肿瘤医学:皮肤癌

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皮肤癌是原发于皮肤或转移至皮肤的恶性肿瘤。由于病灶暴露,治疗方式较多。手术切除是主要方式。由于容易发现,并且较少发生转移,因而经治疗后一般预后较好。

流行病学

非色素性皮肤癌( nonmelanom skin cancer, NMSC ) ,主要包括基底细胞癌(basal cell carcinoma,BCC )与鳞状细胞癌(squamous cell carcinoma , SCC ) ,这两种病约占皮肤恶性肿瘤的90 %以上,男女发病比例为3:1 ,全球皮肤癌发病率各大洲差异甚大。

澳大利亚年龄标化率为555 / l0 万,0 -70 岁累计发病率为67 %。德克萨斯州发病率为美国最高,占全部肿瘤的35 %。据报道,2005 年美国基底细胞癌发病率为200 / 10 万,而鳞状细胞癌的发病约占基底细胞癌的l / 5 [ 1]。白种人发病率相当高,如美国白种人中皮肤癌发病率高达165 / l0 万,而澳大利亚南部昆士兰地区高达650 / 10 万。我国皮肤恶性肿瘤发病以往较低。据报道,1999 年上海市区皮肤恶性肿瘤发病率男性与女性分别为2 . 1 / l0 万与2 . 3 / 10 万。

但随着人们寿命的延长,有些地区皮肤基底细胞癌鳞状细胞癌的发病率在1985 -1990 年分别增加了11%和51 %。近年来,皮肤癌发病率在我国出现逐年上升迹象,而且呈年轻化趋势。上海疾病预防控制中心的资料显示,2001 年上海市区人口中,男性皮肤癌发病率为2 . 71 / l0 万,女性为2 . 87 / 10 万。2008年资料统计,上海市市区2005 年男女性皮肤及附件肿瘤的发病率已分别上升至4.02 / l0 万与3 . 69 /万,增长迅速[2]。这与环境污染等因素造成臭氧层破坏,使到达地球的紫外线增强有明显关系,也与近年来参加户外运动和旅游活动的人越来越多,特别是年轻人接受阳光照射的机会提高有关。

发病因素

皮肤癌发病一般认为与以下因素有关[2, 3,4]。

(1)紫外线照射

Findlay曾用水银灯紫外线照射老鼠皮肤后诱发皮肤癌。野外作业的渔民、农民等多发,且部位多在头部、手背等易受阳光照射的部位,提示皮肤癌发病与紫外线有关。在相同时间内接受相同剂量的紫外线,间歇性暴露有更高的危险性。大气环境中臭氧量减少,皮肤癌发病率上升。白种人较黑种人易患皮肤病,因为黑种人皮肤中黑色素细胞可保护皮肤免(少)受紫外线的损伤,故黑种人皮肤癌发病率低。紫外线致癌的机制,通常认为蓝光光化作用引起细胞DNA 突变,同时破坏了淋巴细胞表面活性抗原结构,降低了机体的更新功能,在其他因素协同作用下导致皮肤癌发病。近年来分子生物学研究表明,p53 基因突变后丧失抑癌活性参与皮肤癌发病。

( 2 )化学致癌物质

100 年前有学者报道英国扫烟囱工人好发阴囊癌。之后发现经常接触砷化物、焦油和沥青的工人易患皮肤病。另外,实验条件下多种化学物质如柏油、沥青、松节油、苯并芘及二甲醛苯甲蒽等均可诱发动物皮肤癌。电离辐射如X 线照射亦可导致皮肤癌。长期从事放射工作者或接受过放疗的肿瘤患者若干年后常可发生皮肤癌。通常以皮肤鳞状细胞癌多见。

( 3 )慢性致癌物质

体表皮肤慢性炎症或刺激区域可发生皮肤癌,如性病肉芽肿、梅毒麻风系统性红斑狼疮(SLE )、慢性溃疡、骨髓炎后窦道形成、陈旧性烧伤瘢痕等亦可引起皮肤癌。人类乳头状瘤病毒(HPV )在疣状瘤、退行性丘疹、疣状表皮发育不良和原位癌中均有发现,提示HPV 感染与其他致癌因子有协同作用。

( 4 )免疫抑制和免疫缺陷状态

器官移植免疫抑制剂应用者易患皮肤癌。某些遗传性综合征可增加皮肤癌的易感性,如色素性皮肤病、家族性痣发育不良综合征及痣性息肉细胞癌等。某些癌前病变如角化、皮瘤、光滑性角化病、放射性皮炎增殖性红斑等亦与皮肤癌发病有一定关系。

病理类型与分期

( 1 )皮肤癌的组织病理学分类

1)基底细胞癌

肿瘤由增生的基底细胞组成,细胞小,细胞质少.边界不清,细胞核大,卵圆形,嗜碱性。癌细胞一般不发生转移,常有不同程度的浸润。可分为单向分化型及多向分化型基底细胞癌。前者又可分为实质型、色素型、硬化型和浅表型,后者则可分为囊性型、腺样型和角化型。

2 )鳞状细胞癌

皮肤鳞状细胞癌的癌细胞呈乳头状、指状、条状或腺样结构,有时浸润至真皮深层及中下组织。按组织细胞癌分化程度可分为4 级。I 级为分化成熟状细胞,可见细胞间桥与癌珠。癌珠是鳞状细胞癌的特征结构,由同心性排列的角化癌细胞组成。II 级以棘细胞为主要成分,伴明显的异型性。I级细胞分化差,核分裂象多见,无癌珠。IV 级为未分化癌,无棘细胞、细胞间桥与癌珠。偶伴坏死与假腺样结构。

3 )原位癌

癌化局限于表皮层内,可见含有巨核的上皮细胞称为巨瘤细胞或巨核细胞。

4 )乳腺外Paget病

表皮内可见细胞体积较大皇圆或椭圆形,胞质丰厚而透亮,核大染色深的特殊细胞称为Paget 细胞。

( 2 )皮肤癌的分期

据美国癌症联合会(AJCC )和美国癌症协会( American Cancer Society )资料,皮肤肿瘤在北美和南美的发病率有很大差别,其发病率分别为143/10万和25 / l0 万。澳大利亚和新西兰是全球皮肤肿瘤发病最高的国家。通常,基底细胞癌的发病率较鳞状细胞癌高2 -3 倍,日光的刺激是皮肤癌发病的主要因素之一。

AJCC 和美国癌症协会皮肤癌的病理分期是相同的。临床分期一般根据皮肤癌体检时原发灶和区域淋巴结节的状态来制定。而病理分期则基于原发灶的彻底切除和受侵淋巴节的切片检查来完成。此外,病理分期尚需参照组织病理学的其他一些指标,如肿瘤细胞的分化程度、细胞体积的变化、细胞核是否规则、分裂程度、细胞间桥是否完整以肿瘤侵犯深度等综合分析,最后得出合理、科学的分期。

皮肤癌的TXM 分期(不包括眼睑、外阴和阴茎)如下。

T― 原发肿瘤
Tx 原发肿瘤无法确定
T0无原发肿瘤的证据
Tis原位癌
Tl 肿瘤最大直径≤2cm
T2肿瘤最大直径>2 cm,但≤5 cm
T3 肿瘤最大直径>5 cm
T4肿瘤侵犯至深层结构如软骨、骨髓肌或骨组织

N ― 区域淋巴结
NX 区域性淋巴结无法确定
N0无区域性淋巴结转移
N1有区域性淋巴结转移

M ― 远处转移
MX 远处转移无法确定
M0 无远处转移
Ml 有远处转移

分期

0 期Tis N0 M0
I 期Tl N0 M0
II期T2 N0 M0 ;T3 N0 M0
III 期T4 N0 M0 ;任何T Nl M0
IV期 任何T 任何N M1

参考资料 [3, 5, 6]。

临床表现

( 1 )基底细胞癌

以50 -60 岁多发,近年来有年轻化趋势,男多于女,白种人多发。以表皮较厚富含皮脂腺及经常暴露于阳光的部位常见,如鼻翼、额颈等处,躯干者仅10 %左右。早期为淡黄色和粉红色突出皮肤的结,表面光滑毛细血管扩张,质硬无痛或压痛。临床可分为结节溃疡型、结节型、色素沉着型、硬斑型、浅表型、束型、多中心型、角化过度型和光泽苔藓纤维上皮瘤等。基底细胞癌发展甚慢,临床在几毫米至l -2cm 者即可诊断,大且有溃疡形成的病灶少见。生长方式以局部浸润为主,细胞浸润破坏鼻翼、耳郭的软骨,头部的可侵蚀颅骨板障。一般不发生淋巴结转移,一旦侵及骨和血管可发生转移。转移率≤0 . 1 % , 2 / 3 为淋巴结转移。发生转移者中位生存期为10 -14 个月。

( 2 )鳞状细胞癌

鳞状细胞癌占皮肤癌的20 %-25 % ,多见于有色人种,以面、颈、背、前臂和手背多见。一般表现为红斑伴皮损,伴不同程度鳞形脱屑和痂皮形成,亦表现为红色、坚硬及高出皮面的结节。以后可形成糜烂面,伴渗液、渗血、结痴,又可发生结痴脱落,糜烂形成溃疡灶。肿瘤质脆,若继发感染后可出现恶臭的分泌物。有些病灶可呈典型的菜花状。上肢及下肢鳞状细胞癌淋巴结转移率分别为20 % 及33 %。

(3 )原位皮肤癌与乳腺外Paget病

原位皮肤癌系Bowen 于1912 年首先描述,又称为Bowen 病,年龄>60 岁多见,男女发病率之比为( 0 . 8 -1 . 2 ):1 ,多见于头颈部皮肤,占44%-54 % , 还可见于手、躯干、肛门及生殖器、口腔及甲床等处。暴露部位发生者占72 % ,多为单发,也可为2 -3 个病灶,表现为浅红色或暗红色隆起的皮损,可脱屑及痂皮。病程发展较慢,可持续数年及数十年,很少形成溃疡,有20 %-30 %可发展成癌,仅2 %患者发生淋巴结转移。1985 年,Paget 首先指出了一种湿疹样癌,好发部位为肛周、会阴、外生殖器及腋窝等大汗腺发达的部位。该病灶大多单发,边界清,直径0 . 5 -1 cm ,呈褐色或淡棕色,中央潮红、糜烂、覆以痂皮及鳞屑。本病发展缓慢,可持续数年,但可发展为浸润性腺癌血转移到远隔部位。切除术后复发率高达61 %。

早期皮肤癌一般以红斑或略高出皮肤的丘疹及皮损为主,表面有脱屑及痂皮。当发展到一定阶段后可出现某些特征性征象,常有助于诊断。结节状基底细胞表现为发亮半透明的丘疹样小结节,表面有渗血及毛细血管扩张。不同的皮肤癌,其临床表现亦不尽相同。一般而言,对较小的病灶怀疑皮肤癌时,除头面部外,可长期切除结节以明确诊断;而对较大病灶,一期无法切除或需行植皮或缺损修复者特别是已有溃疡形成者,宜先切取结节;病理诊断明确后,再作进一步处理。皮肤癌应与某些癌前病变如日光性角化病、角化棘皮瘤等相鉴别。

参考资料[4,7,8]。

治疗及预后

( l )手术

手术是最主要的治疗方法之一,对大多数患者而言就是首选的治疗方法。切除范围应取决于肿瘤大小、浸润深度。对病灶较小、浅表面边界清楚的基底细胞癌,切缘距病灶通常0.5 -1 cm 即可达治愈目的。然而对于病变范围大、浸润深而广,应行边距3 -5cm 广泛切除(图74 -l 、74 -2)。手术中应行冷冻切片检查,直至切缘阴性。某些切缘阴性的基底细胞癌,可行广泛切除以降低局部复发率。肿瘤基底切除范围酌情而定,如头皮浅表的基底细胞癌,可行广泛切除后植皮;累及骨膜者应将骨膜一并切除行皮瓣移植或植皮术。颅骨破坏者应切除病变颅骨细胞及脑膜,以有机材料修复植皮后再切除。病变范围广泛、侵犯严重的及皮肤癌广泛切除困难者应考虑截肢术。

( 2 )放疗

皮肤癌对放疗十分敏感,单纯放疗常可达到治愈的目的。对鼻,眼,唇,眼睑各内、外眦区的皮肤手术广泛切除有困难者进行放疗。据报道,放疗的治愈率基底细胞癌为96.4 % ,鳞状细胞癌为91 . 9 %。病灶增大,肿瘤向四周及深部浸润亦随之扩大,特别是对边界不太清楚的病例,照射野应扩大至肿瘤边缘2 -3 cm 或更大。放疗常用千伏X 线或电子线。其射线能量取决于肿瘤的浸润深度。用常规分割放疗,即每次2 . 6 Gy,每周5 次,总剂量视肿瘤大小在60 -70 Gy 。皮肤癌好发于头面部,手术切除后虽然整复外科常能解决术后的整容问题,但放疗不会形成瘢痕疙瘩、挛缩或眼睑外翻,具有保持原来容貌的突出优点。

图74-1左踝部基底细胞癌,广泛切除加游离皮瓣一期修复缺损[0]。

图74 -2 右股外侧皮肤鳞状细胞癌(5cm x4cmx4cm ) ,行局部广泛切除加腹股沟淋巴结清扫[0]。

( 3 )药物治疗

对小而表浅的基底细胞癌、原位鳞状细胞癌和癌前期疾病,可采用局部涂敷抗癌药物治疗,如用1 %-5 %氟尿嘧啶软膏(5 -Fu)涂敷日光性角化病,早晚各1 次,持续2 -3 周,一般在1 周以后病灶处出现发红或糜烂,可用皮质醇减轻炎症反应,而不影响5 -Fu 的疗效。对有数个病灶的浅表基底细胞癌,同样可用此法治疗,但对较大的病灶或多发性基底细胞癌及原位鳞状细胞癌,局部敷药至少持续6 周。

一般认为此法对皮肤癌治疗不如手术、放疗可靠。皮肤癌一般不采用全身化疗,但Khadsur 等认为,在原有瘢痕基础上发生的鳞状细胞癌、皮肤与黏膜交界处的鳞癌,以及发生区域淋巴结及远处转移者需用全身化疗。通过化疗可使肿瘤缩小,为手术或手术加放疗创造条件。另外,先化疗使肿瘤缩小后再手术使肿瘤切除范围减少,有利于保持美观。

( 4 )冷冻治疗

冷冻治疗曾广泛应用于皮肤癌患者,适于做刮除术的皮肤癌亦适于做冷冻治疗,特别是一些富含纤维十分不利于刮除术的病例。经刮除术及放疗后复发的病例更适于冷冻治疗,亦适于位于眼睑、鼻、耳、胸背或鼻尖的直径<2cm 的病灶。硬斑型基底细胞癌、冷冻耐受性差者或肿瘤位于眼睑缘、口唇、鼻翼、耳周区、头皮及病灶>3 cm 的患者应慎用。但病变必须限于皮肤,侵及其他组织器官就不适于冷冻治疗。冷冻治疗前必须做活检证实为皮肤癌,因为冷冻治疗后没有标本可供病理检查。

术者将肿瘤边界加以标记后,将病灶及其周围2 -5 cm 的正常组织作为治疗区域。用液氮喷射器将液氮喷射于肿瘤中央,冷冻可传导至肿瘤边缘,将维持30 min左右。-20 ℃ 是保证肿瘤致死的最佳温度。临床上估计冷冻是否足够的方法是计算停止使用液氮后到解冻所需的时间,对面部和颈部的小病灶一般至少1 . 5 min ,对背部病灶可延长到2 min或更长时间。冷冻治疗的优点是比刮除术有更美观的伤口,治愈率可达95%-97 %。并发症主要有水肿、渗出、糜烂、出血和继发性感染,但多为中度。冷冻疗法对美容的影响较轻微,主要是术后色素的改变。、

( 5 )刮除治疗

刮除治疗适用于浅表且小的基底细胞癌、浅表的鳞状细胞癌前病变和良性病变。术前应行病灶活检,在局部麻醉下用3 -4 mm大小的刮匙将癌灶挖出后,用直径1 -2mm 、边缘比较锐利的小刮匙搔刮肿瘤床的四周及基底,以刮除周围基底正常组织的残留癌。正常组织坚韧不易被刮落,搔刮后用电灼器烧灼肿瘤床的四周及基底,然后用刮匙去除烧焦的组织,伤口涂以抗生素油膏。此法治疗基底细胞癌的治愈率>95 %。最适用于低复发区的浅表型强节型基底细胞癌。硬斑型基底细胞癌、复发的基底细胞癌和鳞状细胞癌的疗效较差。其优点是可获得一个光滑而仅有少量色素沉着的美观伤口。缺点是没有切缘的病理检查结果,无法了解切缘有无癌残留,因此对此法应慎用。

参考资料[6,11,12]。

相关条目

  1. 皮肤癌
  2. 肿瘤医学:皮肤癌
  3. 皮肤覃样真菌病
  4. 汗腺癌
  5. 肿瘤医学:汗腺癌
  6. 皮脂腺癌
  7. 梅克尔细胞癌
  8. 毛囊癌
  9. 鲍恩病,也称为博文氏病
  10. 黑色素瘤

主要参考献

[0]汤钊猷主编,现代肿瘤学(第三版),74章,皮肤及附件肿瘤,复旦大学出版社,ISBN: 9787309080964, 2011年7月1日出版。

[2] 上海市疾病预防控制中心. 2005 年上海市市区恶性肿瘤发病率.肿瘤,2008 , 28 : 571.