 和McGonigle[77]介绍。几位作者描述了这项技术,并评价了其安全性和可行性[78,79]。通常,脐部置入腹腔镜、建立气腹,于髂前上棘与麦氏点之间做一个2 cm 的切口进入筋膜,钝性分离至腹膜。确定为腹膜后腔后,在腰大肌上方切开并进入此区域。将套管针置入腹膜后腔,使CO2从腹腔中转入腹膜后间隙,从而进行主动脉旁淋巴结和盆腔淋巴结的清扫。

主要参考文献

现代肿瘤学(第三版),24章,肿瘤的微创外科治疗,汤钊猷主编,复旦大学出版社,ISBN: 9787309080964, 2011年7月1日出版。

其他参考文献

[1] McKenna RJ Jr. New approaches to the minimally invasive treatment of lung cancer. Cancer J, 2005,11 73-76.

[2] Ohtsuka T, Nomori H, Horio H, et al. Is major pulmonary resection by video assisted thoracic surgery an adequate procedure in clinical stage I lung cancer? Chest, 2004, 125:1742-1746.

[16]谭黎杰,王群,冯明祥,等。胸腔镜食管切除术在食管癌外科治疗中的应用。中华胃肠外科杂志,2008,11:27-30.