肾癌

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肾癌(carcinoma of kidney)又称肾细胞癌肾腺癌,起源于肾小管上皮细胞,可发生于肾实质的任何部位,但以上、下极为多见,少数侵及全肾;左、右肾发病机会均等,双侧病变占1%~2%。肾癌占肾脏恶性肿瘤的80%~90%。包括起源于肾小管不同部位肾癌的各种亚型,但不包括来源于肾间质和肾盂上皮的肿瘤。手术切除可治愈绝大部分局限性肾癌病人,但晚期病例即使积极采用联合治疗(手术、化疗、细胞因子治疗、分子靶向药物治疗),临床效果也很差。

注意,中医古籍里的肾癌多指现代医学里说的阴茎癌


临床表现

肾癌患者的主诉和临床表现多变,容易误诊为其他疾病。肾位置隐蔽,与外界主要的联系是尿,因此血尿是发现肾癌最常见的病状,但血尿的出现必须在肿瘤侵入肾盂后方有可能,因此已不是早期病状。多年来,把血尿、疼痛和肿块称为肾癌的“三联征”,大多数病人就诊时已具有1个~2个病状,三联征俱全者占10%左右,很少有可能治愈。

1.血尿:血尿常为无痛性间歇发作,肉眼可见全程血尿,间歇期随病变发展而缩短。肾癌出血多时可能伴肾绞痛,常因血块通过输尿管引起。肾癌血尿的血块可能因通过输尿管形成条状。血尿的程度与肾癌体积大小无关。肾癌有时可表现为持久的镜下血尿。血尿经常为突发的肉眼全程血尿,不伴有疼痛或任何不适症状,常呈间歇性发作,可自行停止而不被注意。一般人在直至多次反复发作,才去医院检查;此时,反复发作说明肿瘤已侵犯肾盂和肾盏,已非属早期。如果第一次血尿便引起重视,及早就医,治疗可能获得较好的效果。

2.腰痛:腰痛为肾癌另一常见症状,多数为钝痛,局限在腰部 或上腹部,疼痛常因肿块增长充胀肾包膜引起。肿瘤侵犯周围脏器和腰肌时疼痛较重且为持续性。腰痛是因为肿瘤增大牵扯肾包膜压迫周围神经、肌内组织的结果。偶有血凝块经输尿管排出时堵塞而发生剧烈的绞痛,易被误认为是肾或输尿管的结石而延误诊治。

3.肿块:肿块亦为常见症状,大约1/3~1/4肾癌患者就诊时可发现肿大的肾脏。肾脏位置较隐蔽,肾癌在达到相当大体积以前肿块很难发现。一般腹部摸到肿块已是晚期症状。肿瘤组织生长到相当大时病人取侧卧位,可在腰部或上腹部摸到肿块。如肿块与周围组织粘连、固定、不易推动,多已属晚期。

4.疼痛:疼痛约见于50%的病例,亦是晚期症状,系肾包膜或肾盂为逐渐长大的肿瘤所牵扯,或由于肿瘤侵犯压迫腹后壁结缔组织肌肉腰椎腰神经所致的患侧腰部持久性疼痛。

5.全身表现:

⑴.发热:肿瘤组织内致热原可引起体温升高。

⑵.高血压:肿瘤压迫血管,肿瘤内动静脉短路等。

⑶.血沉加快

⑷.贫血血清铁血清转铁蛋白浓度下降,发生率30~50%。

⑸.红细胞增多症

⑹.精索静脉曲张肾静脉内有癌栓。

6.其他症状:有乏力体重减轻食欲不振咳嗽咳血等肺部症状。另外,肾腺癌的作用是由肿瘤内分泌活动而引起的,包括红细胞增多症、高血压、低血压高钙血症,发热综合症。虽然这些全身性、中毒性和内分泌的作用是非特殊性的,但约30%的病人首先有许多混合的表现。因而是有价值的线索,这种发现考虑为肿瘤的系统作用。

致病原因

肾癌的病因未明,但有资料显示其发病与吸烟、解热镇痛药物、激素病毒射线咖啡、镉、钍等有关;另有些职业如石油、皮革、石棉等产业工人患病率高。

(一) 吸烟 : 大量的前瞻性观察发现吸烟与肾癌发病正相关。吸烟者发生肾癌的相对危险因素(RR)=2,且吸烟 30 年以上、吸无过滤嘴香烟的人患肾癌的危险性上升。注意,吸过滤嘴香烟的人肺癌发病率会更高。所以,有或没有过滤嘴的香烟都对人有害。

(二) 肥胖和高血压: 发表在2000年11月2日出版的新英格兰医学杂志上的一项前瞻性研究表明,高体重指数(BMI)和高血压是与男性肾癌危险性升高相关的两个独立因素。

(三) 职业:有报道接触金属铺的工人、报业印刷工人、焦炭工人、干洗业和石油化工产品工作者肾癌发病和死亡危险性增加。

(四) 放射: 有统计使用过一种弱的α颗粒辐射源导致的124例肿瘤中有26例局限在肾,但是未见放射工作者和原子弹爆炸受害者的放射暴露与肾癌的相关报道。

(五) 遗传: 有一些家族内肾癌,在进行染色体检查时发现。肾癌高发生率的人中第三对染色体上有缺陷。多数家族性肾癌发病年龄比较早,趋于多病灶和双侧性。有一种罕见的遗传性疾病——遗传性斑痞性错构瘤 (VHP) 病的患者发生肾癌者多达 28%~45% 。

(六) 食品和药物: 调查发现高摄入乳制品、动物蛋白、脂肪,低摄入水果、蔬菜是肾癌的危险因素。咖啡可能增加肾癌的危险性,与咖啡用量无关。在动物实验中,由于雌激素原因而致肾癌已得到证明,但在人体尚无直接的证据。滥用解热镇痛药尤其是含非那西丁的药物可增加肾孟癌危险性。利尿剂也可能是促进肾癌发生的因素。通过动物实验得出红藤草又名“千根”, 可能诱发肾癌的结论,韩国食品医药安全厅已要求国内企业停止生产红藤草食品添加剂

(七)其他疾病: 在进行长期维持性血液透析的患者, 萎缩的肾脏内发生囊性变 (获得性囊性病) 进而又发现肾癌的病例有增多的现象。因此透析超过 3 年者应每年 B 超检查肾脏。有报告糖尿病患者更容易发生肾癌。肾癌患者中 14% 患有糖尿病 , 是正常人群患糖尿病的 5 倍。  

病理特征

肾癌常为单侧单病灶,左右侧发病数相似。肾癌多数为圆形,大小十分悬殊。肿瘤无组织学包膜,但有被压迫的肾实质和纤维组织行成的假包膜,少数为均匀的黄色或棕色,多数有出血、坏死、纤维化斑块,出血坏死可形成囊性,本身为乳头状囊腺癌。肿瘤可破坏全部肾脏,并可侵犯邻近脂肪、肌肉组织、血管,淋巴管等,肾周围筋膜是防止局部扩散的一层屏障。肾癌易向静脉内扩展形成癌栓,可伸延进入肾静脉、下腔静脉。远处转移常见为肺、脑、骨等。
电镜检查见肾癌细胞大多数表现为不同程度的近曲小管超微结构,认为肾癌发生于近曲小管。肾癌大多数为透明细胞癌,亦可同时或大多数为颗粒细胞,这种细胞形为梭状,有时酷似肉瘤,这种恶性程度较大的肾癌,称为未分化癌。

巨检镜检查:肿瘤外观为不规则圆形或椭圆形肿块,有一层纤维包膜;血供丰富,血管怒张,有充血出血区。肿瘤的颜色与血管多少、癌细胞脂质含量以及出血、坏死等因素有关。一般说来,生长活跃区为白色,透明细胞呈黄色,颗粒细胞或未分化细胞呈灰白色。暗红色或红色部位分别为陈旧或新鲜出血区,常有囊性变、中心坏死、血肿或不规则钙化灶

显微镜检查:癌细胞类型主要为透明细胞癌、颗粒细胞癌未分化癌等,其中以透明细胞癌为常见。透明细胞癌体积大,边缘清晰,呈多角形,核小而均匀、染色深;细胞质量多呈透明色。细胞常排列成片状、乳头状或管状。颗粒细胞呈圆形、多边形或不规则形态,暗色;细胞质内充满细小的颗粒,胞质量少;核略深染。约一半肾癌同时有以上2种细胞。还有一种恶性程度更高的肾癌,其细胞呈梭形,核较大或大少不一,有较多的核分裂象,呈肉瘤样结构,称为未分化癌。  

病理分类、分级和分期

多采用2004年WHO肾癌病理分类标准:肾透明细胞癌乳头状肾细胞癌(I型和II型)、肾嫌色细胞癌集合管癌(包括Bellini集合管癌和髓样癌两个亚型)、多房囊性肾细胞癌Xp11易位性肾癌神经母细胞瘤伴发的癌、粘液性管状细胞癌梭形细胞癌未分类肾细胞癌

病理分级标准采用高分化、中分化、低分化(未分化):高分化(相当于Fuhrman分级中的I、II级),中分化(相当于Fuhrman分级中的Ⅲ级)、低分化(相当于Fuhrman分级中的Ⅳ级或未分化)。

病理分期采用2002年AJCC的TNM分期系统,见参考文献[2]。

诊断及鉴别

l. 一般检查:血尿是重要的症状红细胞增多症多发生于3%~4%;亦可发生进行性贫血。双侧肾肿瘤肾功能通常没有变化,血沉增高。某些肾癌患者并无骨骼转移,却可有高血钙的症状,以及血清钙水平的增高。肾癌切除后症状迅速解除,血钙亦回复正常。有时可发展到肝功能不全,如将肿瘤肾切除可恢复正常。

2.X线造影术为诊断肾癌的主要手段

(1)X线平片:X线平片可以见到肾外形增大轮廓改变,偶有肿瘤钙化在肿瘤内。局限的或广泛的絮状影亦可在肿瘤周围成为钙化线,壳状,尤其年轻人肾癌多见。

(2)静脉尿路造影:静脉尿路造影是常规检查方法。由于不能显示尚未引起肾孟、肾盏未变形的肿瘤,以及不易区别肿瘤是否肾癌、肾血管平滑肌脂肪瘤肾囊肿,所以其重要性下降。必须同时进行超声CT检查,进一步鉴别。但静脉尿路造影可以了解双侧肾脏的功能,以及肾盂、肾盏、输尿管和膀胱的情况,对诊断有重要的参考价值。

(3)肾动脉造影:肾动脉造影可发现泌尿系统造影未变形的肿瘤。肾癌表现有新生血管动静脉瘘造影剂池样聚集(Pooling)、包膜血管增多、血管造影变异大。有时肾癌可不显影,如肿瘤坏死、囊性变、动脉栓塞等。肾动脉造影必要时可向肾动脉内注入肾上腺素,正常血管收缩而肿瘤血管无反应。 在比较大的肾癌选择性肾动脉造影时亦可随之进行肾动脉栓塞术,可减少手术中出血。肾癌不能手术切除而有严重出血者,可行肾动脉栓塞术作为姑息性治疗。

3. 超声扫描:超声检查是最简便无创伤的检查方法,可作为常规体检的一部分,肾脏内超过1cm肿块即可被超声扫描所发现。重要的是鉴别肿块是否是肾癌,肾癌为实性肿块,由于其内部可能有出血坏死囊性变,因此回声不均匀,一般为低回声。肾癌的境界不甚清晰这一点和肾囊肿不同。肾内占位性病变都可能引起肾盂、肾盏、肾窦脂肪变形或断裂肾乳头状囊腺癌,超声检查酷似囊肿并可能有钙化。肾癌和囊肿难以鉴别时可以穿刺,在超声引导下穿刺是比较安全的。穿刺液可作细胞学检查并行囊肿造影,囊肿液常为清澈。无肿瘤细胞低脂肪造影时囊壁光滑可肯定为良性病变,如穿刺液为血性应想到肿瘤可能,在抽出液中找到肿瘤细胞造影时囊壁不光滑,即可诊断为恶性肿瘤。肾血管平滑肌脂肪瘤为肾内实性肿瘤,其超声表现为脂肪组织强回声,容易和肾癌相鉴别。在超声检查发现肾癌时亦应注意肿瘤是否穿透包膜,肾周脂肪组织有无肿大淋巴结,肾静脉下腔静脉内有无癌栓,肝脏有无转移等。

4.CT扫描:CT对肾癌的诊断有重要作用。可以发现未引起肾盂、肾盏改变和无病状的肾癌,可准确的测定肿瘤密度,并可在门诊进行CT,可准确分期。有人统计其诊断准确性:侵犯肾静脉91%,肾周围扩散78%,淋巴结转移87%,附近脏器受累96%。肾癌CT检查表现为肾实质内肿块,亦可突出于肾。实质肿块为圆形,类圆形或分叶状,边界清楚或模糊,平扫时为密度不均匀的软组织块,CT值>20Hu,常在30~50Hu间,略高于正常肾实质,也可相近或略低,其内部不均匀系出血坏死或钙化所致。有时可表现为囊性CT值,但囊壁有软组织结节,经静脉注入造影剂后,正常肾实质CT值达120Hu左右,肿瘤CT值亦有增高,但明显低于正常肾实质,使肿瘤境界更为清晰。如肿块CT值在增强后无改变,可能为囊肿。结合造影剂注入前后的CT值为液体密度,即可确定诊断肾癌内坏死灶。肾囊腺癌以及肾动脉栓塞后注入造影剂以后CT值并不增高,肾血管平滑肌脂肪瘤由于其内含大量脂肪,CT值常为负值,内部不均匀增强后CT值升高,但仍表现为脂肪密度。嗜酸细胞瘤在CT检查时边缘清晰,内部密度均匀一致,增强后CT值明显升高。

肾癌治疗

肾癌对放疗和化疗不敏感,手术切除是最有效和最主要的治疗手段,也是唯一根治肾癌的方法。细胞因子、免疫生物治疗和分子靶向药物对晚期肾癌有一定疗效。放射治疗对5年生存率无影响,但可能会减轻病人痛苦,提高生活质量。

肾癌手术 分为单纯性肾癌切除术和根治性肾癌切除术。目前公认的是根治性肾癌切除术,可以提高生存率。根治性肾癌切除术包括肾周围筋膜、肾周围脂肪和肾上腺。关于根治性肾癌切除术是否进行局部淋巴结清扫尚有争议,有的认为淋巴结转移时往往有血行转移,有淋巴转移的病例最终都出现血行转移,淋巴结分布广不易清除干净。但亦有人认为淋巴结转移主要在肾门附近;下腔静脉和主动脉区,可以根治性切除,但根治性淋巴结清扫手术发现有转移灶者很少有生存超过5年者。肾癌手术时应争取先结扎肾动脉和肾静脉,可以减少手术中出血和可能引起的肿瘤扩散。肾癌是多血管肿瘤,常有大的侧枝静脉。手术容易出血,且不易控制,因此在较大肿瘤手术时,可以在术前进行选择性肾动脉栓塞。但可引起剧烈疼痛、发热、肠麻痹感染等,不应常规应用 。

肾动脉栓塞术

是指通过经皮穿刺选择性肾动脉插管,注入栓塞物质,使动脉闭塞。主要作用:①栓塞后肿瘤发生广泛坏死,肿瘤缩小,为手术创造条件,使术中出血少,容易分离肿瘤和缩短手术时间;②减少肿瘤细胞播散;③对于难以切除的巨大肿瘤,栓塞后可以增加手术切除的机会;④姑息性栓塞治疗,可控制和缓解患者的症状;⑤激活宿主免疫机制等。栓塞术还可用于治疗肾癌的大出血。选择性栓塞肾动脉,是一种损伤小的治疗方法。由于栓塞治疗的疗效80%是栓塞作用,而肾癌对化疗不敏感,化疗药物副作用大,肾癌介入宜慎用化疗药物。

肾癌治疗中的特殊问题:

(1)保留肾组织的肾癌手术:适应征如双侧肾癌或孤立肾肾癌以及对侧肾功能不好,如肾血管性高血压肾结石肾结核、肾盂输尿管连处狭窄、肾癌较小即<3cm直径并位于肾边缘的,亦可考虑保留肾组织手术。手术方法为部分肾切除术亦可将肿瘤刺出

(2)下腔静脉癌栓:肾癌容易发生肾静脉和下腔静脉内癌栓。近年来认为如未发现局部或远处扩散,肾癌根治切除术时可同时切除静脉内癌栓,或取出下腔静脉内癌栓,预后仍然良好。手术时阻断下腔静脉应在血栓水平以上,可避免致命的肺栓塞。如血栓延伸到心脏,可在心包内把下腔静脉阻断再切开下腔静脉取出栓子

(3)肾癌局部扩散侵犯邻近组织和脏器:这是肾癌治疗中的棘手问题。手术彻底切除肿瘤和其受累的组织是唯一能治愈的方法。这类病人5年生存率不过5%。肾癌局部扩散可伴有疼痛。由于肿瘤侵入后腹壁骶棘肌神经根,肾癌直接浸润肝脏比较少,肝内转移多于直接浸润。十二指肠胰腺受累几无可能治愈。虽然有远处转移,只要手术可能,多数还是能将原发病肾切除。转移处病灶还是有可能获得相当长的存治率。摘除病肾后血尿和疼痛亦被去除还是值得的 。

肾癌特殊病例的处理

(1)转移性肾癌的处理: 目前对转移性肾癌处理的一致看法是:①单个转移灶,应争取患肾和转移灶切除,术后辅以化疗和/或免疫治疗。肺转移的临床表现主要有咳嗽、咯血呼吸困难等,但不少病例并无症状,往往于常规胸透或胸部摄片才被发现。孤立性肺转移宜作肺叶楔叶切除,5年生存率为25%~35%。②多发性转移性肾瘤,在条件许可下,亦应切除原发病灶后给予综合治疗,可稳定病情或缓解症状,偶有转移灶自行消失的报道,因而不可忽视转移性肾癌的治疗。

(2)双侧和孤立肾癌的处理: 处理的原则是:①对一侧较大癌肿作根治性肾切除;②对一侧较小的病灶行部分肾切除、肿瘤局部切除或剜出术;③如两侧肾病变范围均较局限时,宜行双侧部分肾切除或剜出术。Novick通过肾动脉造影和CT扫描,对有完整包膜的20例双侧肾癌行肿瘤剜出术,3年生存率为90%,肿瘤局部复发占6%。 

肾癌手术后护理
肾癌手术后复发的病人,容易有骨、肺转移,但常缺少特异症状。因此,对肾癌手术后病人,应多注意有无消瘦、 贫血 、疼痛、咳嗽等非特异症状。并定期检查尿常规、肾功能和胸部透视。

微创治疗
方法有:射频消融,高强度聚焦超声,冷冻消融。
适应证:不适合开放性外科手术者、有全身麻醉禁忌者、肾功能不全者、有低侵袭治疗要求的病人者。位于肾周边<4cm肾癌。
疗效:为临床试验性治疗,远期疗效还不确定。

化学治疗: 肾癌的化疗效果不好,单用药治疗效果更差。全身化疗:以二氟脱氧胞苷为主的化疗有一定疗效。其他常用的化疗药物有:长春花碱、氨甲喋呤、博菜霉素、长春新碱阿霉素羟基脲等。

细胞因子治疗: IFN-αIL-2

分子靶向药物治疗:对不能手术的局部进展性肾癌可采用分子靶向药物治疗。多吉美400mg,口服,每天2次,连续服用。或索坦50mg qd,服药4周,停药2周为一周期,反复应用。

预后

决定肾癌的生存因素已如前述。早期肾癌经手术可治愈。一般肾癌经肾切除治疗后5年生存率35%~40%,10年生存率17%~30%。肾癌的预后有时难以估计,可以在肾癌切除手术后20年、30年,甚至更长的时间出现转移病灶。

肾癌预防

1.戒烟,避免放射线侵害,慎用激素。加强对铅化合物接触的防护。减少化学性致癌物质的接触,是预防本病不可忽视的措施。

2.积极开展防癌宣传,普及防癌知识,做到对肾肿瘤的早期诊断、早期治疗,这是决定本病治疗效果及预后的关键。

3.养成良好的卫生习惯,不食用霉变腐烂腌制食品。宜用清淡饮食,适当进食鱼、鸡蛋及少量动物瘦肉。

4.加强体育锻炼,增强抗病能力。

5.保持乐观的人生观,稳定情绪,提高生活质量。

6.术后康复患者应定期复查,每1~3月复查一次,情况良好者每半年到一年复查一次,并坚持综合治疗。

患肾癌的名人

罗荣桓(1902年11月26日-1963年12月16日),男,原名慎镇,字雅怀,湖南省衡山县人。中国军事家、政治家,中华人民共和国元帅。

参考文献

  1. http://www.a-hospital.com/w/%E8%82%BE%E7%99%8C#.E8.82.BE.E7.99.8C.E9.A2.84.E9.98.B2.E6.B3.A8.E6.84.8F.E4.BA.8B.E9.A1.B9
  2. 《肾癌单病种诊疗规范》,中山大学肿瘤防治中心,2009年,资源链接:http://zy.sysucc.org.cn/uploadfiles/news/%E8%82%BE%E7%99%8C.doc

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