肺癌

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肺癌是最常见的肺原发性恶性肿瘤,绝大多数肺癌起源于支气管粘膜上皮,故亦称支气管肺癌。肺癌的分类较多,可从解剖学分类、组织学分类。各种肺癌的病理特点、治疗方法及预后有一定差别。总体来看,肺癌的治疗效果和预后并不乐观,但正在逐步改善。

流行病学

近50多年来,世界各国特别是工业发达国家,肺癌的发病率和死亡率均迅速上升,死于癌病的男性病人中肺癌已居首位。肺癌目前是全世界癌症死因的第一名,1995年全世界有60万人死于肺癌,而且每年人数都在上升。而女性患肺癌的发生率尤其有上升的趋势。本病多在40岁以上发病,发病年龄高峰在60~79岁间。男女患病率为2.3:1。种族、家属史与吸烟对肺癌的发病均有影响。

世界范围内, 肺癌是最普遍的癌症,无论是发病率还是死亡率。 2008年全球新增161万肺癌病例,当年由于肺癌死亡的人数为138万人。欧洲和北美的发病率最高。相比于男性的肺癌死亡率从20年前开始下降,女性死亡率在近十年内上升并于最近趋于稳定。在美国,男性的肺癌的累积发病率为8%,女性为6%。

平均每吸三到四百万根烟,就会有一人因肺癌死亡。大型烟草公司在公众吸烟中扮演了十分重要的负面作用。具有吸烟场面的电影也具有负面影响,观看了吸烟画面的不吸烟青少年很有可能开始吸烟。

被动吸烟作为肺癌发病的因素之一日益受到重视,一些旨在降低非吸烟者被动吸烟的政策因此得到实施。汽车、工厂和发电站的废气也有诱发肺癌的潜在风险。

男性肺癌死亡率在东欧最高,女性肺癌死亡率在北欧和美国最高。在美国,肺癌在黑人中的死亡率高于其他族裔。肺癌的发病率目前在发展中国家较低。但是随着吸烟人数的增加,发展中国家(尤其是中国和印度)的发病率在近几年间会不断增加。

从二十世纪六十年代开始,恶性肿瘤在肺部(肺癌)的发病率相对于其他部位开始上升。这部分是因为香烟过滤嘴的引入:过滤嘴滤除了烟雾中的大部分颗粒,减少了大呼吸道中的可吸入物沉积,但是吸烟者必须更深地吸气来获取相同数量的尼古丁,增加了细小呼吸道中的沉积,并引发恶性肿瘤,使得肺部恶性肿瘤的发病率不断上升。

肺癌的病因

肺癌的病因至今尚不完全明确,大量资料表明肺癌的危险因子包含吸烟(包括二手烟)、石绵、氡、砷、电离辐射、卤素烯类、多环芳香化合物、镍等。

(1)吸烟
吸烟,特别是过滤嘴香烟,是目前肺癌最主要致病原因。吸烟斗烟者肺癌发病率相对低一些。香烟烟雾中包含超过60种已知的致癌物质,如丁二烯、苯并芘、尼古丁产生的亚硝胺酮、放射性同位素釙-210等。此外,尼古丁会抑制免疫系统对恶性生长的反应。在发达国家,吸烟造成近90%的肺癌死亡(男性90%女性85%)。在男性吸烟者中,一生肺癌发病的风险为17.2%;女性吸烟者为11.6%。而不吸烟者的风险小的多,男性1.3%女性1.4%。

一个人吸烟的时间和频率会增加肺癌发病的可能性。如果停止吸烟,随着肺的修复和污染颗粒被清除,这样的可能性逐渐下降。此外,有证据表明从不吸烟者的预后好于吸烟者而且确诊时吸烟的病人的生存时间比已戒烟者要短。

被动吸烟(吸入其他人抽的香烟的烟雾)是不吸烟者患肺癌的一个原因。 被动吸烟者也指和吸烟者共同生活或工作的人。来自美国、欧洲、英国、和澳大利亚的研究都一致表明被动吸烟者的相对风险显著增大。最近对侧流烟气(直接从燃烧的烟卷到空气的烟)的研究表明其比直接吸入香烟更加危险。

大约10-15%的肺癌患者从不吸烟。美国每年有2-3万不吸烟者被诊断为肺癌。

(2)氡气:氡是一种无色无嗅的气体。地壳里的放射性元素铀衰变成镭,进一步衰变成氡。衰变产生的放射性产物破坏DNA,引起突变,有时是癌变。氡是吸烟以外引起肺癌的第二大原因。

各地氡气浓度水平因地点和地下土质和岩石不同而异。比如,英国的康沃尔郡地下是花岗岩,氡气成为一个主要问题。当地建筑物必须有风扇通风以降低氡气浓度水平。美国国家环境保护局(EPA)估计美国每15幢房屋中就有1幢氡气水平超过建议标准4 pCi/升 (148 Bq/立方米)。在美国,爱荷华州平均氡气浓度水平最高。由于长期暴露于超过建议标准4 pCi/升的氡气浓度,那里的肺癌风险增加50%。

(3)石棉能导致多种肺部疾病,包括肺癌。吸烟和石棉在导致肺癌上有协同效应。在英国,男性肺癌死亡中由石棉引起的占2-3%。石棉还会引起肺膜癌变,叫胸膜间皮瘤(不同于肺癌)。

(4)职业因素
长期吸入生产性粉尘不仅可以导致尘肺,而且可能导致肺癌。其中结晶型二氧化硅粉尘、放射性矿尘和石棉、金属粉尘已被国际癌症研究机构(IARC)确定为人类致肺癌物。

从事石棉、砷、铝、镉、铬、镍、铍、铜、锡、铁、沥青石油煤焦油、以及铀、镭等放射性元素有关的矿业开采、金属冶炼、生产加工等职业,由于长期接触致癌物质,肺癌的发病率高。例如云南个旧锡矿作业环境中砷和放射性氡的浓度高,是旷工肺癌发病率高的重要因素。

从事橡胶生产,或暴露于结晶型二氧化硅粉尘的石材加工、宝玉石加工等工作的工人,更容易患尘肺病和肺癌。

经常暴露于一些有毒气体如甲醚(工业级)、双 - (氯甲基)醚、芥子气、致癌性碳氢化合物、MOPP(长春新碱泼尼松-氮芥-丙卡巴肼的混合物)、油漆的挥发物等的工人,更容易患肺癌。

长期暴露于电离辐射,如X射线、伽马射线、釙等的人群,更容易患肺癌。

(5)空气污染
已知工业废气、煤、柴油和汽油燃烧造成的大气污染,以及浮尘污染,是城市较农村肺癌发病率高的因素之一。汽车尾气中的硫酸盐气溶胶也具有致癌能力。美国癌症学会的研究直接把肺癌和暴露于悬浮粒子相关联。进一步的,目前已经确认粒子大小很重要。超细微的粒子(PM2.5)能侵入肺的更深处,具有更强的致癌能力。有实验证明,空气中二氧化氮浓度增加10ppm(10/1000,000),肺癌发病风险增加14%。室外空气污染造成的肺癌病例大约占总的肺癌病例的1-2%。

已有证据表明,室内空气污染也会导致肺癌发生。这些污染包括燃烧煤炭、木柴、木炭、粪便、农作物秸秆用于做饭或取暖所产生的烟雾。妇女更经常地进行这些活动,因而增加她们患肺癌的几率。这种室内空气污染影响到全世界24亿人,主要分布于发展中国家,并且据信导致1.5%的肺癌病例。

(6)肺部慢性疾病:如肺结核矽肺尘肺等可与肺癌并存。这些病例癌肿的发病率高于正常人。此外肺支气管、慢性炎症以及肺纤维疤痕病变在愈合过程中可能引起鳞状上皮化生或增生,在此基础上部分病例可发展成为癌肿。

(7)人体内在因素:如家族遗传、免疫机能降低、代谢活动内分泌功能失调等。大约8%的肺癌病例是由于遗传因素。具有患肺癌的亲属的人,患肺癌的几率增加到2.4倍。5号、6号和15号染色体的多态性影响患肺癌的几率。

(8)营养状况:维生素E、B2的缺乏及不足在肺癌患者中较为突出。食物中长期缺乏维生素A、维甲类、β胡萝卜素和微量元素(锌、硒)等易发生肺癌。

(9)已知多种病毒会造成动物的肺癌,最近的证据提示病毒有可能导致人类患肺癌。有可能的病毒包括人乳头状瘤病毒(HPV)、JC病毒、猴副流感病毒40(SV40)、BK病毒和巨细胞病毒(CMV)。 这些病毒可能影响了细胞生命周期阻碍细胞凋亡,从而使细胞分裂失控。

肺癌的类型

绝大多数肺癌是恶性上皮细胞肿瘤-就是上皮细胞的恶性肿瘤。根据癌细胞在显微镜下组织学上的大小和外观,肺癌主要分为“小细胞肺癌”(16.8%)和“非小细胞肺癌”(80.4%)。这个区别对采取不同临床和愈后有非常重要意义。

小细胞肺癌

小细胞肺癌(SCLC),也叫“燕麦细胞癌”。小细胞里有致密的神经分泌颗粒(内含内分泌荷尔蒙的囊泡), 因此使患者表现出内分泌-副癌综合症。这种肺癌常发病于大的呼吸道(气管或支气管),生长迅速,并且在疾病的早期就会转移。60-70%的患者在诊断时小细胞肺癌已经转移。虽然起初会对化疗比较敏感,但最终预后效果不佳且通常远端转移。小细胞肺癌分局限期和广泛期。这类肺癌很大程度上和吸烟有关。

非小细胞肺癌(NSCLC)

由于预后方案相似,几种非小细胞肺癌归为一类。主要有三类:鳞状细胞癌肺腺癌大细胞肺癌

肺腺癌占肺癌的40%。通常起始于外围肺组织。大多数肺腺癌和吸烟有关;但在从不吸烟者中,肺腺癌是最常见的肺癌类型。肺腺癌的一类,细支气管肺泡癌,在女性从不吸烟者中很普遍,其患者具有更长的存活时间。

鳞状细胞癌占肺癌的30%,通常靠近大的支气管或气管。在肿瘤中常发现有空腔和细胞凋亡。充分分化的鳞状细胞癌经常比其他类型的癌生长的慢。

大细胞肺癌约占9%。这些细胞体积较大,细胞质多,细胞核大,核仁明显。

罕见肺癌

在以上4种主要的肺癌种类之外,有些患者可能具有其中2种肺癌。另外,还存在一些罕见的肺癌,包括腺肿瘤、未分化癌、肺母细胞瘤。良性肿瘤包括类癌瘤。

肺癌的分期

分期是定义癌症扩散程度的方法。分期非常重要,这是因为患者的恢复和治疗可能的概况取决于癌症的分期。例如,早期的癌症可能最好手术治疗,而其它的最好采用化疗和放射联合治疗。小细胞和非小细胞肺癌的分期体系不一样。

肺癌患者的治疗和预后(存活可能概况)在很大程度上取决于癌症的分期和细胞类型。CT、MRI、扫描、骨髓活检、纵隔镜和血液学检查等可用于癌症的分期。

非小细胞肺癌的分期

最常用于描述非小细胞肺癌(NSCLC)生长和扩散的是TNM分期系统,也叫做美国癌症联合委员会系统(AJCC)。在TNM分期中,结合了有关肿瘤、附近淋巴结和远处器官转移的信息,而分期用来指特定的TNM分组。分组分期使用数字0和罗马数字I到IV来描述。

T代表肿瘤(其大小以及在肺内和临近器官的扩散程度),N代表淋巴结扩散,M表示转移(扩散到远处器官)。

非小细胞肺癌T分期:T分级根据肺癌的大小,在肺内的扩散和位置,扩散到临近组织的程度。

TX:原发肿瘤无法鉴定; 或者虽然在痰液或支气管洗液中发现癌细胞,但未能通过影像检查或支气管镜发现。

T0:未发现原发肿瘤。

Tis:癌症只限于气道通路的内层细胞。没有扩散到其它的肺组织,这期肺癌通常也叫做原位癌。

T1:肿瘤小于等于3cm,周围被肺或脏层胸膜所包围,并且没有影响到主要支气管。

T2:癌症具有以下一个或者多个特征:
(1)大于3cm
(2)累及主要支气管,但距离隆突(气管分成左右主要支气管的地方)超过2cm(大约3/4英寸)。
(3)已经扩散到脏层胸膜
(4)癌症部分阻塞了气道,但没有造成全肺萎陷或者肺炎

T3:癌症具有以下一个或者多个特征:
(1) 扩散到胸壁、膈肌(将胸部和腹部分开的呼吸肌),纵隔胸膜(包裹着双肺之间空隙的膜),或者壁层心包(包裹心脏的膜)。
(2)累及一侧主支气管,距隆突(气管分成左右主支气管的地方)少于2cm(约3/4英寸)但不包含隆突。
(3)已经长入气道足以造成全肺萎陷或者全肺炎。

4:癌症具有以下一个或者多个特征:
(1)扩散到纵隔(胸骨后心脏前面的间隙)、心脏、气管、食管(连接喉和胃的管道),脊柱、或者隆突。
(2) 同一个肺叶里有两个或者两个以上独立的肿瘤结节
(3)有恶性胸水(在围绕肺的液体里含有癌症细胞)。

非小细胞肺癌的N分级:N分期取决于癌症侵犯了附近的哪些淋巴结。

N0:癌症没有扩散到淋巴结
N1:癌症扩散的淋巴结仅限于肺内、肺门淋巴结(位于支气管进入肺地方的周围)。转移的淋巴结仅限于患肺同侧。
N2:癌症已经扩散到隆突淋巴结(气管分成左右支气管位置的周围)或者纵隔淋巴结(胸骨后心脏前的空隙)。累及的淋巴结仅限于患肺同侧。
N3:癌症已经扩散到同侧或者对侧锁骨上淋巴结,和(或)扩散到患肺对侧肺门或者纵隔淋巴结。

非小细胞肺癌分组分期(综合分期)

1. 0期:Tis(原位癌);N0;M0
2. IA期:T1;N0;M0
3. IB期:T2;N0;M0
4. IIA期:T1;N1;M0
5. IIB期:T2;N1;M0或T3;N0;M0
6. IIIA期:T1;N2;M0或T2;N2;M0或T3;N1;M0或T3;N2;M0
7. IIIB期:任何T;N3;M0或T4;任何N;M0
8. IV期:任何T;任何N;M1

非小细胞肺癌的M分期:M分期取决于癌症是否转移到远处组织或者器官。

1.M0:没有远处扩散。
2.M1:癌症已经扩散到一个或者多个远处部位。远处部位包括其它肺叶、超出以上N分期里所提及的淋巴结、其它器官或者组织,比如肝、骨或者脑。

非小细胞肺癌的分期编组:一旦T、N和M分期明确了,这些信息结合后(分期编组)就能明确综合分期0、I、II、III或者IV期。分期比较低的病人生存前景比较好。

小细胞肺癌的分期

虽然小细胞肺癌可以像非小细胞肺癌一样分期,但绝大多数的医生发现更简单的2期系统在治疗选项上更好。这个系统将小细胞肺癌分为“局限期”和“广泛期”(也称扩散期)。

局限期指癌症仅限于一侧肺且淋巴结仅位于同一侧胸部。

如果癌症扩散到另一侧肺,或者对侧胸部的淋巴结,或者远处器官,或者有恶性胸水包绕肺,则叫做广泛期。

肺癌的转移

肺癌晚期可出现各个不同脏器的转移,可引起相应的症状,常常给病人带来极大的痛苦,甚至威胁到生命。临床最常见的转移有以下几个部位:

1.肺癌脑转移:肺癌病人出现无原因的头疼、呕吐视觉障碍以及性格、脾气改变可能为肺癌转移到脑部引起的颅内高压脑神经受损所致。常见于小细胞肺癌、腺癌类型。头痛为最常见的症状,呕吐多出现在头痛激烈时,特点为喷射性呕吐;视力障碍则说明肿瘤已经影响压迫或侵犯到视神经,除上述常见症状之外,肺癌脑转移还可出现复视阵发性黑蒙猝倒意识障碍血压增高、脉搏减慢、严重者可因肿瘤压迫产生脑疝导致呼吸停止,危及病人的生命。另外,近年来由于对肺癌病员脑CT检查的普遍应用,发现了许多无症状的脑转移患者,为治疗赢得了时间。因此对诊断为肺癌的病员脑CT应列为常规检查,以尽早发现脑转移。

2.肺癌骨转移:大约有50%肺癌病人最终会出现多个部位的骨转移。骨转移早期一般无任何症状,骨同位素扫描可发现有病变的骨骼。骨转移症状与肿瘤转移的部位、数量有关,如肺癌肋骨转移引起的胸痛,多表现为胸壁部位局限的、有明确压痛点的疼痛。脊髓转移引起后背部正中或病变部位疼痛,而四肢或躯干的骨转移引起该部位的局限性疼痛。骨转移并非威胁肺癌病员生命的直接原因,但如肿瘤转移到机体承重骨如颈椎胸椎腰椎等部位则可造成瘫痪的严重后果。因此对肺癌出现骨转移患者应及时治疗。

3.肺癌肝转移肝脏也是肺癌常见的转移部位,约有28-33%的肺癌出现肝转移。肝转移是原发性肺癌的癌细胞脱落后通过血液循环侵入肝脏并在肝脏种植生长,肝转移可以是单发或多个结节转移灶。最常见的症状为肝区疼痛,为持续性涨痛,同时可伴有食欲不振,消化不良等肝功能受损的表现

4.肺癌肾及肾上腺转移:肾及肾上腺均是肺癌晚期出现血道转移的结果,约有17%-20%的肺癌病员出现肾及肾上腺转移,患者常无症状,有部分病员可出现肾区涨痛,但很少出现影响肾功能。

5.肺癌其它部位转移:肺癌除上述几种常见转移部位外,较少见的转移部位有皮肤、皮下组织、肌肉、腹腔内、心脏等部位的转移,症状常与转移部位相关。如转移到心脏可出现胸闷、心悸甚至气急、晕厥心律紊乱等症状。

6.转移临床表现 晚期肺癌压迫邻近器官组织或发生远处转移时,可以产生:
① 压迫或侵犯膈神经,引起同侧膈肌麻痹
② 压迫或侵犯喉返神经,引起声带麻痹声音嘶哑。
③ 压迫上腔静脉引起面部颈部上肢和上胸部静脉怒张皮下组织水肿上肢静脉压升高。
④ 侵犯胸膜,可以引起胸腔积液,多为血性。
⑤ 癌肿侵入纵隔,压迫食管,可引起吞咽困难。
⑥上叶顶部肺癌,亦称Pancoast肿瘤或肺上沟瘤,可以侵入和压迫位于胸廓上口的器官或组织,如第一肋骨锁骨动脉和静脉臂丛神经颈交感神经等,产生胸痛、颈静脉或上肢静脉怒张、水肿、臂痛和上肢运动障碍,同侧上眼睑下垂,瞳孔缩小,眼球内陷,面部无汗等颈交感神经综合征。

肺癌的症状

肺癌的早期症状

肺癌在早期并没有什么特殊症状,仅为一般呼吸系统疾病所共有的症状,如咳嗽痰血、低热、胸痛气闷等,很容易忽略。 肺癌早期常见症状的具体表现:

1.咳嗽。肺癌因长在支气管肺组织上,通常会产生呼吸道刺激症状而发生刺激性咳嗽。
2.低热。肿瘤堵住支气管后往往有阻塞性肺叶存在,程度不一,轻者仅有低热,重者则有高热,用药后可暂时好转,但很快又会复发。
3.胸部胀痛。肺癌早期胸痛较轻,主要表现为闷痛、隐痛、部位不一定,与呼吸的关系也不确定。如胀痛持续发生则说明癌症有累及胸膜的可能。
4.痰血。肿瘤炎症致坏死、毛细血管破损时会有少量出血,往往与痰混合在一起,呈间歇或断续出现。很多肺癌病人就是因痰血而就诊的。

肺癌的晚期症状

1.面、颈部水肿。在纵隔右侧有上腔静脉,它将来自上肢及头颈部的静脉血输回心脏。若肿瘤侵及纵隔右侧压迫上腔静脉,最初会使颈静脉因回流不畅而怒张,最后还会导致面、颈部水肿,这需要得以及时诊断和处理;

2.声嘶是最常见症状。控制左侧发音功能的喉返神经由颈部下行至胸部,绕过心脏的大血管返行向上至喉,从而支配发音器官的左侧。

3. 气促: 发生区域性扩散的肺癌患者几乎都有不同程度的气促。由肺和心肌产生的正常组织液由胸正中的淋巴结回液。若这些淋巴结被肿瘤阻塞,这些组织液将积聚在心包内形成心包积液或积聚在胸腔内形成胸腔积液。以上两种情况均可导致气促。然而,因许多吸烟患者合并不同程度的慢性肺病,这给气促的鉴别带来一定困难。此外,由于一部分肺组织因长有肿瘤而丧失呼吸功能,从而使正个呼吸功能受损而产生呼吸不适,这种不适感起初只在运动时产生,最终连休息时也可感觉到。

广泛转移肺癌之症状

因为肺癌极易在早期发生远处转移,因而与远处转移有关的症状往往是医生或患者发现的首发症状。若病灶转移到脑,则可产生持续性头痛、视朦。继续发展可能导致意识模糊甚至癫痫。这种头痛的性质与普通的紧张性头痛无明显差别,因此极易被人们忽视。视力模糊主要表现为读报或看电视感到困难。因为大多数肺癌患者为老年人,他们往往误以为自己只需更换眼镜罢了,而其关键却在于视力性质的改变。最初对意识和视力的改变是非常敏感的。

然而,最常见的远处转移或全身转移症状是乏力、消瘦。发生远处转移的患者都有不明原因的消瘦,这往往发生于食欲下降之前,且即使增加食欲也无济于事。

肺癌的诊断检查

对于肺癌的诊断检查,临床上常用的方法有以下几种:

1、X线检查:X线检查是诊断肺癌最常用的重要手段。通过X线检查可以了解肺癌的部位和大小。早期肺癌病例X线检查虽尚未能显现肿块,但可能看到由于支气管阻塞引起的局部肺气肿、肺不张或病灶邻近部位的浸润性病变或肺部炎变。

2、支气管镜检查:支气管镜检查是诊断肺癌的一个重要措施。通过支气管镜可直接窥察支气管内膜及管腔的病理变化情况。窥见癌肿或癌性浸润者,可采取组织供病理切片检查,或吸取支气管分泌物作细胞学检查,以明确诊断和判定组织学类型。

3、放射性核素检查:67Ga-枸橼酸盐等放射性药物对肺癌及其转移病灶有亲和力,静脉注射后能在癌肿中浓聚,可用于肺癌的定位,显示癌病的范围,阳性率可达90%左右。

4、细胞学检查:多数原发性肺癌病人在痰液中可找到脱落的癌细胞,并可判定癌细胞的组织学类型。因此痰细胞学检查是肺癌普查和诊断的一种简便有效的方法。中央型肺癌痰细胞学检查的阳性率可达70~90%,周围型肺癌痰检的阳性率则仅约50%左右,因此痰细胞学检查阴性者不能排除肺癌的可能性。

5、剖胸探查术:肺部肿块经多种方法检查和短期试探性治疗仍未能明确病变的性质,肺癌的可能性又不能排除,如病人全身情况许可,应作剖胸探查术。术中根据病变情况及病理组织检查结果,给予相应治疗。这样可避免延误病情致使肺癌病例失去早期治疗的时机。

6. ECT检查:ECT骨显像比普通X线片提早3~6个月发现病灶,可以较早地发现骨转移灶。如病变已达中期骨病灶部脱钙达其含量的30%~50%以上,X线片与骨显像都有阳性发现。如病灶部成骨反应静止,代谢不活跃,则骨显像为阴性,X线片为阳性,二者互补,可以提高诊断率。

7.纵隔镜检查:当CT可见气管前、旁及隆突下等(2,4,7)组淋巴结肿大时应全麻下行纵隔镜检查。在胸骨上凹部做横切口,钝性分离颈前软组织到达气管前间隙,钝性游离出气管前通道,置入观察镜缓慢通过无名动脉之后方,观察气管旁、气管支气管角及隆突下等部位的肿大淋巴结,用特制活检钳解剖剥离取得活组织。临床资料显示总的阳性率39%,死亡率约占0.04%,1.2%发生并发症如气胸喉返神经麻痹、出血、发热等。

鉴别诊断

肺结核病

1.肺结核球 易与周围型肺癌混淆。肺结核球多见于青年病人。病变常位于上叶尖、后段或下叶背段,一般增长不明显,病程较长,在X线片上块影密度不均匀,可见到稀疏透光区,常有钙化点,边缘光滑,分界清楚,肺内常另有散在性结核病灶。

2.粟粒性肺结核的X线征象与弥漫型细支气管肺泡癌相似。粟粒性肺结核常见于青年,发热、盗汗等全身毒性症状明显,抗结核药物治疗可改善症状,病灶逐渐吸收。

3.肺门淋巴结结核 在X线片上的肺门块影可能误诊为中央型肺癌。肺门淋巴结结核多见于青少年,常有结核感染症状,很少有咯血,结核菌素试验常为阳性,抗结核药物治疗效果好。

值得提出的是少数病人肺癌可以与肺结核合并存在,由于临床上无特殊表现,X线征象又易被忽视,临床医师常易满足于肺结核的诊断而忽略同时存在的癌肿病变,以致往往延误肺癌的早期诊断。因此,对于中年以上的肺结核病人,在肺结核病灶部位或其它肺野内呈现块状阴影,经抗结核药物治疗肺部病灶未见好转,块影反而增大或伴有肺段肺叶不张,一侧肺门阴影增宽等情况时,都应引起结核与肺癌并存的高度怀疑,必须进一步作痰细胞学检查支气管镜检查等。

肺部炎症

1.支气管肺炎 早期肺癌产生的阻塞性肺炎易被误诊为支气管肺炎。支气管肺炎一般起病较急,发热、寒战等感染症状比较明显,经抗菌药物治疗后症状迅速消失,肺部病变也较快吸收。如炎症吸收缓慢或反复出现,应进一步深入检查。

2.肺脓肿 肺癌中央部分坏死液化形成癌性空洞时,X线征象易与肺脓肿混淆。肺脓肿病例常有吸入性肺炎病史。急性期有明显的感染症状,痰量多,呈脓性,有臭味。X线片上空洞壁较薄,内壁光滑,有液平面,脓肿周围的肺组织或胸膜常有炎性病变。支气管造影造影剂多可进入空洞,并常伴有支气管扩张。

其他胸部肿瘤

1.肺部良性肿瘤: 肺部良性肿瘤有时须与周围型肺癌相鉴别。肺部良性肿瘤一般不呈现临床症状,生长缓慢,病程长。在X线片上显示接近圆形的块影,可有钙化点,轮廓整齐,边界清楚,多无分叶状。

2.肺部孤立性转移性癌 肺部孤立性转移癌很难与原发性周围型肺癌相区别。鉴别诊断主要依靠详细病史和原发癌肿的症状和体征。肺转移性癌一般较少呈现呼吸道症状和痰血,痰细胞学检查不易找到癌细胞。

3.纵隔肿瘤 中央型肺癌有时可能与纵隔肿瘤混淆。诊断性人工气胸有助于明确肿瘤所在的部位。纵隔肿瘤较少出现咯血,痰细胞学检查未能找到癌细胞。支气管镜检查和支气管造影有助于鉴别诊断。纵隔淋巴瘤较多见于年轻病人,常为双侧性病变,可有发热等全身症状。

肺癌并发症

常见的肺癌手术后并发症及防治方法如下:

(1)呼吸道并发症:如痰液潴留肺不张、肺炎、呼吸功能不全等。尤以年老体弱者、原有慢性支气管炎肺气肿者发病率较高。因手术后伤口疼痛,患者不能做有效咳嗽,痰液留积造成气道阻塞、肺不张、呼吸功能不全。预防在于病员能充分了解和合作,积极做好手术前准备工作,手术后鼓励督促其作深呼吸及用力咳嗽以有效地排痰,必要时可行鼻导管吸痰或支气管镜吸痰。并发肺炎者应积极抗炎治疗,出现呼吸衰竭时,常需机械辅助呼吸

(2)手术后血胸脓胸支气管胸膜瘘的发病率很低。手术后血胸是一种后果严重的并发症,须紧急救治,必要时应及时再次剖胸止血。肺部手术时,支气管或肺内分泌物污染胸腔而至脓胸。此时除选择有效抗生素治疗外,及时而彻底的胸腔穿刺抽脓极为重要。效果欠佳者可考虑胸腔闭式引流肺切除术后支气管残端癌存留,低蛋白血症及手术操作不当等可致手术后支气管残端愈合不良或形成瘘管。近年来此类并发症的发生已大为减少。

(3)心血管系统并发症:年老体弱、手术中纵隔与肺门的牵拉刺激、低钾、低氧及大出血常成为其诱因。常见的心血管系统并发症有手术后低血压、心律失常、心包填塞心力衰竭等。对于老年病员,手术前已有心脏疾患,心功能低下者手术指征应从严掌握。手术者注意操作轻柔。手术后保持呼吸道通畅及充分给氧,密切观察血压、脉搏变化,及时补充血容量。手术后输液速度应慢速、均衡,防止过快、过量诱发肺水肿。同时作心电监护,一旦发现异常,根据病情及时处理。老年病员常伴有隐性冠心病,手术创伤的多种刺激可促使其急性发作,但在临床工作人员严密监护和及时处理下是可以转危为安的。

肺癌的治疗

早期肺癌患者适合手术治疗,并有可能治愈。然而80%左右的肺癌患者在确诊时已经为晚期,已经超越了根治性切除的范围,因而治愈率不高,NSCLC 5年存活率仅有10%-15%。80%的SCLC对治疗有较好的反应,但5年存活率仅有2%-5%。目前采用综合治疗,治愈率有所提高。非小细胞肺癌(NSCLC)和小细胞肺癌(SCLC)的治疗手段侧重点不甚相同。

肺癌的外科治疗

外壳手术治疗是唯一能够治愈肺癌的方法,因而是首选的方法。外科手术治疗肺癌的目的是:(1)完全切除肺癌原发病灶及转移淋巴结,达到临床治愈;(2)切除肿瘤的绝大部分,为其他治疗创造有利条件,即减瘤手术;(3)减状手术以减轻病人痛苦、延长生命或改善生活质量为目的。肺癌的治疗方法中除Ⅲb及Ⅳ期外应以手术治疗或争取手术治疗为主,依据不同期别和病理组织类型酌加放射治疗、化学治疗和免疫治疗的综合治疗。

关于肺癌手术术后的生存期,国内有报道三年生存率约为40%~60%;五年生存率约为22%~44%;手术死亡率在3%以下。

(一)手术指征
具有下列条件者一般可作外科手术治疗:
1.无远处转移者,包括实质脏器如肝、脑、肾上腺、骨骼、胸腔外淋巴结等;
2.癌组织未向胸内邻近脏器或组织侵犯扩散者,如主动脉、上腔静脉、食管和癌性胸液等;
3.无严重心肺功能低下或近期内心绞痛发作者;
4.无重症肝肾疾患及严重糖尿病者。

具有以下条件者一般应该慎作手术或需作进一步检查治疗:
(1)年迈体衰心肺功能欠佳者;
(2)小细胞肺癌除I期外宜先行化疗或放疗,而后再确定能否手术治疗;
(3)X线所见除原发灶外纵隔亦有几处可疑转移者。

目前,学术界对于肺癌外科手术治疗的指征有所放宽,对于一些侵犯到胸内大血管以及远处孤立转移的患者,只要身体条件许可,有学者也认为可以手术,并进行了相关的探索和研究。

(二)剖胸探查术指征 :凡无手术禁忌,明确诊断为肺癌或高度怀疑为肺癌者可根据具体情况选择术式,若术中发现病变已超出可切除的范围但原发癌仍可切除者宜切除原发灶,这称为减量手术,但原则上不作全肺切除以便术后辅助其他治疗。

(三)肺癌术式的选择: 根据1985年肺癌国际分期法对Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ期的肺癌病例,凡无手术禁忌征者皆可采用手术治疗。手术切除的原则为:彻底切除原发灶和胸腔内有可能转移的淋巴结,且尽可能保留正常的肺组织,全肺切除术宜慎重。

1.局部切除术:是指楔形癌块切除和肺段切除即对于体积很小的原发癌年老体弱肺功能差或癌分化好恶性度较低者等均可考虑作肺局部切除术;

2.肺叶切除术:对于孤立性周围型肺癌、局限于一个肺叶内无明显淋巴结肿大可行肺叶切除术。若癌肿累及两叶或中间支气管可行上中叶或下中叶两叶肺切除;

3.袖状肺叶切除:这种术式多应用于右肺上中叶肺癌,如癌肿位于叶支气管且累及叶支气管开口者可行袖状肺叶切除;

4.全肺切除:凡病变广泛用上述方法不能切除病灶时可慎重考虑行全肺切除;

5. 隆突切除和重建术:肺瘤超过主支气管累及隆突或气管侧壁但未超过2cm时:①可作隆突切除重建术或袖式全肺切除;②若还保留一叶肺时,则力争保留。术式可根据当时情况而定。

(四)复发性肺癌的外科治疗

1.手术固然能切除癌肿,但还有残癌、或区域淋巴结转移、或血管中癌栓存在等,复发转移几率非常高。多原发性肺癌的处理:凡诊断为多原发性肺癌者其处理原则按第二个原发灶处理。

2.复发性肺癌的处理:所谓复发性肺癌是指原手术疤痕范围内发生的癌灶或是与原发灶相关的胸内癌灶复发,称为复发性肺癌。其处理原则应根据病人的心肺功能和能否切除来决定手术范围。

肺癌的化学治疗

近二十多年来肿瘤化疗发展迅速、应用广泛。化疗对小细胞肺癌的疗效无论早期或晚期较肯定,甚至有根治的少数报告;对非小细胞肺癌也有一定疗效,但仅为姑息,作用有待进一步提高。近年化疗在肺癌中的作用已不再限于不能手术的晚期肺癌患者,而常作为全身治疗列入肺癌的综合治疗方案。

(一)小细胞肺癌的化疗 由于小细胞肺癌所具有的生物学特点,目前公认除少数充分证据表明无胸内淋巴结转移者外,应首选化学治疗。
1、适应征
(1)经病理或细胞学确诊的小细胞肺癌患者;
(2)KS记分在50~60分以上者;
(3)预期生存时间在一个月以上者;
(4)年龄≤70岁者。
2. 禁忌征(不适合化疗的特征)
(1)年老体衰或恶病质者;
(2)心肝肾功能严重障碍者;
(3)骨髓功能不佳白细胞在3×10^9/L以下血小板在80×10^9/L(直接计数)以下者;
(4)有并发症和感染发热出血倾向等。
(二)非小细胞肺癌的化疗 对非小细胞肺癌虽然有效药物不少,但有效率低且很少能达到完全缓解。
1.适应征:
(1)经病理学或细胞学证实为鳞癌、腺癌或大细胞癌但不能手术的Ⅲ期患者,及术后复发转移者或其他原因不宜手术的III期病人;
(2)经手术探查、病理检查有以下情况者:①有残留灶;②胸内有淋巴结转移;③淋巴管血栓中有癌栓;④低分化癌;
(3)有胸腔或心包积液者需采用局部化疗。
2.禁忌征:同小细胞肺癌。

肺癌的放射治疗

放疗对小细胞癌最佳,鳞状细胞癌次之,腺癌最差。但小细胞癌容易发生转移,故多采用大面积不规则野照射,照射区应包括原发灶、纵隔双侧锁骨上区、甚至肝脑等部位,同时要辅以药物治疗。鳞状细胞癌对射线有中等度的敏感性,病变以局部侵犯为主,转移相对较慢,故多用根治治疗。腺癌对射线敏感性差,且容易血道转移,故较少采用单纯放射治疗。

放射并发症较多,甚至引起部分功能丧失;对于晚期肿瘤患者,放射治疗效果并不完好。同时病人体质较差,年龄偏大不适合放疗。

根据治疗的目的分为根治治疗、姑息治疗、术前放疗、术后放疗及腔内放疗等。

1.根治治疗
(1)有手术禁忌或拒作手术的早期病例,或病变范围局限在150cm的IIIa病例;
(2)心、肺、肝、肾功能基本正常,血象白细胞计数大于3×10^9/L,血红蛋白大于100g/L者;
(3)KS≥60分事前要周密地制订计划,严格执行,不要轻易变动治疗计划,即使有放射反应亦应以根治肿瘤为目标。
2.姑息治疗:其目的差异甚大。有接近根治治疗的姑息治疗,以减轻病人痛苦、延长生命、提高生活质量;亦有仅为减轻晚期病人症状,甚至引起安慰作用的减症治疗,如疼痛、瘫痪、昏迷、气急及出血。姑息治疗的照射次数可自数次至数十次,应根据具体情况和设备条件等而定。但必须以不增加病人的痛苦为原则,治疗中遇有较大的放射反应或KS分值下降时,可酌情修改治疗方案。
3.手术前放疗:旨在提高手术切除率、减少术中造成肿瘤播散的危险,对估计手术切除无困难的病人可术前大剂量、少分割放疗;如肿瘤巨大或有外侵,估计手术切除有困难可采用常规分隔放疗。放疗距手术时间一般以50天左右为宜,最长不得超过三个月。
4.手术后放疗:用于术前估计不足、手术切除肿瘤不彻底的病例。应于局部残留灶放置银夹标记,以便放疗时能准确定位。
5.腔内短距离放疗:适用于局限在大支气管的癌灶,可采用后装技术通过纤支镜将导管置于支气管病灶处,用铱(192Ir)作近距离放疗与体外照射配合,能提高治疗效果。

分子靶向治疗

目前已经有临床实验证实几种分子靶向药物具有治疗肺癌的效果,尤其是对晚期肺癌的治疗。肺癌细胞的表皮生长因子受体(EGFR)经常过度活化,抑制其活性能够抑制肺癌细胞生长。厄洛替尼(Erlotinib)、吉非替尼(gefitinib)、阿法替尼(afatinib)特异性抑制EGFR酪氨酸激酶活性,在临床实验中均显著延长了患者生存期限。

肺癌患者的护理方法

控制疼痛

疼痛是晚期肺癌患者的主要症状,对病人的影响很大。西医止痛大多是通过药物麻醉神经实现。对于癌性疼痛的控制应该正确理解和应用癌症三阶梯止痛法
对于轻微的疼痛可尝试使用以下方法。
1、体表止痛法:可通过刺激疼痛部位周围的皮肤或相对应的健侧达到止痛目的。刺激方法可采用按摩、涂清凉止痛药等,也可采用各种温度的刺激,或用65℃热水袋放在湿毛巾上作局部热敷,每次20分钟,可取得一定的止痛效果。

2、注意力转移止痛法:可根据病人的爱好,放一些快声调的音乐,让病人边欣赏边随节奏作拍手动作;或可让病人看一些笑话、幽默小说,说一段相声取乐。还可以让病人坐在舒适的椅子上,闭上双眼,回想自己童年有趣的乐事,或者想自己愿意想的任何事,每次15分钟,一般在进食后2小时进行,事后闭目静坐2分钟,这些都可以达到转移止痛的目的。

3、放松止痛法:全身放松可有轻快感,肌肉松弛可阻断疼痛反应。让病人闭上双眼,作叹气、打呵气等动作,随后屈髋屈膝平卧、放松腹肌背肌、缓慢作腹式呼吸。或让病人在幽静的环境里闭目进行慢而深的吸气与呼气,使清新空气进入肺部,达到止痛目的。

术后护理

肺癌手术后,要禁止患者吸烟,以免促进复发。有肺功能减退的,要指导病人逐步增加运动量。

术后要经常注意病人恢复情况,若有复发,应立即到医院请医师会诊,决定是否行放射治疗或化疗。

肺鳞癌手术后易侵犯局部造成胸腔内复发。

肺腺癌或未分化癌容易远处转移,如转移到淋巴结、骨、肝、脑及对侧肺。

要经常注意病人有无发热、剧咳、痰血、气急、胸痛、头痛、视力改变、肝痛骨痛、锁骨上淋巴结肿大、肝肿大等,发观上述症状,应及时去医院就诊。同时,病人应定期去医院作胸透视检查,并留新鲜痰液查癌细胞。

饮食护理

1、肺癌患者无吞咽困难时,应自由择食,在不影响治疗的情况下,应多吃一些含蛋白质丰富的食品,提高膳食质量,为手术创造良好的条件。如果营养状况较差,很难耐受手术的创伤,术后愈合慢,易感染,对手术康复不利。

2、要求饮食含有人体必需的各种营养素。在足够热量供应时,可以补充蛋白质营养,促进肌肉蛋白的合成。必要时,患者可使用要素膳,能更好地获得平衡营养。

3、术后饮食调配:术后根据病情来调配饮食。因为手术创伤会引起消化系统的功能障碍,所以在食物选择与进补时,不要急于求成。都要多吃新鲜蔬菜和水果,果蔬中含有丰富的维生素C,是抑癌物质,另外大蒜也含有抗癌物质。养成良好的生活和饮食习惯,定期体格检查,及时诊断和治疗。

肺癌病人家庭护理常识

除观察病人有无咳嗽、咯痰、咯血、胸痛、胸闷、呼吸困难、发热等异常状况外,还要特别留意有无吞咽困难、声音嘶哑、头颈部和上肢水肿或上眼睑下垂。如出现吞咽困难,则提示肿瘤侵犯或压迫食管;

如出现声音嘶哑,则提示肿瘤直接或间接压迫喉返神经;如出现头颈部和上肢水肿以及胸前部淤血和静脉曲张,又伴有头痛、头昏或眩晕,则提示发生了上腔静脉压迫综合征;如出现与肺肿瘤同侧的上眼睑下垂、眼球内陷、瞳孔缩小、前额和上胸部不出汗,则提示发生了Horner综合征

肺癌的预防

1、根据卫生部卫生统计信息中心和全国肿瘤防治研究办公室联合对肺癌的发病统计分析,发现肺癌的主要危险因素有吸烟、新鲜蔬菜摄入少、呼吸系统疾病史、体质指数低、心理因素、厨房油烟、大气污染等,凡10年前住宅周围500米内有污染源(冶炼、化工、焦化工厂)的,肺癌发病危险会提高。职业接触粉尘、石棉尘也会显著提高肺癌的发病。此外,室内污染对肺癌的影响也不容忽视。

2、由于肺癌的预后极差,因此肺癌的早期表现应引起高度重视,对出现不明原因的刺激性干咳;伤风感冒后咳嗽持续不愈;突发痰中带血或少许鲜血丝;弥漫不固定的胸疼,或胸痛、背痛、肩痛、上腹痛等;固定部位反复发生肺炎等情况,应及时去医院检查,明确诊断。

3、对于普通市民来说,防范肺癌的关键是要从生活细节着手,除了不吸烟及戒烟、预防职业性肺癌外,增加食物中蔬菜、水果的摄入量,多食富含胡萝卜素、维生素C、维生素E、叶酸、微量元素硒等食品,可以降低肺癌的发病率。同时,规律的生活、愉快的心情、劳 逸结合的生活环境、持之以恒地锻炼身体,都能增加防病抗病的能力。中年以上市民应定期检查身体,当出现刺激性干咳、痰中带血丝等症状时,应及时到医院检 查,如家中有人曾患肺癌,其他成员应引起注意,须定期检查。

死于肺癌的名人

  • 沃尔特•迪斯尼(Walt Disney),美国动画电影公司沃尔特•迪斯尼公司创始人之一。
  • 赵丽蓉

参考文献

A+医学百科,肺癌,资源链接:http://www.a-hospital.com/w/%E8%82%BA%E7%99%8C

https://en.wikipedia.org/wiki/Lung_cancer

https://zh.wikipedia.org/wiki/%E8%82%BA%E7%99%8C

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