肿瘤的姑息治疗

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根据肿瘤治疗的彻底程度,可分为根治治疗和姑息治疗。前者对肿瘤起到治愈的效果,其结果是肿瘤去除后患者能够活着。而肿瘤的姑息治疗以不能治愈的肿瘤患者为主要治疗对象,其治疗目的是尽可能地减轻患者痛苦和延长无症状的生存期,尤其是复发和转移患者的处理。姑息治疗关注的是患者的生活质量和维持生理功能,而不是不惜一切代价仅仅为了延长患者有限的生命,其结果是患者能在有限的生命中得到最好的生活质量。

正是这两种概念和结果的不同,患者及其家属不管肿瘤是不是能够治愈,也不管肿瘤的病理性质和发现时的病期,往往选择要求根治治疗,而忽视了姑息治疗。在我国,由于伦理思想和其他方方面面的原因,癌症患者没有得到合理的姑息治疗的现象尤为普遍。例如,患者和家属过分地期望手术、化疗、放疗等创伤性或不良反应较大(包括部分中药)的抗癌治疗的作用,甚至不少晚期或终末期的患者接受过度的抗癌治疗。

癌症患者没有得到任何关于姑息治疗的建议和信息,以致无从选择,误以为姑息治疗就是放弃治疗。综合性姑息治疗时机太晚,在抗癌治疗中,对症支持治疗不足或不当,造成临床上姑息治疗的实际意义不大。医护人员缺乏与患者和家属的有效沟通和交流,回避不良预后和死亡等问题的讨论。针对癌症患者的一些症状、并发症、心理精神问题、营养支持、宗教信仰、临终治疗等缺少操作规范。社会对姑息治疗和临终关怀缺少关心和宣传,也缺乏医疗保障和社会支持。这些始终是癌症治疗要面对的问题,所以近年来姑息治疗和癌症患者的生活质量问题受到越来越多的关注和探讨[1-3 ] 。

姑息治疗的沿革

早在2000 多年前,《 黄帝内经》 中的《 素问• 六元正纪大论》 就有一段话是对肿瘤姑息治疗最早的描述:“大积大聚,其可犯也,衰其大半而止。”意思就是:肿瘤这种疾病是可以治疗的,治疗到一定程度要适可而止,反之要损伤机体的正气。姑息治疗真正的起源通常认为是19 世纪欧洲的收容所(又称庇护所)。由于战争和贫困,由天主教徒设立了专门收容和照顾那些贫困的不能治愈癌症患者的机构和场所。

到现代,由Elizabeth 和Kubler-Ross 倡导对终末期疾病的重新认识,把死亡看作是一件自然的事件,对濒临死亡的患者应该提供人道主义的医疗照护,而不是厌恶死亡,把患者抛弃,这导致了医学和公众对死亡的态度有了根本性改变。

具有划时代意义的是,Saunders 于1967 年在英国伦敦郊外Sedenhan 地区创建了St. Christopher Hospice 。其一开始既是医疗住院机构,又能开展家庭照护服务,并有意识地收集和整理患者的资料,建立了一整套控制晚期患者症状的理论和技术,为从事整体姑息、照护的同道开展教育和培训。鉴于其人性化的医疗模式,很快美洲和欧洲也纷纷根据本国的实情进行效仿,制定相应的法律、法规,建立了为数众多的姑息医学单位。

这种模式就是:把晚期癌症患者及其家庭看作是一个基本的医疗照护单位,帮助他们选择一种比较充实、舒适的生活方式,解除患者的躯体痛苦和心理(心灵)障碍;提供每周7 天、每天24h 的医护服务,并强调无论患者在住院还是在家中,医疗照护必须是连续性的;组织一个多学科、训练有素的为患者和家属服务的医护团队,进行晚期患者医疗上的科学研究,为患者家庭制订居丧计划。

姑息治疗不仅作为一个医学问题,而且涉及政治、经济和宗教等多方面的因素,所以欧美国家把它作为一门正式的独立学科,并拥有其本身完善的学科教育和培训项目。例如,英国牛津出版社专门出版了《 姑息医学》 教科书,作为医学院校学生的必修课程;有的把癌症中心或肿瘤医院是否有姑息治疗项目(科)作为评判医疗机构名次的依据,所以全世界有许多医师和教授选择了姑息治疗为他们的终身职业。世界卫生组织(WHO )也十分重视姑息医学的发展,把姑息治疗作为继肿瘤预防、早期诊断、综合治疗后的第4 项干预恶性肿瘤疾病过程的重要举措,并提出了行之有效的教育培训方案[4] ,为世界各地的学者培训有关方面的知识。

近年来,由于全球的癌症在不断增加,已成为日益严重的卫生危机。特别是发展中国家,迫切需要改进癌症预防措施,加强癌症姑息治疗力度。于是,20 05年10 月8 日诞生了第一个“世界临终关怀和姑息治疗日”,一直延续至今。

中国的香港和台湾地区较早地开展了姑息治疗工作,内地于20 世纪80 年代后期逐渐开设了临终关怀机构、宁养院、护理院等,并收治晚期癌症患者。同时,在20 世纪90 年代后期也陆续出版了《 癌症三阶梯止痛指导原则》 和《癌症疼痛控制和姑息治疗》 等方面的规范指南。近年来,中国抗癌协会和各地成立了癌症康复和姑息治疗专业委员会,旨在推动姑息治疗在国内的发展。《 中国癌症预防和控制规划纲要(2004 - 2010 )》 郑重提出重视姑息治疗和止痛,积极进行康复指导[5]。

由于历史、文化、习俗、伦理的关系,临终关怀( hospice care )和姑息治疗(palliative care )常常混为一谈,而且有很大一部分的民众难以接受。而事实上,临终关怀只是姑息医学的一部分。笔者认为,姑息治疗应称为舒缓治疗较符合大众心理,且能体现其本意。为了统一,本章继续沿用“姑息治疗”一词。

另外,姑息医学范畴较广,包含所有末期致命性疾病,有癌症艾滋病、运动神经元疾病和老年病等。这些疾病的共同特征是:躯体症状的进展恶化,社会心理痛苦,经济负担加重,疾病病程相对较短。目前,姑息治疗主要针对的是晚期癌症患者及其家属的服务。本章的肿瘤姑息治疗,以症状控制为主论述。值得强调的是,姑息治疗的目的是关注患者的生活质量和维持生理功能,而不应不惜一切代价仅仅是为了延长生命[6] 。

姑息治疗的概念

虽然在20 世纪60-70 年代就开始了姑息治疗的实践,也关注生命质量和控制疼痛等治疗,并积极维护患者的尊严,但对姑息治疗的概念和内容的理解一直不统一。1984 年,Doyle提出“当死亡从一种可能变为现实的时候,姑息治疗着重于解除患者在生命的最后几年或几个月中可能存在的身体、情绪、社会和心灵方面的痛苦”。“姑息医学是对患有活动性、进行性晚期疾病患者的研究和处理,他们的预后不佳,且医疗照顾的中心是生活质量。”[7]

因此,1987 年英国的定义是:姑息医学的对象是活跃进展性和预后不佳的晚期患者,处理的目标主要是提高患者的生活质量。由医生、护士、社会工作者、志愿者和牧师等组成姑息治疗团队。1990 年,WHO 综合了世界各国姑息治疗的情况,将其定义为:对于不能治愈患者的积极整体照顾,包括疼痛和其他症状的控制,并着重解决患者心理学、社会学和心灵方面的问题。姑息处理的目标是使患者和家属得到最好的生活质量。在疾病的早期,姑息处理的很多内容可以和抗癌同时进行。

随着姑息治疗临床实践的不断深入和完善,在经历了多年方方面面的尝试以后,患者在疾病期间的舒服、有尊严,即对患者人格的尊重和对生命质量的重视是首要的,姑息照护并不是仅仅为死亡做准备。事实上,姑息医学范围远远超出了躯体症状的缓解,它追求的是躯体、精神、心理、社会、宗教等要素的整体照护,使患者可能充分地、积极有益地适应死亡的到来。

2002 年,WHO 把姑息治疗定义修改为:姑息治疗是一门临床学科,通过早期识别、积极评估、控制疼痛和治疗其他痛苦症状,包括躯体、社会、心理和心灵的困扰,以预防和缓解身心痛苦.改善因疾病而面临生命威胁的患者和他们家属的生命质量[8] 。

并为该定义作了相应的补充和说明,以完善实际临床的运作:① 提供控制疼痛与其他痛苦症状的临床医疗服务;② 维护和尊重生命,把死亡看作一个正常的过程;③ 既不刻意加速死亡,也不刻意延缓死亡;④ 整合患者的精神心理和心灵为一体的姑息照护;⑤ 提供支持系统,以帮助患者尽可能地以积极的态度生活,直到死亡;⑥ 提供支持系统,帮助患者家属正确对待患者的疾病过程和他们的居丧;⑦ 运用团队工作满足患者和他们亲人的整体需求,包括居丧服务咨询;⑧ 通过提高生命质量,有效地干预疾病病程;⑨ 同样适用于疾病过程的早期,联合应用其他积极的延长患者生命的治疗,诸如放疗、化疗,包括所需要的检查评估、治疗给患者带来痛苦的各种临床并发症。

姑息治疗的模式

目前国际上通常采用的是英国姑息治疗模式,并根据各国具体国情加以改进。其典型的模式包括以下几个方面:① 专业居家病床姑息照护;② 专科临床会诊(居家病床会诊、病房会诊和其他医院会诊);③ 专科门诊服务;④ 日托关怀;⑤ 住院姑息照护;⑥ 居丧支持和善终服务;⑦ 教育培训;⑧ 临床研究。

国内因姑息治疗起步较晚,没有专门的模式来建立姑息治疗。但随着国家卫生政策的支持,已经开始考虑一些模式来开展姑息治疗。例如建立独立的机构,如专科医院,专门收治以姑息照护为对象的患者,并做相应的研究;在综合性医院或肿瘤专科医院中设立姑息治疗专科;以社区为中心,使姑息治疗成为家庭保健网的组成部分,开设家庭病床,提供姑息照护。

姑息治疗在肿瘤治疗中的地位

全球每年有1 000 多万的新生癌症患者,死于癌症的患者有700 多万。虽然经过数十年的努力,有的癌症可以治愈,有的即使不能治愈,患者也有5 年甚至10 年以上的生存。但每天仍有数以百万计的癌症患者遭受着痛苦和濒临死亡的折磨,几乎每个患者都需要姑息照护。

中国每年有200 多万的肿瘤发病人数,死于癌症的患者每年有140 多万。由于传统观念对死亡看法的偏见,以及限于现有的医疗制度和条件,晚期癌症患者基本上处于一种束手无策的状态,导致大量的晚期癌症患者因得不到合理的治疗和妥善安置,而遭受极大的精神和肉体痛苦,以及经济损失,给家庭、社会和工作单位带来负担[9]。

对于肿瘤治疗而言,肿瘤患者的连续治疗和照护很重要。在治疗一开始,肿瘤专家、姑息治疗专家和家属间需要交流;医生不能低估患者的症状,特别是患者精神和活动能力方面的异常。应时刻注意对生活质量进行评估。

以往的观念认为,姑息治疗是治愈性治疗失败后的医疗措施,但实际上肿瘤的姑息治疗并不是仅仅针对晚期癌症患者的临终关怀,而是根据疾病的具体变化,贯穿于肿瘤治疗的全过程。一般可以分为3 种形式:

其一,对于可以或可能治愈的患者,姑息治疗作为辅助治疗,可以缓解癌症症状和因抗癌治疗所致的不良反应,保障患者在治疗期间的生活质量,以接受完治疗疗程;对部分患者,经过对症支持治疗,使原本不能治愈的患者变为可能治愈。

其二,对于抗癌治疗不再受益的无法根治的晚期患者,姑息治疗作为主要治疗措施来缓解症状,减轻痛苦,改善生活质量。

其三,对于终末期癌症(预计生存极短)患者提供临终关怀治疗和善终服务,对患者家属提供的安抚和咨询[10] ,国外通常为期1 年。

肿瘤综合治疗

对于肿瘤的治疗,从目前的临床实践来看有效的方法是综合治疗,而不是简单的某一项治疗,也不可能是某一项治疗可以从头到尾包揽肿瘤治疗的全过程。正确的做法是要根据患者的具体情况,诸如肿瘤的病理类型、侵犯范围、转移情况、发展趋势、患者的体质和心理状态等,合理有序地运用治疗手段,以期提高患者的生存率和生存质量。

( l )患者机体状况

患者机体状况包括年龄、体质、虚弱程度等。从中医的角度来看,肿瘤是邪,对抗肿瘤的免疫功能和机体的身体素质是正。当机体正气足时,可使用祛邪的方法治疗肿瘤,如手术、放疗、化疗等,最大限度地去除肿瘤。当机体正气不足时就要扶益正气,即提高患者的免疫功能或生理功能以维持高质量的生命为主,而不是纯粹地因治疗肿瘤造成机体更大的伤害。有时要兼顾扶正和祛邪,使患者的肿瘤和身体功能处于一种平衡状态而带瘤生存。

( 2 )肿瘤的局限和扩散

有的肿瘤生长比较局限,不易播散和转移,早期只要手术或放化疗就可以。而有的肿瘤容易播散,哪怕肿瘤的原发灶很小就已经有了播散和转移,这就需要各种治疗有机地配合起来。而且很多患者在发现肿瘤时己经失去治愈的可能,必须以姑息治疗作为主要的治疗方法。有时同一个病种或不同病种的同一个病期,治疗的方法也会各不相同,需要根据每个患者的不同情况因人而异分别对待处置。

( 3 )肿瘤治疗对患者的利弊

很多肿瘤治疗不可避免地对机体会有一定的损伤和产生不良反应,特别是老年人、小儿、体弱或某些脏器功能不全的患者,就要考虑姑息治疗和支持治疗。不能为了杀灭肿瘤而影响患者的生理功能,甚至是生命。同时还要考虑患者的经济承受能力,有些治疗方法的代价很大,性价比不明显,需谨慎选用。即使在目前的许多根治性治疗中也往往考虑最大限度地保留患者的生理功能,使其生活尽可能少地受到影响。

( 4 )多学科综合治疗

多学科综合治疗是肿瘤治疗的方向,如何按循证医学的方法安排肿瘤的治疗,与患者共同制订治疗方案,是我们面对的问题。特别是晚期患者,原则上尽可能地保护患者的基本功能,包括免疫功能,有利于机体的恢复或有质量的生存。把目前的治疗方法如手术、放疗、化疗、中医、姑息治疗、心理治疗、生物治疗、康复治疗等融合在肿瘤治疗中,既是一门科学,也是一门艺术。

肿瘤的姑息性手术治疗

肿瘤的姑息性手术治疗是临床肿瘤学中常用的治疗方法。所谓姑息性手术是指在无法彻底清除全部肿瘤且无治愈可能的情况下,采取手术的目的是减轻患者痛苦,为患者的生存提供有益的帮助。例如,切除威胁生命器官功能的肿瘤、缓解难以忍受的症状、防止严重的并发症或症状的发生(梗阻、出血、穿孔)、为其他治疗创造条件(造瘘、支架、植入泵)。

姑息性手术种类繁多,如姑息性切除、捷径术(短路术)、造瘘术、电凝术、冷冻术、内置支架或扩张术、内外引流术、栓塞术、固定术等。进行姑息性手术时要考虑其可行性和必要性,且利大于弊。在手术之前认为肿瘤可以根治性切除,但在具体施行手术时由于种种原因而不能根治,也只能进行姑息性切除。

肿瘤的姑息性放疗

肿瘤姑息性放疗又称减症性放疗,是肿瘤放疗学的一个重要组成部分,尤其对于晚期的肿瘤患者,由于局部肿瘤生长快速,症状明显,如肿瘤造成的压迫、梗阻、出血、坏死等,只要条件许可,可采用快速、短疗程、稍低总剂量的放疗技术,尽快减少局部肿瘤负荷,控制病灶发展,缓解症状,减轻痛苦。

如对肿瘤骨转移的疼痛治疗,放疗(内放疗或外放疗)可以有效地控制溶骨性破坏,减轻疼痛。对于转移性骨肿瘤通常放疗效果突出,尤其是单个转移灶的疗效明显。对于多个转移灶,有时可考虑放射性核素放疗,椎体破坏的患者可以防止截瘫。又如,肿瘤压迫造成的淋巴或静脉回流受阻,放疗有改善作用,特别是上腔静脉综合征,放疗可作为急诊减压。另外,转移性脑肿瘤,采用立体定位加全颅照射,可以减少对生命中枢的压迫。其他如转移性肝肿瘤、管道(胆管、食管)梗阻等,姑息性放疗也有较好的疗效。

姑息性放疗的目的是减轻患者的痛苦,延长患者的生存时间,更重要的是改善患者的生存质量,一般在放射相关的不良反应最小的情况下局部症状得到控制。姑息性放疗时,照射范围比较小,可以不包括肿瘤的全部靶区,而对那些仅仅是局部有症状的地方,也可以是照射剂量比较低,只要达到控制症状即可,或者是分次高剂量的快速疗法,大部分症状可以得到暂时的控制。

虽然姑息性放疗运用较广泛,但患者有明显的恶病质,或者肿瘤转移极其广泛,预计姑息性放疗也不能达到控制的疗效或生存期很短时,就不要盲目地进行放疗。当然,在姑息性治疗后患者的一般情况好转,肿瘤退缩明显,特别是对放射性较为敏感的肿瘤,可以从原来的姑息治疗计划修改为根治治疗,以期得到更好的疗效。

肿瘤的姑息性化疗

肿瘤的姑息性化疗,通俗地讲就是用化学药物来治疗不能治愈的肿瘤。实际上,这种化疗方法常被用于减轻患者因肿瘤直接或间接引起的症状或体征,提高患者舒适程度来改善其生活质量。近年来化学药物的不断出现和开拓,尤其是生物治疗和靶向药物的探索,一些晚期患者也能应用这些药物进行姑息治疗,达到控制肿瘤发展、减轻症状的疗效。

某些肿瘤可能通过化疗而治愈,只是多数肿瘤发现的时候已经较晚,或者是转移、播散,或者是手术、放疗失败,所以,在姑息性化疗前必须对一系列因素进行评估,如肿瘤的病理类型、患者的一般情况、对药物的耐受性、既往化疗史、心理状态、放疗方案和不良反应对患者的影响、可能的预后等因素,而且应与患者及其家属一起探讨,并作出决策施行。

由于晚期肿瘤患者情况复杂,就患者自身而言,器官的缺失、功能减退、体质虚弱、营养不良、心理创伤、并发症和合并症、以往治疗的后遗症、对药物耐受性减弱等;就肿瘤而言,多药耐药、细胞缺氧和抗拒、肿瘤负荷以及转移后的变异等;就药物而言,原药物的总量积累受限、药物之间的拮抗和毒性增加、药物的不良反应等,更需要谨慎对待。

通常对于一些生殖系统的肿瘤、淋巴瘤、小细胞肺癌等化疗的疗效较显著。由于化学药物的不断更新和新的化疗方式(生物治疗、靶向治疗)等出现,如乳腺癌 [11]、结直肠癌[12,13]等肿瘤,在应用姑息性化疗后即使有转移也能得到一定的缓解或者较好地带瘤生存。对于上腔静脉综合征等压迫性急诊,可以用化疗来冲击治疗,会有一定的改善。

原则上,在接受了一个周期的化疗后,患者没有出现明显的不良反应,或者仅有轻微的不良反应,肿瘤又迅速退缩或完全消失,则考虑从姑息性化疗转为根治性化疗。但绝大多数都会发生与治疗相关的不良反应,以及肿瘤仅仅部分缓解、未变化,甚至恶化进展。一般来说,如果肿瘤有缓解或稳定,患者能够耐受化疗,可以继续化疗;如果肿瘤有缓解或稳定,患者不能够完全耐受化疗不良反应,可考虑采用支持治疗,并在肿瘤缓解后加一个周期的化疗。如果肿瘤进展,患者情况恶化,则宜停止化疗而用支持治疗;若患者和家属强烈要求化疗,在说明利弊后可修改方案进行一次化疗,然而不作推荐。

治疗原则是医师和患者综合决定,采用在患者的生存质量和肿瘤缓解达到最佳平衡的治疗方法,而不是盲目地以损害患者机体的代价来换取肿瘤的缓解,更不能是肿瘤消失了连带着患者的性命也一起终结的无意义悲剧治疗。此外,患者的经济利益和经济承受能力,也是姑息治疗医师要考虑的问题,如果效能比不合理,会给本已痛苦的家庭雪上加霜。

总之,姑息性化疗不同于根治性化疗,对于一般情况相对较好的患者,在衡量药物的可能疗效和不良反应后,根据经验适当采用化疗,对肿瘤的治疗或许有帮助;对于情况很差的患者,甚至有恶病质的患者,除非肿瘤特别敏感,通常不予化疗。对干晚期患者在采用姑息性化疗的同时要加强对症支持治疗,以适应病情的需要。

肿瘤的康复治疗

康复治疗是姑息治疗的一部分。所谓的康复从字面上讲就是健康的复原。事实上,癌症患者的康复是十分复杂的,甚至对于晚期肿瘤患者来说是一种奢望,但仍然是肿瘤治疗中不可缺少的部分[14] 。所以有学者把康复定义为“在充分考虑患者躯体、精神心理、情绪、社会和经济能力的前提下,促使患者在疾病或残疾的限制下最大限度地发挥他们功能为目的的动态过程”[15] 。虽然这种躯体康复仅仅是支持性和姑息性的,但适当的康复能把一些并发症等的影响降低到最小受害程度,这就给了患者尊严感和自信感。或许康复治疗只能让患者从床上使用便桶,到自己站起来上厕所,可恢复一些简单的日常活动能力,让患者能感到在被爱、被接受,生命有了价值、希望和被尊重,生存的质量就会是有意义的改善和提高。

此外,康复还包括心理康复,这在癌症患者的康复过程中具有关键性的作用。由于目前癌症仍然是一类死亡率较高的疾病,一旦患上癌症,患者的紧张、恐惧、焦虑的心情是不难理解的,而且他们的确面临着比其他患者更为错综复杂的人际关系和心理活动。加上当今社会普遍的恐癌心理,周围人的紧张会无形中加重他们的心理负担,其中一部分人由于严重的恐癌心理,精神崩溃,不能积极配合治疗,甚至拒绝治疗;或者由于心理因素造成治疗后的预期性反应过度,使得治疗不能如期完成;或者因为心理负担过重,造成饮食、睡眠不好,使身体的一般状况下降;更有的人采取极端的方式,因绝望而自杀。

相反,在得了癌症后那些有乐观精神并积极主动参与治疗的患者,大部分可以在不同程度上有所康复,至少是生活能够自理或部分自理。并不是说有了乐观的态度就一定能治好肿瘤,但没有良好的心理素质是治不好肿瘤的。

目前,常用的康复治疗有物理治疗、中医针灸治疗[16]、行为治疗、语言治疗、暗示疗法、音乐疗法、集体治疗、体育锻炼(气功、瑜伽[17] )等,使姑息治疗的内容更多元化。

姑息治疗应注意的问题

对于何时、如何进行姑息治疗,美国临床肿瘤学会(ASCO )曾提出对于肿瘤患者的照护是连续性的,即从诊断的那一刻起贯穿疾病的整个过程。除了恰当的抗肿瘤治疗,在患者生命的各个阶段包括最后阶段都应该有姑息性症状治疗和心理支持。

姑息治疗的准备工作

对肿瘤患者的姑息治疗大体有以下几个步骤:病情评估、制订总体治疗方案、治疗的实施和修改、疗效的评估与再评估、预后分析。

( 1 )评估

做一个全面的评估是姑息治疗的开始,也是至关重要的。听取和收集患者的病史资料,包括诊断到既往的治疗和疗效,以及目前的身体状况、生理和心理状态是评估的基础。在心理和生理症状的判断上,可以用一些如简单的视觉数字等评分表以明确患者所患不适的程度,并且在病情不断变化和治疗取得一定疗效后还要连续地评估,以便进一步确定治疗方案和修改原方案或继续应用原方案。

在做评估时有几项事情必须明确,对医护人员和患者均有益处。① 明确患者当前最痛苦的症状和其他问题;② 了解患者所患肿瘤、复发转移的特性及其进展程度和并发症,是否与现有症状相关或对现有的症状有何影响;③ 了解患者和家属的个人目标,包括近期打算和远期希望值;④ 了解患者和家属对疾病和治疗的知情程度;⑤ 了解患者生活的环境,主要是人文环境,探讨从中可能获得的支持和帮助。

在临床工作中需具体量化评估的分值以便治疗,因各种评估工具品种繁多,一般选用简单实用的《 症状控制和症状评估表》 (ASAS )[18](图31-2 )。

( 2 )决策

姑息治疗的决策通常是医护人员与患者及其家属共同作出的,主要是以价值为导向,以事实为依据,把各种方案的优缺点都进行摊牌式罗列,以供选择,尤其要考虑到患者的具体情况、社会与心理因素、经济负担等,在对症支持治疗或营养治疗的同时也可考虑一些有关抗肿瘤的治疗,以提供减轻部分症状的可能。尊重患者和家属所作出的选择,即使对经治患者或治疗方案的修改也需征得患者及其家属的同意。

( 3 )再评估

患者症状的控制和缓解由患者和医护人员作出评估,其中患者在经过治疗后的感受和舒适程度很大程度上决定了评估的分值,即治疗的疗效。相信患者所陈述具体症状的即时状态以及患者所作出的评估分值[19] 。

( 4 )讨论预后

预后通常有两种,即往好的方向转归或差的方向恶化,晚期肿瘤患者多数需要面对的是恶化、死亡问题,描述病情时必须在事实的基础上适当艺术性地作出解答,医生不可能知道患者确切的死亡日期,但对患者的生存状况有理由掌握并根据经验得出大概的范围,让患者及其家属了解并能够安排他们所要安排的事宜。对于症状的好转,医生也不可能给予患者不切实际的许诺和保证,无端提高患者的期望值,可以鼓励患者更好地配合医生进行治疗。

姑息治疗的沟通技巧

像肿瘤一样,交流和沟通可以是良性的,也可能是恶性的,在实际临床工作中要尽可能避免不良刺激。对于肿瘤患者的交流和沟通目的主要是:减轻患者变化无常的心理障碍;增进医患关系和友谊;给患者和家属以咨询和指导,以便妥善应对各种情况;缓解患者的部分症状,调整家属的心态。

对于晚期患者,医患之间如果能够良好沟通或者有效实施治疗方案,临床上患者的心理状况即主观症状就会有所缓解,其客观症状也能得到舒缓或 部分舒缓。

良好的医患沟通可以有几个益处:① 可以从患者及其家属那里得到信息,以便作出正确的诊断,制订合理的医疗和护理方案;② 把治疗方案和预后信息告知患者,好让患者对疾病有所了解、知情,以便对医护方案作出决策;③ 可以帮助患者与医生之间建立良好的信任关系,融洽和谐地配合治疗和医护工作;④ 在患者和家属需要决策时给予有益的建议,即使在患者死亡之后,仍然能对其家属有居丧辅导意义;⑤ 在医疗法律上可以避免许多因沟通障碍而造成的不必要的麻烦。

良好的沟通技巧需要医护人员的爱心和耐心、丰富的肿瘤学基础知识及善于运用语言交流和其他方式交流。有了爱心和耐心,就不会在沟通的时候给人以冷漠的感觉。若能换位思考,就可以仔细地聆听患者的倾诉,在情感认同的情况下去引导患者配合治疗,使患者的病情向着有益的方面转归。有了扎实的医学知识,当你能满意地解释清楚患者的疑问时,患者就会信任你,就愿意把自己的生命托付给一个医学知识丰富的医生而感到放心,也会相信你的所有处理和应对方法。所以,姑息治疗的医生要不断地学习,完善自我。

此外,良好的言语沟通、肢体语言、眼神交流、掌握适当的时机等都是沟通交流艺术,需要在工作中不断积累经验,灵活运用。例如态度诚恳,语言亲切;坐着与患者谈话,姿势自然放松,正视患者;耐心倾听并倾注自己的感情,使患者感到舒适和温暖;向患者提出的问题需开放式的、委婉的;有时可以重复患者的话语,好让患者继续下去;不能随意改变话题或发表个人意见;防止不恰当地表示乐观或作出保证;注意患者的非语言表情,观察是否与其语言所表达一致;遇到患者不愿意交谈时,不可勉强,只需表达你的同情和理解即可。“如果你工作的这部分做不好,他们永远不会原谅你。做好了,他们永远不会忘记你。”[20]

姑息治疗中的营养支持

晚期癌症患者或多或少地会发生食欲缺乏、营养不良,甚至恶病质,其原因有肿瘤本身,也有肿瘤治疗的影响或心理因素。其危害可以造成患者机体的消耗,引发许多并发症,严重时可以造成患者的死亡。所以营养支持是姑息治疗的一个重要的组成部分[21]。成功的营养支持可以改善患者营养状况,维持机体的组成和生理功能,还可改善患者的免疫功能,减少并发症,改善预后和生活质量,或为以后的治疗提供物质基础。

对影响营养状态的因素进行准确评估是重要的,饮食、营养策略着重针对疾病症状或治疗不良反应合理安排,并给出适宜方案,阻止营养不良的发生[22]。

在具体临床实施中,要掌握既不能给予太多的营养成分和能量,特别是老年人以及心、肺、肾等脏器功能有障碍的患者,也不能过少而达不到营养支持的目的。一般每大能量为209.2kJ ( 50kcal)/kg,蛋白质每天为1 . 5 g/kg ,水每天为1 500 ml。对于电解质的补充,可按照血液中的生化指标和出入量而定,即“量出为入”、“缺啥补啥”的原则,保持尿量在1 000~1 500 ml,维持电解质的正常。同时考虑适当地补充一些维生素、氨基酸、脂肪乳剂等,使机体代谢功能维持在基本正常范围内。

营养支持的途径通常建议选择肠内营养,比较符合人的生理状况,费用低廉,并发症少,效价高,其中自主口服仍然是首选。当然对于一些如梗阻、消化道出血等患者,则考虑肠外营养支持。

中国的饮食文化和中医饮食疗法博大精深,根据不同的肿瘤疾病,通过改善饮食方法、结构和口味,可以增进食欲,有利于机体物质能量的补充和体质的恢复。同时,中药的人参、黄芪类制剂,也有扶益正气、增加营养的作用。

此外,可以选择某些药物增加食欲或改善恶病质,例如类固醇激素、生长激素、孕激素(甲地黄体酮甲羟黄体酮),以及刺激胃动力、缓解饱胀感的甲氧氯普胺多潘立酮等。但因为这些药物有一定的不良反应,尤其是对肿瘤患者,只能作为辅助治疗。

姑息治疗中的精神心理问题及治疗措施

( l )姑息治疗中精神心理问题的干预

对于肿瘤患者来说,无论是面对肿瘤疾病、残疾、生理功能丧失,还是死亡,或多或少地会出现精神、心理障碍,而且这些心理障碍容易出现在各个时期。如第一次作出诊断时,或在确诊后的短时间内,刚开始接受伤害性治疗时或治疗失败时,第一次复发或转移时,死亡即将来临时。甚至一些肿瘤患者的家属也会伴随出现相应的心理问题。

基于每个人对肿瘤的认识和平时个人的性格、身体状况、经济情况、社会地位、文化宗教背景等的差异,一般对癌症有几种不同的应对方式:① 斗争精神,将癌症看作是一种人生挑战,采取积极的态度,主动配合医疗,争取早日康复;② 否认态度,否认癌症的诊断,或拒绝不良预后,缩小严重性,或盲目乐观;③ 宿命态度,接受癌症诊断,采取听天由命、个人无能为力的态度;④ 无望态度,患者被癌症的诊断和预后所吓倒,精神上处于崩溃状态,甚至采用自杀来结束生命的极端行为。对医护人员来说,除了第一种态度有着积极意义外,另外3 种都需要进行干预。

通常,沟通和疏导是最佳干预方式[23-25]。通过沟通和疏导可以了解患者的社会地位、文化背景、个人信息、个性特征、生活习惯、对疾病的认知和态度,从而掌握其心理变化,进行有步骤的暗示、引导和教育,调动其内在的心理抗衡能力,解脱紧张情绪,使其机体和心理恢复平衡。许多心理问题通过某些措施是可以起到一定干预作用的,例如医护人员与患者的友好交流,根据个体的需要提供不同的信息;通过一段时间的照护,确立医护人员与患者间的良好和谐关系;让患者在疾病治疗时有一定的自主权。虽然心理问题很难有良好的治疗策略和干预方法,但医护人员帮助患者尽可能以良性的方式进行调整,根据每个患者的个人情况和背景(家庭、文化、信仰等),提供必要的照护服务和支持,对他们在不断延长生命、无痛苦地处理心理难题上是有益的,让他们在疾病期间获得较好的生命质量,为死亡做好积极的准备(包括心理和身后事),保持个性和自尊,直到生命的结束。

对于不同时期的心理(心灵)障碍可以提供不同的心理照护,以配合正常的诊断和治疗需要。

l )癌症诊断后的心理照护

大多数患者在得知患了癌症或确诊后的第一反应是震惊,并产生很多矛盾的情感,如否认、愤怒、恐惧、绝望、麻木等,这就需要医护人员给予关心和体贴,在与主治医生意见一致的前提下,耐心地做好解释和宣教工作。不一定要勉强患者去面对现实或去抗争什么,但至少能让患者的心情能够逐渐安稳下来,逐步理解诊断的含义,并为治疗做相应准备。

2 )癌症治疗中的心理照护

在癌症治疗时与患者讲明治疗的目的、必要的步骤、可能的不良反应、大致的预后以及需要配合的注意事项和自我养护等。如果有条件,可以讲解一些癌症及其相关治疗方面的知识。在治疗告一个段落的时候,指导患者恢复自理生活,对于那些害怕复发和转移的恐惧心理,应帮助患者树立乐观、豁达、自信的精神,建立健康的生活方式,进行力所能及的活动或锻炼,积极提高机体的免疫功能和抗癌能力。在实际应用时还可讲解一些患者所关心的生活问题,如饮食、生活起居等注意事项,并尽可能地分散患者对疾病的注意力,让患者能接受治疗,完成治疗疗程。

另外,在患者出现治疗反应时,一方面积极处理,另一方面悉心解释和指导,让患者能顺利度过难关,减少心理上的阴影,减轻心理作用对治疗产生的负面影响。

3 )癌症晚期阶段的心理照护

大部分患者会走向晚期,也就是说从肿瘤的控制上失去了治愈的希望。这类患者往往有很强烈的情绪反应和症状反应,如疼痛、虚衰、厌食、沮丧等,他们会像小孩子样需求庇护,这时医护人员应尽量对他们进行照顾和安慰,哪怕是细微的生理、心理支持,甚至是社会需要,特别在病情迅速恶化时,这些是对患者最好的帮助。此外,对于患者的家属和亲友也应该给予一定的死亡教育和关注,因为他们在心理上也承受着极大的精神压力,以及一定的体力压力和经济负担,最后还要忍受失去亲人的痛苦。所以姑息治疗有一部分内容还应针对家属丧亲的心理护理。

总之,医护人员在任何情况下,都不应该放弃对癌症患者的心理(心灵)上的支持。精心护理及精湛的医护技术,可以积极消除患者身体上和精神上的痛苦,增强医患信任感和安全感,这是做好肿瘤患者心理护理的基本要求。诚然,心理问题的干预还涉及许多社会因素,要结合整个社会的环境、人文和力量来一起完成对晚期患者的舒缓治疗。

( 2 )姑息治疗中常见的精神心理症状及治疗措施

肿瘤尤其是一个无法根治的肿瘤,生长在不同患者的躯体上,会有不同的心理反应,虽然有的可能是肿瘤本身或者是肿瘤治疗引起的,但大多数还是人们对肿瘤的认知程度以及肿瘤对患者、患者家庭和社会造成的影响所致。特别是晚期癌症患者在许多方面的需求比一般疾病患者的需求多,因此现代人对癌症往往怀有特殊看法和情感感受,有些精神心理症状不得不需要相应的治疗措施。在此简要列举常见的几种精神心理症状,以供参考。

l )恐惧

癌症是所有疾病中最令人恐惧的疾病[26],人们往往把癌症与死亡等同起来,特别是晚期癌症患者。一方面是患者与家属对死亡的恐惧;另一方面是患者对痛苦以及晚期不能忍受的其他痛苦症状的恐惧,还担心由于患病会失去职业、地位,减少或失去经济来源,增加生活与看病的负担等因素,造成心理上的畏惧感。

通常,是否将患者的真实情况告知患者本人,是临床面临的一个比较复杂的难题。从伦理学和医学角度考虑,是不应该隐瞒患者,应该让他们知道自己的实际情况。但这样做对大多数的中国患者效果不甚理想,患者往往一下子受不了打击,从而失去继续生活下去的勇气,加速病情恶化,有的会产生轻生的念头。实际操作中应根据患者的不同精神状态、性格、脾气以及心理状况决定是否告知真实的病情。对有些患者,会向他们交代病情,使其对面临的问题有所理解和了解,鼓励其积极配合医疗,甚至让他们一起参与治疗上的抉择,尽量减轻晚期痛苦症状。而对另外一些性格脆弱的患者,需实行所谓“保护性医疗制度”,一般是先将诊断和预后告知患者家属,然后随着病情的变化循序渐进地把疾病的情况“灌输”给患者,这样避免形成惊恐和病理性不安。

有的患者对疼痛的恐惧甚至超过死亡,有效的控制疼痛和缓解晚期症状是消除患者恐惧心理的一个重要方面;有的患者对治疗所要出现的不良反应有着本能的恐惧,仔细解释治疗中可能出现的反应和降低治疗不良反应的症状也是患者能接受治疗的前提:有的患者对肿瘤的复发和转移怀有恐惧,因先前的经历和对以后的不良预期造成心理阴影,积极的阐释和有效的治疗方案是减轻恐惧的最好方法。此外,患者收入的减少、经济负担的加重、家庭和社会关系的变化,增加了患者的恐惧心理,所以应尽可能从各个方面对他们进行关怀,让他们感到温暖,在平静、和谐的气氛中与肿瘤抗争,并完美走完人生。如果恐惧发展到人格特征失去控制,并出现病理性症状,就需要考虑使用苯二氮䓬类药物。

2 )愤怒

愤怒是一种不舒服的动力情感,也是与晚期疾病和可能丧亲相关的失落的常见反应。许多癌症患者有一种难以排遣的愤怒心情。当一个人长期而艰难地与疾病作斗争,在多次失去信心和希望后,就可能产生愤怒的情绪。这种情绪会影响医疗效果和周围人的情绪,实际上这种情绪是一种内心痛苦的呐喊。有时是短暂的、一时性的,有时是长期的、慢性的。如果是一时性的愤怒,可能是不良的心理积压的快速释放;如果是长期的愤怒,可能对躯体和精神心理的康复会有灾难性的影响。需要进一步查明其发生愤怒的主要和特殊原因,然后针对这些原因采用转移的方式和适时的心理疏导来解决问题[27],必要时需请相关专家共同参与治疗。

3 )焦虑

焦虑是晚期肿瘤患者常见的心理精神症状[28],比如心情紧张不能放松、难以形容的不适、睡眠不好常伴噩梦、喜怒无常、情绪多变、注意力不集中、预感死亡临近、有自卑感等。有时还会伴有一定的自主神经功能紊乱,比如恶心、心悸、出汗、震颤、疲倦、乏力、尿频等躯体症状。可以发生在检查和诊断时,也可以发生在治疗时,以及平时或濒临死亡时。

俗话说:“心病要用心来医治”。当焦虑的症状对癌症的治疗不造成影响或患者能忍受焦虑症状时,除了医护人员给予安慰和同情外,并不需要其他特殊治疗。一般通过支持性心理咨询、安慰和鼓励、多看望患者、聆听倾诉、满足要求、解决一些困难,通常是可以改善的。如再适当结合一些行为疗法、放松疗法、音乐疗法等效果会更好些。

严重的焦虑则需药物治疗。抗焦虑药物是治疗癌症患者急性或慢性焦虑安全有效的药物,抗焦虑药物的选择是依据患者症状的严重程度来决定的。短效抗焦虑药(如咪达唑仑阿普唑仑)可用在检查时或其他短暂性的焦虑;长效的苯二氮䓬类抗焦虑药(如氯硝西泮地西泮)不会很快排泄,因此能持续缓解焦虑的症状。有焦虑症状且神志不清的患者,较适合使用不具镇静作用的神经性安定药(如氟哌啶醇)或具镇静作用的神经性安定药(如硫利达嗪)。神经性安定药同样可用于因药物成瘾造成的焦虑。

4 )抑郁

当一个人被诊断为癌症而且是无法治愈的癌症时,情绪波动是正常反应。对大多数患者而言,这种情绪反应是短暂的,随着时间的推移、亲友和各方面的支持,患者及家属大多可以接受事实。但仍有25 %~35 %的患者会因此发生轻度至中度抑郁症,有5 %~15%的患者甚至会发生重度抑郁症。可以说每个面对死亡的患者都会有抑郁的情况,只是程度和类型不同。轻度抑郁症表现出的是安静、抑制、气馁、对各种事物缺乏兴趣、注意力和记忆力减退、紧张失眠,重度的可以有躁狂不安,难以控制情绪。

癌症患者的抑郁往往不易确诊[29],主要因为当患者得知患了癌症以及在病程中存在许多变化,难过与悲伤是预期发生的反应。另外的原因是临床用来诊断抑郁的症状如疲乏、恶心、睡眠障碍等与很多疾病的表现症状和癌症治疗后的反应相似,另外癌症患者的许多用药可能会引起抑郁和(或)抑郁症的临床症状。所以,对于癌症患者的抑郁首先要通过评估来作出判断,是否有抑郁?抑郁的程度如何?评估癌症患者情绪障碍最好的方法是详细询问病史和体格检查,以及一些简单的问题,如:“你最近是否因情绪低落、忧郁或认为毫无希望而感到烦恼呢?" , “你是否经常感到对什么事都提不起兴趣?”这两个问题都很实用,前者显示情绪波动,后者显示缺乏快感。另外,不要忽视有的患者面带微笑的抑郁,或通过疼痛来表达抑郁等,也不要把患者的一时沮丧和哭泣认为是抑郁。

轻度抑郁症患者只要给予心理、情感和社会的支持以及语言的交流,多数可以改善。然而,重度抑郁症患者则需要药物治疗,使症状得到最大化缓解。抗抑郁剂可以用来治疗轻度、中度和重度抑郁症。但用于癌症患者的最佳使用时间和方式,目前尚未有定论。只知道抗抑郁剂能增强5-羟色胺神经传递,有去甲肾上腺素和(或)多巴胺的作用。用于癌症患者的抗抑郁剂从药理上区分为下列7 类:① 三环类抗抑郁剂,如阿米替林;② 去甲肾上腺素与多巴胺再摄取抑制剂,如安非他酮;③ 5-羟色胺与去甲肾上腺素再摄取抑制剂,如文拉法辛;④ 5-羟色胺选择性再吸收抑制剂,如氟西汀帕罗西汀舍曲林西酞普兰氰肽氟苯胺);⑤ 去甲肾上腺素和特异性5-羟色胺抗抑郁剂,如米氮平米塔扎平)⑥ 单胺氧化酶抑制剂,如苯乙肼;⑦ 5 -羟色胺拮抗再摄取抑制剂,如奈法唑酮

此外,由于精神兴奋剂对于抑郁症有着起效快、安全有效的特点,现代临床也常被用于癌症患者的姑息治疗,如哌甲酯[30]。新的抗抑郁剂不断地在临床应用,通常根据患者的需要、抑郁的程度、患者机体情况以及药物的不良反应选择合适的抗抑郁剂。例如,患者若是精神运动迟缓型,可选用促进精神的抗抑郁剂,如哌甲酯或氟西汀;躁动型的抑郁患者可选用有镇静效果的抗抑郁剂,如去甲替林米氮平

值得注意的是,癌症患者通常比普通人的体质虚弱,所以使用抗抑郁剂治疗的剂量应比一般人使用时要低,甚至可以是常规剂量的一半。初始时宜小剂量以后根据病情的发展逐渐增加剂量。

5 )孤独

长期患肿瘤的患者与周围的环境和原本所处的地位有了很大的改变,同时社会关系与人际关系也会有很大的变化,包括亲朋好友、家庭成员、单位同事、邻里之间、医患关系等。刚得病时还会有人关心、同情,时间一长,这种情形就会减少,加之所谓“久病无孝子”,亲属由于工作和时间关系,不可能时常陪伴患者左右,患者会感到被抛弃、隔离的孤独感[31]。如果得不到妥善的疏导,有的患者就会产生偏执、负罪感、无价值感,乃至自闭等心理精神问题,对于健康极为不利。这需要医护人员、家属和社会工作者对患者尽可能接触并关心和帮助他们,与其讨论一些感兴趣的问题,同情地倾听患者的心声和要求,让患者感到你和他之间有共鸣而消除孤独感,同情地倾听或许比药物治疗来得更有效。

常见症状的姑息治疗

各种癌症的症状控制是姑息治疗中的核心环节,特别是一些难以忍受的症状,更是其治疗的重点,因为这些症状大大地削减了患者的生活质量。而有些躯体症状虽然不会马上危及生命,但会给患者带来不便和情感上的痛苦,影响患者的精神状态。症状可以是肿瘤引起的,也可以是治疗和(或)其他原因引起的,有的患者耐受性好,有的患者耐受性不佳,需根据每个患者的不同情况制订不同的治疗方案,以达到个性化处理的目标。因此,在症状控制之前需要对患者进行评估,甚至包括患者的文化背景、生活的人文环境、本人的性格兴趣取向等,以便具休治疗。

癌症的症状很多,特别是晚期患者的症状繁杂,而且也不会是某个症状的单独出现,加上并发症等无法一一枚举,在此仅罗列一些常见症状的姑息治疗,以供参考。

疼痛

癌症患者无论是早期的还是晚期都有可能发生疼痛,疼痛是癌症患者最常见和最难以忍受的症状之一,有时患者会因此感觉比癌症引起的死亡更令人畏惧,生不如死。详见癌症患者的疼痛治疗三阶梯止痛

感染

感染是晚期癌症患者较常见的并发症,由于肿瘤的病变和各种抗肿瘤治疗,使机体的防御功能受到损伤,尤其在接受一些比较强烈的治疗方案后,其免疫功能严重受损,很容易受到致病因素的侵害发生感染。通常营养不良和脱水、机体解剖结构和防御屏障的破坏、粒细胞减少和功能缺陷、细胞免疫和体液免疫功能低下、激素使用时间过长等都是感染的诱因。其感染可以是细菌真菌病毒,可以是一种或多种致病原同时发生感染,对患者造成很大的不利影响,以致有些患者因败血症而死亡。

晚期肿瘤患者感染的症状往往不够典型,有时同其他症状混杂在一起而不容易分辨,给诊断带来一定的困难,应多注意观察患者的症状和体征变化。有时发热会是一个主要征象,应结合体格检查,必要时做实验室检查以及细菌培养和药物敏感试验以明确感染,及时对症处理。

细菌性感染常规使用抗生素治疗,对于晚期肿瘤患者虽然不一定能控制全部感染,但可以减少部分因感染造成的死亡,或减轻患者的症状,特别是呼吸系统的感染。在使用抗生素时需遵循的是当感染原未确定,细菌培养和药物敏感试验报告未出来之前,采用常规广谱抗生素,大多两种以上联合使用,同时根据患者脏器功能的情况进行选择,避免对已经脆弱的肝、肾功能造成不利影响。如果有真菌感染,还要加用广谱抗真菌药物。

压疮

压疮,也称为褥疮,主要是由于身体局部组织受到压迫,局部血液循环产生障碍,皮肤和皮下组织毛细血管灌流受阻,组织缺氧,营养缺乏而造成局部组织坏死和溃烂。皮肤的摩擦、牵拉、压迫,以及汗液、尿液、血液、渗出液和分泌物都会促使压疮的发生。另外,老年人、营养不良、贫血、低蛋白血症、脱水、周围血管病变、虚弱、水肿、昏迷、瘫痪、长期卧床等容易形成压疮。这些都是晚期癌症患者容易出现的症状和并发症。

对于压疮的处理主要以预防为主,为容易产生压疮的患者经常翻身,促进其活动,减缓压力,特别是骨突出和肌肉、脂肪组织低位薄弱的地方,应保持皮肤清洁完整,尽可能避免尿液、粪便的污染,让患者的衣服保持干燥柔软,减少不必要的摩擦。分散或减轻局部的压力是最有效的治疗压疮的方法,如采用气垫圈改善局部组织的灌流。

对全身营养不良、水分不够的患者应改进营养状态,补足水分,纠正电解质紊乱和高危因素。对己经形成创面的患者,可去除局部的坏死组织,保持创面的无菌湿润,控制感染,改善微循环是愈合的关键。有时可以使用压疮膏和长皮膏,促进创面愈合。良好的护理可以预防压疮的形成。

恶心、呕吐

恶心、呕吐是晚期肿瘤患者常见的不适反应。恶心、呕吐若不能有效地治疗或症状持续存在,会严重影响到其生活质量。造成恶心、呕吐的原因各式各样,如药物治疗(化学药物、止痛剂等)或与癌症有关的血液生化改变(高钙血症、肝功能障碍、尿毒症等)引起化学感受触发区的刺激,胃膨胀、肠梗阻、局部放疗、便秘等引起的腹部刺激;大脑边缘系统的疼痛、焦虑、恐惧等心理障碍以及颅脑肿瘤、颅内压增高所致;身体的活动和体位改变影响前庭功能,也可以产生恶心、呕吐。

位于第四脑室后的化学感受器触发区(CTZ )可直接作用于呕吐中枢,或血液中的化学物质刺激CTZ, CTZ 再传递信息至呕吐中枢引发恶心。呕吐中枢可接受较高中枢如大脑皮质、丘脑、前庭系统及高位脑干传来的脉冲信号,也可接受较低中枢如胃肠道、咽喉、浆膜经迷走神经、舌咽神经及内脏神经传递的信号,所以呕吐的级联控制机制是很复杂的。恶心而没有呕吐,可能是因对呕吐中枢的刺激不够;而呕吐后持续性的恶心,可能表示刺激的持续存在。

在治疗上,针对病因的治疗要比单纯选择止吐药物更为重要。如对于便秘,可利用增进肠蠕动药物和缓泻剂处理;胃与十二指肠黏膜的刺激,H2拮抗剂可缓解症状;颅内压增高所致的呕吐,可用脱水剂合并类固醇激素,或放疗;血液毒素及电解质紊乱,应调整电解质平衡;体位改变呕吐者,可用东莨菪碱治疗;有感染者可用抗生素;肠梗阻者需要胃肠减压等治疗;对于因吗啡导致的恶心、呕吐,可改用其他种类的麻醉止痛剂。对于大多数恶心、呕吐的患者5-羟色胺拮抗剂和甲氧氯普胺等镇吐药有效,另外,在无消化性溃疡和糖尿病前提下,皮质激素会有一定疗效。止吐剂的不良反应也要重视,并作相应处理。

水肿

水肿是指人体组织间隙有过多的液体积聚,导致组织肿胀,是晚期癌症患者常见的临床表现。可必分为全身性水肿和局限性水肿。

全身性水肿通常由营养不良、贫血、低蛋白血症引起,其中低蛋白血症是晚期癌症患者的共同特征,是水肿的基本病因。当血中的白蛋白低于30 g/L 时,血浆胶体渗透压降低,致血浆外渗形成水肿。白蛋白越低,水肿越明显。心、肺、肝、肾功能的异常是全身性水肿的另一个重要原因。在治疗上,对于营养不良、恶病质、低蛋白血症造成的水肿,需加强营养,增加蛋白质食物的摄入,补充维生素(尤其是B 族维生素),适量加用一些利尿剂会对症状有缓解作用。心、肺、肝、肾功能损害时,应改善其功能状态。

局限性水肿可由肿瘤造成的压迫或局部淋巴结的肿大使淋巴管阻塞回流不畅造成,或肿瘤瘤栓或血栓造成的深静脉栓塞所致。治疗上必须个体化,前者可试用放疗,或化疗、理疗,或少量激素治疗,以期有所缓解;后者需进行抗凝治疗,但要注意防止出血倾向。

利尿剂对各种水肿会有一定的改善作用,一般首选保钾排钠类利尿剂,如螺内酯,中度、重度的水肿可加用氢氧噻嗪呋塞米托拉塞米等。用利尿剂治疗时,必须注意监测水、电解质的变化,并维持其平衡。

腹腔积液、胸腔积液

癌症患者的腹腔积液大部分是由卵巢癌肝癌肠癌胃癌胰腺癌子宫内膜癌和其他一些肿瘤的腹腔转移所致,也可由门静脉高压、门静脉癌栓、下腔静脉癌栓、淋巴回流受阻、低蛋白血症造成。腹腔积液可引起腹胀、腹痛、呼吸困难、厌食、恶心、呕吐、水肿、尿少、低血压等症状。

胸腔积液是胸膜壁层和脏层之间的液体积聚。癌症患者的胸腔积液多数由肺癌纵隔肿瘤、肺栓塞、乳腺癌卵巢癌、胃肠道肿瘤、间皮瘤等胸膜转移以及癌性淋巴管炎所致。可以引起胸闷、心慌、呼吸困难等症状。

腹腔积液、胸腔积液在治疗上有相同之处。原则上笔者不主张穿刺放胸腔积液、腹腔积液,因为这样可能使患者流失更多的营养物质(包括白蛋白), 造成循环紊乱,穿刺局部渗液、感染等,结果越抽水越多,患者体质反而减弱,严重的在抽吸过程中会发生休克等并发症。胸腔积液、腹腔积液一般以内科治疗为主,首先注意水和盐的摄入,选用合理的利尿剂如螺内酯呋塞米氢氯噻嗪托拉塞米等,同时配合适量的白蛋白。通常静脉应用利尿剂会有较好的疗效,只是要注意监测水、电解质的情况。

对腹胀者,可用中药皮硝进行外敷,以减轻腹胀。腹胀严重不能耐受者可行穿刺留置埋管抽腹腔积液,第一次抽水应控制在1 000 ml之内,观察患者的耐受度,并做相应的脱落细胞检查和常规检查。癌性腹腔积液往往呈血性、洗肉水样或黄色混浊液体。以后抽水一次最多不超过2 500ml ,酌情在腹腔中注射多巴胺、呋塞米等药物,并加强支持治疗。如确定为癌性腹腔积液,在条件许可的情况下行腹腔化疗(顺铂卡铂等)或生物治疗(香菇多糖等),尤其是卵巢癌等会收到较好的疗效。

对胸腔积液导致患者不能耐受的,宜在抽胸腔积液时留置埋管,同样第一次抽水应控制在1000ml之内,速度宜慢,防止纵隔移位,并观察患者的耐受度,如出现呛咳、呼吸困难、胸闷加剧、疼痛等,应及时停止操作。胸腔积液需做相应的脱落细胞检查和常规检查。以后每次抽水最多不超过1 500 ml。若需胸腔注射药物,应在胸腔积液全部抽干净再注药,防止胸腔积液房间隔形成。胸腔注射药物常用顺铂、卡铂、丝裂霉素等。抽胸腔积液期间支持治疗同样重要。

昏迷

昏迷是脑功能严重障碍的一种临床表现,其生命体征存在而持续性意识丧失。依据对疼痛有无退缩反应、瞳孔反射与角膜反射是否存在等可将昏迷程度分为浅昏迷和深昏迷。浅昏迷时,患者意识大部分丧失,对外界光刺激无反应,无自主活动;受强刺激时,可出现痛苦表情和肢体退缩反应;角膜反射、眼球运动和吞咽反射尚存在,腹壁反射和提睾反射减弱或消失,常有病理反射;可发生尿失禁或尿潴留。

深昏迷时,患者意识完全消失,所有深浅反射均消失,四肢松弛性瘫痪,仅维持呼吸和循环功能。肿瘤患者出现昏迷的常见原因为颅内占位性病变、恶性肿瘤中枢神经系统受侵犯、高热、感染、代谢障碍、电解质紊乱、脑出血等。癌症患者出现昏迷多数预示病情已晚,预后极差,治疗宜适度。

l )病因治疗 颅内占位性病变、恶性肿瘤中枢神经系统受侵犯以脱水、激素等治疗为主。其他情况,应针对病因,分别处理。

2 )支持治疗 保证糖分和营养适度,维持静脉通路,纠正酸碱失衡,维护水和电解质平衡。

3 )加强护理 让患者头部偏向一侧,注意保暖,留置导尿管,保持皮肤干燥清洁,注意防治压疮。另外,保持呼吸道通畅,缺氧或呼吸困难者可给予吸氧,呼吸衰竭时可用呼吸兴奋剂,血压下降可用升压药,有感染者应选用合理抗生素。但深昏迷时,患者已无多大痛苦,若家属同意或有要求,可不进行过度处理。

呼吸困难

呼吸困难是患者感到呼吸有困难、吃力和不舒服,是一种主观感觉,若不及时缓解,会产生焦虑和烦躁不安并加重其他症状。长期的呼吸困难会导致缺氧、二氧化碳潴留,甚至呼吸和循环衰竭。呼吸困难可以是单一原因引起的,也可以是多种原因引起。可能是原发性或转移性胸、肺肿瘤直接或间接影响而造成,如呼吸道阻塞、肺不张、肿瘤浸润肺叶、胸腔积液、上腔静脉阻塞、肺炎、肺栓塞、贫血等;因肿瘤治疗而造成的,如放疗或化疗引起的肺部炎症或纤维化;因肝大、腹腔积液使膈抬高造成呼吸困难;因心脏问题而造成呼吸困难的原因有充血性心脏病、心包炎、心包积液等;因恶病质、食欲缺乏或疲惫而造成的全身肌无力,会使呼吸困难更加恶化;焦虑等精神紧张也是诱发或加重呼吸困难的因素。

在治疗上尽可能查明原因,对因治疗。与患者和家属讨论合适的治疗方案与不良预后,减轻呼吸困难。安慰患者和家属,让他们消除紧张情绪,保持患者舒适的姿势,保持室内空气的通畅、新鲜和适宜的温度。给予吸氧(维持氧饱和度在90 %以上)对症状的缓解极其有效,无论在生理上和心理上都有益处。

对于全身治疗,麻醉止痛剂可以降低呼吸困难的主观感受而不会降低呼吸速度和氧饱和度[33]。已使用麻醉止痛剂的患者可使用额外的剂量来治疗呼吸困难和疼痛,未使用麻醉止痛剂的患者可以先口服吗啡(或皮下注射)2 . 5 ~5mg ,每4h 一次。利尿剂对有充血性心脏病或非心源性肺水肿、胸腔积液、腹腔积液有效。苯二氮卓类镇静剂对焦虑等精神紧张性呼吸困难尤佳。同时给予平喘、化痰、止咳等处理。

评价呼吸困难的感受程度比观察呼吸节律还重要。当家属和陪护人员看到患者的一些体征如用力呼吸的样子、呼吸急促,会令他们感到不安,所以治疗的目标是让患者感到舒适要比减少费力呼吸的外表症状更重要。

便秘

一半以上的晚期癌症患者经历过便秘,且比腹泻多见[34,35] 。究其原因:① 生理上,如患者活动减少,长期卧床,肠蠕动减少;饮食减少,纤维素摄入不足;生活环境改变;以及脱水(高热、呕吐、多尿)、抑郁、长期消耗、虚弱、精神错乱。② 药物治疗,如阿片类止痛剂、抗抑郁药、镇静药、化疗药、抗胆碱能药、制酸剂等。③ 器质性病变,如肠道堵塞(结直肠癌、痔疮)、肠道外压迫(卵巢癌、前列腺癌、腹腔肉瘤、转移性瘤)、术后肠粘连、放射性肠炎等。④ 代谢性紊乱,如低血钾、高血钙、尿毒症等。⑤ 神经性压迫,瘫痪

便秘的处理:① 鼓励患者适当活动,养成定时排便习惯;② 鼓励多饮水、多吃含新鲜纤维素的水果、蔬菜等食物;③ 消除患者紧张情绪;④ 为患者创造适宜的生活环境;⑤ 减少使用引起便秘的药物;⑥ 在使用吗啡止痛剂的同时,加用适当的缓泻剂,预防便秘,甚至可以使用阿片拮抗剂如纳洛酮缓解症状;⑦ 若大便干燥,造成直肠嵌塞,可以用手指抠挖;⑧ 对于大便积聚过多,可用盐水等灌肠处理;⑨ 对于直肠下端便秘,可以使用开塞露或甘油灌肠器;⑩ 使用泻剂,如膨胀性泻剂(如甲基纤维素)、渗透性泻剂(如乳果糖、硫酸镁)、粪便软化剂(如多库醋)、刺激性泻剂(如大黄番泻叶酚酞)、润滑性泻剂(如麻油)。

肠梗阻

肠梗阻可以发生于从胃十二指肠到肛门的任何部位,通常由于消化道肿瘤、妇科肿瘤、腹腔肿瘤、泌尿系统肿瘤,以及治疗后的肠粘连等多方面的因素造成。梗阻部位不同,表现不一,临床多有腹痛、腹胀、呕吐、停止排气和无排便等症状。梗阻通常可分为机械性梗阻和麻痹性梗阻或两者兼有;高位性梗阻和低位性梗阻或两者兼有;单部位梗阻和多部位梗阻;不完全性梗阻和完全性梗阻;暂时性梗阻和持续性梗阻等。通过病史回顾分析、体检以及辅助检查如X 线腹部平片、CT等能作出诊断。

晚期癌症患者一旦有肠梗阻应禁食或停止口服药物,要选择静脉给药和输液,及时胃肠减压。如为不完全性梗阻,可在胃肠负压导管内注入少量麻油并夹管使其润滑肠道。但禁用任何泻药和胃肠动力药。总体输液量不必太大,1 500 一2 000 ml 即可,同时适量补偿电解质、维生素和营养物质。东蓑若碱和吗啡可减少疼痛和不适,氟哌啶醇可改善恶心、呕吐。对于完全性梗阻,在有手术条件下行造瘘,个别患者可考虑放置支架;若无手术条件或不愿意手术者,行保守治疗和对症支持治疗(基本同不完全性梗阻)。对濒临死亡的患者,在患者或家属的许可下可行饥饿疗法(仅维持生命补液量),但不作为常规。

疲乏

对大多数人而言,疲乏或因劳作引起的生理或心理上的倦怠只是暂时性的,然而对于晚期肿瘤患者来说,疲乏是一种很严重的症状[36]。它能使患者心理和生理承受能力降低,也能使患者失去正常的生活功能。由此造成的体力不足、倦怠不适、嗜睡、智能减退,严重影响患者的生活质量。患者可能在病程的早期就有疲乏现象,也可能因肿瘤相关治疗而加重疲乏症状。实际上,几乎所有的晚期患者都有疲乏现象,特别是病情进展至终末期。疲乏也可能使患者的其他症状变得更加严重。

疲乏多数因营养不良、恶病质、药物和放疗、疼痛、情绪和睡眠障碍,以及水、电解质紊乱(如低血钾、低血钠、脱水等)、缺氧、代谢障碍(如肿瘤消耗、血糖变化、酸中毒)、贫血、心肝肾衰竭、感染等引起。一般治疗先针对病因(如止痛、抗感染、保护心肝肾功能),纠正不足(如水、电解质紊乱,红细胞、白细胞、血小板减少),支持治疗中可考虑加用一些如地塞米松或孕激素(甲地黄体酮),也可佐以精神兴奋剂如盐酸哌甲酯。另外,中药人参黄芪等补益制剂对提高患者的生活质量,缓解疲乏、虚弱现象有较好的疗效。

澹妄

澹妄是一种意识混乱和精神错乱的表现,往往出现在患者临终前。虽然有少部分澹妄通过治疗可有所恢复,但大部分都属于“终末期澹妄”。澹妄会缩短患者生存的时间,会使疼痛和其他症状更难评估,是造成患者、家属及医护人员心理不安的一个主要因素。它可以是颅脑肿瘤(原发性、转移性)、代谢和电解质异常、药物(化疗药物、阿片类止痛剂、激素、止吐药物、抗胆碱能药物、镇静剂、抗抑郁剂等)、放疗、缺氧、感染、尿潴留、营养不良、脏器衰竭、药物和酒精戒断、脑血管意外等造成。

澹妄的临床表现较多,如感觉中枢异常,呈现灵敏度降低、定向能力减退、认知障碍、注意力不集中;或精神活动异常,呈现躁动、嗜睡、幻觉或妄想等。临床上可分为狂躁型澹妄,表现为意识不清、躁动、幻觉、妄想、肌阵挛;静态型澹妄,表现为意识不清、嗜睡、畏缩;混合型澹妄,表现为静态型与狂躁型澹妄结合。

澹妄在鉴别诊断上可能很复杂,所以必须谨慎处置。静态型澹妄的患者经常被诊断为抑郁症,但晚期肿瘤患者发生澹妄的概率比发生抑郁的概率要高。而轻度澹妄的患者常会表现出抑郁的症状。

还有一个容易混淆诊断的疾病是痴呆症,但这种疾病的患者通常是之前就被诊断为智力衰退或是年纪大于80 岁的患者。需要注意的是,用抗焦虑或抗抑郁剂治疗早期症状如焦虑、失眠、情绪改变,会使澹妄变得更加严重。

诚然患者的意识状态给评估带来困难,临床的观察和检测能提供诊断依据,并针对病因治疗,如纠正水、电解质失衡,纠正缺氧,停止容易造成澹妄的药物,控制感染,保护肝肾功能等,对澹妄有改善作用。此外,氟哌啶醇氯丙嗪劳拉西泮咪达唑仑等均可以酌情应用,尤其是狂躁型澹妄。

对患者家属及护理人员进行专业宣教是治疗澹妄的一部分。意识混乱和躁动是大脑功能失调的表现,并不一定代表患者有不适与痛苦。失去自我控制是澹妄的表现之一,可能造成两种不良的表象:一是患者会以奇怪的表情或呻吟来表现先前已控制好的症状,家属和护理人员可能看见这种更痛苦的表情会认为这是病情恶化的表现,也会让治疗者感到不安,患者也会被增加麻醉止痛剂的剂量和其他辅助用药,结果反而更加重患者的澹妄症状;二是患者会对家属或护理人员提出不合理的请求,倘若这些请求未被马上施行,患者可能会变得很生气。舒缓治疗澹妄的目的是使患者感到舒适,而非延长有限的生命。

出血

此处论述的出血为濒临死亡患者的大出血,可能由恶性肿瘤溃疡侵蚀动脉、晚期患者应急性溃疡造成。表现为肿瘤出血、吐血、便血、阴道出血等。处理时应与患者家属说明预后,密切观察生命体征,加强护理,适当使用止血剂,补充血容量和适宜的能量维持循环。若有烦躁,可用苯二氮䓬类药物。一般不提倡输血。

姑息治疗在我国还刚刚起步,无论是肿瘤还是其他疾病,有许多问题值得研究和探索,有许多规范有待形成,不仅对医学,而目对社会都是一种挑战[37-39]。对医护工作者来说任重道远,但有一点,让患者精神和肉体舒服永远是双方共同的目标。

主要参考文献

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