肾母细胞瘤

来自公共百科
跳转至: 导航搜索

肾母细胞瘤(Wilms' tumor)是最常见的腹部恶性肿瘤,其发病率在小儿腹部肿瘤中占首位。肿瘤主要发生在生后最初5年内,特别多见于2~4岁。左右侧发病数相近,3~10%为双侧性,或同时或相继发生。男女性别几无差别,但多数报告中男性略多于女性。个别病例发生于成人。1899年德国医师Max Wilms首先报告此病,后以该氏姓氏命名而为人们所熟知。近代称为肾母细胞瘤(Nephroblastoma),因从胚胎发生上由后肾发展而成,且肿瘤由极其类似肾母细胞的成份所组成。

病因

从胚胎学上来说,持续存在的后肾胚基未能分化为肾小球及肾小管并呈不正常的增殖、发展为肾母细胞瘤。肿瘤可以遗传的形式或非遗传的形式出现。若属于遗传形式,则肿瘤发生得更早,更易为双侧性及多中心形式。所有双侧性肾母细胞瘤及15%~20%单侧病变与遗传有关,但Belasco等的病因复习中,遗传因素并不重要,仅1%~2%的患者有家族史。

病理变化

肿瘤体积大,灰白色,瘤组织常突破肾被膜侵及肾周围脂肪组织,甚至扩散至肠系膜根部。切面隆起,实性或囊性,色彩多样,与肿瘤的成分有关。部分质硬,灰白色,部分质软,粘液样,部分可见透明软骨样组织,并有钙化、出血和坏死灶。镜下,肿瘤组织有三种成分:未分化的肾母细胞(nephroblastic cells),体积小,呈梭形,胞浆少,核染色深,肉瘤样,弥漫分布;在弥漫性分布的未分化梭形细胞中,可见由肾母细胞分化而来的未成熟的肾小球和肾小管样结构;不同分化程度的横纹肌及平滑肌、胶原纤维、软骨、骨和脂肪组织等间叶组织(mesenchymal tissues),这些间叶组织的分化程度与预后密切相关。

根据肿瘤所含成分比例的不同,可分为三型,未分化肾母细胞占优势的为肾母细胞型(nephroblastic type);肾小球和肾小管样结构占优势的为上皮型(epitheloid type);横纹肌等间叶组织占优势的为间叶型(mesenchymal type)。

临床表现及症状

临床病理分期与掌握病情、制定治疗方案及影响预后均有密切关系,至为重要。经过多年的观察研究,目前认识到先天性中胚叶细胞肾瘤常发生在乳儿期,组织分化良好,常呈良性过程。囊性肾母细胞瘤亦呈良性过程,预后较好。根据国际小儿肿瘤学会的观点,强调细胞组织类型对于预后的重要关系,因此,按病理组织学可将肾母细胞瘤分为两种类型。

(一)预后好的组织结构组 例如典型肾母细胞瘤、囊性肾母细胞瘤、中胚叶细胞肾瘤。

(二)预后差的组织结构组 约占10%,例如未分化型肾母细胞瘤、透明细胞肉瘤、横纹样瘤。近60%病例死亡。

影响预后的因素,以往认为与肿瘤的大小、病儿的年龄有关,在非常有效的治疗发展下,现已失去意义。其他因素诸如浸润包膜,扩展至肾静脉或下腔静脉,肾外局部扩散,术中破溃,腹腔播散等,可将肉眼所见的肿瘤全部开除和应用多药化疗的方法进行治疗。当前认为最重要的预后因素是肿瘤的组织结构,原发肿瘤的完整切除,转移病灶和双侧病变。因此,近年的临床病理分期方法,对于肿瘤的局部播散,不似以前那样注重,已从Ⅲ期移为Ⅱ期。而对淋巴结转移,因其预后甚差,比以前估计的更严重,所以从Ⅱ期改为Ⅲ期。  

诊断

排泄性泌尿系造影可见肾外形增大,肾盂肾盏变形、伸长、移位或有破坏。部分病例肾功能减退或完全不显影,需应用大剂量造影剂造影。平片上伸有散在或线状钙化。超声检查有助于鉴别肾积水。CT检查有助于确定肿瘤侵犯的范围。并可进行血清红细胞生长素测定和血清肾素测定。必要时可进行肾动脉造影,99mTc-DMSA肾闪烁扫描等检查。

与神经母细胞瘤等肿瘤鉴别时,可进行骨髓穿刺,尿VMA、HVA定量,血清乳酸脱氢酶(LDH),甲胎蛋白(AFP)定量,神经元特异性烯醇化酶(NSE)定量等检查。

在剖腹时,典型所见,肾母细胞瘤是一个实质,光滑、表面有扩张的侧支血管,略带蓝色的球形肿物,部分取代其所发生的肾脏,并使肾脏移位。由于肿瘤被高张力的肾被膜所围绕,且有脆而易碎、富于细胞的特性,应避免在术前、术中作穿刺或切开活检,以免种植而播散。为了除外双侧性肿瘤的可能,有时必须进行活检,尤其是在第2次、第3次手术时,要选择合适的部位。如果确诊是肾母细胞瘤,首先不要慌,一定要根据具体的情况做判断应该如何治疗,进行多方面的咨询。一般不易做手术,特别是肿瘤大的已经压迫神经或者靠近大血管的情况,建议保守治疗,进行食疗。

肾母细胞瘤鉴别诊断

肾母细胞瘤是儿童发病的肾肿瘤,在声像图中又有明显的特征,一般不易与其他肾肿瘤混淆,较为接近的肾脏肿瘤有肾癌,错构瘤和肾内极罕见的畸胎瘤。

1、 与肝癌比较,肾母细胞瘤瘤体的回声表现与肝癌非常相似,而且右肾上极的肾母细胞瘤长至很大时,也极易误认为肝脏肿瘤。此时必须多方位,多切面探查,一旦发现被压挤、变形的肾脏的存留部分,即可辨明。

2、 与肾癌比较,肾母细胞瘤较肾癌的形态规则,边缘清晰,轮廓整齐。内部回声肾癌为均匀或不均匀的弥漫、细小散在回声,肾母细胞瘤则是粗糙的较强回声。洋葱型错构瘤虽然内部回声有强弱交错,但是呈明暗相间的有序排列,肾母细胞瘤的粗糙回声则无此规律。而肿瘤近边缘处的低或无回声带的表现也是错构瘤所不具备的。  

治疗

在治疗前,对于肿瘤的特异性和预后因素应有充分的了解,根据具体病例制订合适的治疗方案,才能使治疗效果提高。在治疗过程中,更要防止有害无益的过度治疗。在主要治疗结束之后,定期随访是非常重要的。采用手术配合化疗及放疗的综合疗法,已是公认的治疗方法。但如何组合和应用剂量以及疗程,使达到危害最小而疗效最高的目的,是值得深入研究的。

肾切除是治疗的主要手段,术时常有少量失血。对于巨大肿瘤,特别是下腔静脉被包缠者,可遭遇大出血的危险。因此,术前准备要有中心静脉插管和监测,必要时可快速补充血容量。桡动脉插管和监测,可及时作血气分析,术时置导尿管和术后尿量监测。

瘤体较脆易破裂,所以腹部切口必须有广大的显露,使其易于显露肾静脉探查其他部位的肿瘤病灶。最好的进路是横切口,从第12肋骨的腋前线到达对侧缘。切除巨大肿瘤时,可能要加作胸部延长切口,使手术较为容易且安全。要求过细地探查腹腔,可能有淋巴结和/或肝转移,对于可疑的淋巴结要作活检,并用金属夹作好标记。对侧肾脏要仔细的检视和触扪。外科医师的使命是清除所有肿瘤组织,需要作广泛的淋巴解剖,或者切除被肿瘤浸润的邻近组织,如胃、肠、肝。要仔细地触扪肾静脉,保证在瘤栓的远端结扎静脉。如若瘤栓延伸至下腔静脉,应切开静脉去除瘤栓。瘤栓扩展至右心房,则要借助体外循环才能成功的达到目的。

传统要求手术时早期结扎肾静脉,认为可以减少肺瘤栓的危险性。然而,根据各方资料,静脉结扎的时机,并不影响预后,结扎肾静脉先于结扎肾动脉,则流出阻断先于流于阻断,结果是瘤体充血肿胀,增加脆性,肾周肿瘤静脉破裂。所以技术上可行时,应早期阻断动脉,使瘤体缩小和减少脆性,便于操作。当肿瘤巨大时,不可能先显露肾静脉,要等待四周游离后,从侧面到达肾门,如经胸腹联合切口,则较为便利。

当遇到少见的病例,肿瘤巨大和/或病人情况太差时,为了使术前瘤体缩小,便于切除时简易安全,可应用一疗程长春新碱或放疗或肾动脉栓塞。但使用术前治疗方案前,其生存率并不改善,况且术前治疗有以下缺点:①甚至是小剂量化疗,亦可破坏肿瘤的组织结构,从而不能进行分期,结果是给予不适当的治疗方案。②可以发生误诊。某些腹部肿块病例,剖腹证明不是肾母细胞瘤。③婴儿的Ⅰ期肿瘤,接受不适当的术前治疗。

结合肿瘤的分期与组织病理学分类,可采用下列具体方案。

(一)预后好的组织结构

Ⅰ期 瘤肾切除术,化疗(长春新碱+放线菌素D),疗程10周或6个月,不作放疗。

Ⅱ期 手术,化疗(长春新碱+放线菌素D+阿霉素),疗程15个月,不作放疗或放疗20Gy。

Ⅲ期 手术,化疗同Ⅱ期,放疗10Gy或20Gy。

Ⅳ期 手术,3药化疗同Ⅱ期和Ⅲ期,或加用环磷酰胺为4药化疗,放疗20Gy。

(二)预后差的组织结构

任何分期 瘤肾切除术,3药和4药化疗,放疗剂量按年龄增至40Gy。

1.化疗药物 ①放线菌素D15μg/(kg.d),连续5天,第6周和3个月时重复,此后,每3个月为一疗程。②长春新碱1.5mg/m2,每周1次,8~10周为一疗程。③阿霉素40mg/m2,分~3天静注,每4周1次,总量300~400mg/m2。④环磷酰胺10mg/(kg.d),连续3天,以后,每6周为一疗程。

2.放射疗法 在术后48~72小时进行,不宜晚于10天。

双侧肿留的治疗:根据个别病例选择最佳方案,目的是保留更多有功能的肾组织,将大的肿留作肾切除;另一侧作活检或部分切除,术后化疗和放疗。同时发生的双侧肿瘤,时常是预后好的组织类型,倾向应用较保守的方法。对于预后差的组织结构,要加强治疗计划。

转移肿瘤的治疗:目前认为应用化疗为第一线,外科手术为第二线。例如肺转移的治疗,先化疗,以后再切除残留病灶,但外科切除转移瘤要在加强化疗之后进行。

相关条目

  1. 肾上腺意外瘤
  2. 肾上腺皮质腺瘤
  3. 肾动脉瘤
  4. 肾嗜酸细胞瘤
  5. 肾母细胞瘤
  6. 肾癌
  7. 肾盂癌
  8. 肾盂肿瘤
  9. 肾盂肿瘤和输尿管肿瘤]]
  10. 肾素瘤
  11. 肾肿瘤
  12. 肾胚胎瘤
  13. 肾脂肪瘤
  14. 肾良性肿瘤
  15. 肾血管平滑肌脂肪瘤
  16. 肾血管瘤
  17. 肾透明细胞癌
  18. 肾错构瘤

参考资料

肾母细胞瘤,A+医学百科,链接:http://www.a-hospital.com/w/%E8%82%BE%E6%AF%8D%E7%BB%86%E8%83%9E%E7%98%A4