肝癌

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肝癌(liver cancer)是发生于肝脏的一种消化系统恶性肿瘤。初期症状并不明显,晚期主要表现为上腹部肿块、肝痛乏力消瘦黄疸腹水等症状。临床上一般采取手术、放疗、介入治疗进行治疗,而全身化疗效果一般不好。早期患者通过手术有可能治愈。但晚期患者因癌细胞扩散而治愈率较低,因此要做到肝癌的早期发现、早期诊断、早期治疗。

肝癌分类

按照癌细胞的组织来源,肝癌分为原发性肝癌 与继发性肝癌。原发性肝癌(primary carcinoma of the liver)是指由肝组织或胆管组织发展而来的癌症。它是中国常见恶性肿瘤之一,死亡率高,在恶性肿瘤死亡率排名中仅次于胃、食道而居第三位,在部分地区的农村中则占第二位,仅次于胃癌。 继发性肝癌是指癌细胞起源于其他组织,后来转移到了肝脏,并继续生长形成肿瘤,也称为转移性肝癌。继发性肝癌可来源于结肠癌、乳腺癌、卵巢癌、肺癌、肾癌、前列腺癌和主要来源于阑尾的类癌。

在原发性肝癌中,根据癌细胞来源,可分为以下几类

  1. 肝细胞肝癌:在肝叶的肝细胞发生的癌变 。当前在中国乙型肝炎病毒(HBV)感染是最重要的诱因。在全世界,肝细胞肝癌占肝癌病例的75%。
  2. 肝母细胞瘤:由未分化成熟的肝细胞发展而来,主要发病于儿童。在15岁以下儿童肝癌患者中占79%,在所有年龄段肝癌患者中占1%。大多数肝母细胞瘤发生于肝脏的右叶。
  3. 胆管细胞癌:在胆管的上皮细胞发生的癌变 。其中由胆管腺细胞发展成的癌症称为胆管腺癌。胆管细胞癌占原发性肝癌病例的6%。

有些肝癌患者可具有肝细胞肝癌和胆管细胞癌两种病患。

肝癌的分期与分型

1977年中国肝癌防治研究协作会议制定了肝癌的分期分型标准。该标准将肝癌分为三型三期。

肝癌三型为:

①单纯型:临床和化验检查无明显肝硬化表现者。

③硬化型:有明显的肝硬化临床和化验表现者。

③炎症型:病情发展迅速并伴有持续癌性高热或血清谷丙转氨酶升高1倍以上者。

肝癌的分期为:

①Ⅰ期:无明显的肝癌症状与体征者。

②Ⅱ期:介于Ⅰ期与Ⅲ期之间者。

③Ⅲ期:有黄疸、腹水、远处转移或恶液质之一者

表1. 肝癌的TNM分期。

<thead></thead> <tbody> </tbody>
美国癌症联合委员会(AJCC)对肝肿瘤(包括肝内胆管)的TNM分期* 分期组合
I期 T1 N0 M0
原发肿瘤(T) II期 T2 N0 M0
TX:原发肿瘤无法评估 IIIA期T3 N0 M0
T0:无原发肿瘤的证据 IIIB T4 N0 M0
T1:单发肿瘤无血管受侵 IIIC 任意T N1 M0
T2:单发肿瘤有血管受侵或多发肿瘤最大者<=5cm IV期 任意T 任意N M1
T3:多发肿瘤直径>5cm或肿瘤侵及门静脉或肝静脉的主干
T4:肿瘤直接侵犯除胆囊外的临近器官或穿透脏层腹膜 组织学分级(G)
GX:分化程度无法评估
区域淋巴结(N) G1:高分化
Nx:区域淋巴结无法评估 G2:中分化
N0:无淋巴结转移 G3:低分化
N1:区域淋巴结转移 G4:未分化
远处转移(M): 纤维化分级(F)
Mx:远处转移无法评估 Ishak定义的纤维化评分具有对总生存期预后评估价值,故推荐应用。此评分系统共0-6级
M0:无远处转移 F0:纤维化得分0-4分(没有-中度纤维化)
M1:有远处转移 F1:纤维化得分5-6分(严重纤维化或肝硬化)

流行病学

中国每年死于肝癌约11万人,占全世界肝癌死亡人数的45%。由于依靠血清甲胎蛋白(AFP)检测结合影响检查对高危人群的监测,使肝癌在亚临床阶段即可和出诊断早期切除的远期效果尤为显著。加之积极综合治疗,已使肝癌的五年生存率有了显著提高。

流行病学调查表现,中国肝癌发病率以东南沿海最高,其中江苏启东县年均发病率高达 55.63/10 万人,死亡率为 47.93/10 万人。广西扶绥、广东顺德、湖南、四川等地肝癌死亡率亦居恶性肿瘤死因的首位。

1990年,全世界有46万人死于肝癌。2010年,死亡人数上升至75.4万人,成为继肺癌和胃癌之后的第三位致死性癌症。2012年,在男性癌症患者中肝癌占7%,占第5位。在这些肝癌死亡病例中,34万人继发于乙型肝炎,19.6万人继发于丙型肝炎,15万人继发于饮酒。肝细胞肝癌这种最常见的肝癌,具有鲜明的地理分布特征。中国在全世界占了50%的肝细胞肝癌病例,80%的乙型肝炎病毒导致的肝癌分布于撒哈拉沙漠以南的非洲。胆管细胞癌也具有显著的地理分布特征,泰国人由于受到肝吸虫侵扰而具有最高的胆管细胞癌发病率。 世界各地肝癌发病率以非洲撒哈拉沙漠以南和亚洲东部发病率较高,欧、美则较低。该病可发生于 2 个月婴儿至 80 岁老人,最多发病年龄为40 ~ 49岁。男性多发,男女之比为 6:1 。

英国

在2011年,在英国肝癌患病率在最常见的癌症中占第18位,约有4300人被诊断为肝癌。肝癌患者的死亡率在最常见的癌症中占第12位,在2012年约有4500人死于肝癌。

美国

在美国,肝癌患者的5年存活率约为17%。

肝癌的病因

经研究表明,中国肝癌的发生主要与乙型和丙型肝炎病毒感染、黄曲霉素、饮水污染等有关,一些农药肝吸虫遗传因素等也可能与肝癌的发病有关。

  1. 已知的肝炎病毒至少有A,B,C,D,E,G等类型,导致肝癌的病毒主要是乙型肝炎病毒 (HBV)与丙型肝炎病毒(HCV)。肝癌患者中约有1/3的病人有慢性肝炎史,乙型肝炎表面抗原澳抗)(HbsAg)阳性率明显高于低发区。
  2. 肝癌患者中合并有肝硬化者约50%~90%,近年来发现丙型病毒性肝炎发展为肝硬化的比例不低于乙型肝炎患者。肝炎病毒、饮酒、遗传性血色病导致的肝硬化,和原发性胆汁性肝硬化均可诱发肝癌。
  3. 动物实验证明,黄曲霉毒素有强烈的致癌作用,存在于霉变的玉米,花生等食品中。食品被黄曲霉毒素污染严重的地区,肝癌的发病率也较高。亚硝胺类、偶氮芥类、有机氯农药等均是可疑的致癌物质。
  4. 一些饮用水常被多氯联苯氯仿等污染,近年来发现池塘中生长的蓝绿藻是强烈的致癌植物,可污染水源。寄生虫病华支睾吸虫感染可刺激胆管上皮增生,可导致原发性胆管癌。
  5. 高级异型增生结节是一种肝脏癌前病变。在2年内,这些结节中的30-40%可引起癌症。
  6. 肥胖已经成为一个重要的肝癌危险因素,因为它可以导致脂肪性肝炎。
  7. 糖尿病增加肝癌的风险。
  8. 吸烟者与非吸烟者和戒烟者相比,更容易患肝癌。
  9. 具有原发性硬化性胆管炎的患者,在一生中约5-10%的患者会患胆管癌。
  10. 肝吸虫感染增加胆管癌的风险。泰国人感染肝吸虫的患者较多,具有很高的胆管细胞癌发病率。

儿童肝癌患者的致病因素

  1. 贝克威思 - 威德曼综合症(Beckwith-Wiedemann Syndrome)引起肝母细胞瘤风险增加
  2. 家族性腺瘤性息肉病增加肝母细胞瘤患病风险
  3. 低出生体重增加肝母细胞瘤患病风险
  4. 渐进家族性肝内胆汁淤积症增加肝细胞肝癌患病风险
  5. 18号染色体三体综合征增加肝母细胞瘤患病风险

肝癌的症状

肝癌起病常隐匿,多在肝病随访中或体检普查中应用影像检查偶然发现肝癌。此时病人既无症状,体格检查亦缺乏肿瘤本身的特征,此期称之为亚临床期。肝癌一旦出现症状,而来就诊者其病程大多已进入中晚期。

不同阶段的肝癌其临床表现有明显差异。肝痛,乏力,纳差,消瘦是最具特征性的肝癌临床症状。

早期症状:肝癌从第一个癌细胞形成发展到有自觉症状,大约需要2年时间,在此期间,病人可无任何症状或体征,少数病人会出现食欲减退,上腹闷胀、乏力等,有些病人可能轻度肝肿大。

中、晚期症状:肝癌的典型症状和体征一般出现于中、晚期,主要有肝痛、乏力、消瘦、黄疸、腹水等。

1、肝区疼痛:最常见的是间歇持续性钝痛或胀痛,由迅速生长使肝包膜绷紧所致肿瘤侵犯膈肌疼痛,可放射至右肩或右背;向右后生长的肿瘤可致右腰疼痛;突然发生剧烈腹痛腹膜刺激征提示癌结节包膜下出血或向腹腔破溃。

2、消化道症状:胃纳减退,消化不良,恶心呕吐和腹泻等因缺乏性特异性而易被忽视。

3、乏力,消瘦,全身衰弱晚期少数病人可呈恶病质状。

4、发热:一般为低热偶达39℃以上,呈持续发热或午后低热或驰张型高热。发热与癌肿坏死产物吸收有关。癌肿压迫或侵犯胆管可并发胆道感染

5、转移灶症状:肿瘤转移之处有相应症状,有时成为发现肝癌的初现症状。如转移至肺可引起咳嗽咯血胸膜转移可引起胸痛和血性胸水;癌栓栓塞肺动脉可引起肺梗塞,可突然发生严重呼吸困难和胸痛;癌栓阻塞下腔静脉可出现下肢严重水肿,甚至血压下降;阻塞肝静脉可出现Budd-Chiari综合征,亦可出现下肢水肿;转移至骨可引起局部疼痛或病理性骨折;转移到脊柱或压迫脊髓神经可引起局部疼痛和截瘫等;颅内转移可出现相应的定位症状和体征,如颅内高压可导致脑疝而突然死亡。

6、其他全身症状:癌肿本身代谢异常或癌组织对机体产生的各种影响引起的内分泌代谢方面的症候群称之为伴癌综合征,有时可先于肝癌本身的症状。常见的有:

⑴自发性低血糖症:10~30%患者可出现系因肝细胞能异位分泌胰岛素或胰岛素样物质,或肿瘤抑制胰岛素酶,或分泌一种胰岛β细胞刺激因子,或糖原储存过多;亦可因肝癌组织过多消耗葡萄糖所致此症。严重者可致昏迷和导致死亡,正确判断和及时对症处理可挽救病人避免死亡。

红细胞增多症:2~10%患者可发生可能系循环中红细胞生成素增加引起的相关症状。

⑶其他罕见的尚有高脂血症高钙血症类癌综合征、性早熟和促性腺激素分泌综合征、皮肤卟啉症异常纤维蛋白原血症等,可能与肝癌组织的异常蛋白合成、异位内分泌及卟啉代谢紊乱有关。

7、肝癌体征—黄疸。黄疸是中晚期肝癌的常见体征,弥漫性肝癌及胆管细胞癌最易出现黄疸。黄疸多因胆管受压或癌肿侵入胆管致胆管阻塞,亦可因肝门转移淋巴结肿大压迫胆管所致。少数病例病人因肝癌组织向胆管内生长,肿块将胆管堵塞,引起阻塞性黄疽。

肝细胞肝癌侵犯胆管可能有以下途径:肿瘤直接浸润进人肝内胆管;癌细胞侵入静脉或淋巴管,逆行侵入肝内胆管;肿瘤细胞沿神经末梢的间隙侵入肝内胆管。肿瘤细胞进入肝内胆管后,继续生长阻塞胆总管或是脱落的肿块进入肝外胆管造成填塞。当肿瘤阻塞一侧肝出现黄疸时,可伴有皮肤骚痒、大便间歇呈陶土色、食欲下降,少数患者可表现为右上腹绞痛、畏寒、发热、黄疸,极个别人出现重症胆管炎的症状。肝癌患者伴发阻塞性黄疸临床并不少见,但其临床表现并无特殊之处,因此临床上误诊率较高。慢性肝病患者出现阻塞性黄疸时,要想到肝癌的可能性。部分患者的黄疸也可因肝功损害所致,此种黄疽经保肝治后,黄疸可得到部分缓解,而癌肿所致的黄疸,保肝治疗消退黄疸无效。


肝癌的并发症

并发症是肝癌在治疗过程中,由于病情的发展,或者治疗(如:手术,放疗,化疗等)后出现的疾病。其并发症如下所述。

肝癌病灶破裂出血是肝癌患者的一种严重而致命的常见并发症,发生率约5.46%-19. 8%,也是肝癌患者的主要死亡原因之一,占肝癌死因的9%-10%,在肝癌死亡原因中占第4位。由于该病发病突然、急剧,且常伴休克。故其治疗困难,预后较差,如不积极救治,多数病人迅速死亡。

肝衰竭是肝癌发展的后阶段,尤其是合并肝硬化,出血、感染、手术创伤、水电解质紊乱、利尿剂的应用等诱发肝昏迷、肝肾综合征,个别出现暴发性肝衰竭,很快造成死亡。

肝性脑病:肝性脑病,又称肝昏迷,或肝脑综合征,是肝癌终末期的常见并发症。以中枢神经系统功能失调和代谢紊乱为特点,以智力减退、意识障碍神经系统体征及肝脏损害为主要临床现,也是肝癌常见的死亡原因之一。

腹水:腹水是局限性水肿的一种,是指过多的液体在腹腔内积聚。正常情况下,腹腔内有少量液体,约200ml,起润滑作用,当液体量超过200ml时即可称为腹水,当腹腔内液体超过150ml时,体检中可发现移动性浊音阳性。腹水的产生机制较复杂,与体内外液体交换失衡及血管内外液体交换失衡有关。多种恶性肿瘤均可出现腹水,在肿瘤基础上出现的腹水称为恶性腹水。无论是原发性肝癌还是继发性肝癌均常伴发腹水,这与肝癌患者常伴有肝硬化、门静脉高压关系密切。

感染及癌性发热:可由肝癌本身或肝硬化所致,也可由抗肿瘤治疗手段引起,常出现于肝癌中晚期,是肝癌患者的主要死亡原因之一。

黄疸:黄疸是中晚期肝癌患者常见的并发症之一。黄疸是胆红素代谢障碍血浆胆红素浓度增高引起的巩膜、皮肤、黏膜、体液等黄染的一种临床表现。胆红素来自体内衰老红细胞,其生成、代谢及排泄与肝脏关系密切,任何一个环节发生障碍均可导致血中胆红素浓度升高引起黄疸。 根据病因黄疸可分为溶血性黄疸肝细胞性黄疸及阻塞性黄疸三种。

肝癌的诊断

临床诊断

门诊医生根据上述提及的肝癌患者的症状进行初步诊断,如有可疑症状必须进行进一步检查。

血清标志物检测

血清甲胎蛋白(AFP)对诊断本病具有较好的特异性。放射免疫法测定持续AFP大于400ng/ml持续四周以上,并能排除妊娠活动性肝病、生殖腺胚胎源性肿瘤及转移性肝癌者,可能具有原发性肝癌。临床上约有30%的肝癌患者AFP为阴性。

影像检查

  1. B型超声显像可显示直径2cm以上的肿瘤,对早期定位检查有较大的价值;
  2. 电子计算机X线体层摄影(CT) 可显示直径1.0cm以上的肿瘤;
  3. 核磁共振(MRI)检查诊断效果与CT相似,但对良恶性肿瘤的鉴别效果更好。
  4. 放射性核素检查( radionuclide examination)是利用放射性核素及其标记化合物对疾病进行诊断和研究的一类方法,能显示直径3cm以上的肿瘤。
  5. 选择性腹腔动脉或肝动脉X线血管造影对血管丰富的癌肿具有具有较好的诊断效果,分辨率低限约1厘米。

穿刺检查

在B型超声导引下行细针穿刺,吸取肝癌细胞进行细胞学检查,有助于提高阳性率。但有人担心会造成肝癌细胞扩散至穿刺经过的组织。

病理诊断

在肝癌肿瘤被切除后,还要进行病理检查以确诊是否是肝癌。病理检查是最可靠的确诊肝癌的方法。

鉴别肝癌与其他疾病

1、继发性肝癌:继发性肝癌与原发性肝癌比较,病情发展缓慢,症状较轻,其中以继发于胃癌的最多,其次为肺、结肠胰腺乳腺等的癌灶。这些恶性肿瘤常转移至肝。常表现为多个结节型病灶,甲胎蛋白(AFP)检测除少数原发癌在消化道的病例可为阳性外,一般多为阴性。

2、肝硬化:肝癌多发生在肝硬化的基础上,两者鉴别常有困难。鉴别在于详细病史、体格检查联系实验室检查。肝硬化病情发展较慢有反复,肝功能损害较显著,血清甲胎蛋白(AFP)阳性多提示癌变。

3、活动性肝病:以下几点有助于肝癌与活动性肝病(急慢性肝炎)的鉴别。AFP检查和 谷丙转氨酶 (SGPT)必须同时检测。

4、肝脓肿:表现发热、肝区疼痛、有炎症感染症状表现,白细胞数常升高,肝区叩击痛和触痛明显,左上腹肌紧张,周围胸腔壁常有水肿。

5、肝海绵状血管瘤:该病为肝内良性占位性病变,常因查体B型超声核素扫描等偶然发现。该病我国多见。鉴别诊断主要依靠甲胎蛋白测定,B型超声及肝血管造影。

6、肝包虫病:患者有肝脏进行性肿大,质地坚硬和结节感、晚期肝脏大部分被破坏,临床表现极似原发性肝癌。

7、邻近肝区的肝外肿瘤:如胃癌、上腹部高位腹膜后肿瘤,来自肾、肾上腺、结肠、胰腺癌及腹膜后肿瘤等易与原发性肝癌相混淆。除甲胎蛋白多为阴性可助区别外,病史、临床表现不同,特别超声、CT、 MRI等影像学检查、胃肠道X线检查等均可作出鉴别诊断。

肝癌的扩散转移

1.血行转移:肝内血行转移发生最早,也最常见,可侵犯门静脉并形成瘤栓。瘤栓脱落在肝内可引起多发性转移病灶,门静脉主干癌栓阻塞可引起门静脉高压和顽固性腹水,肝癌细胞侵犯肝静脉后即可进入体循环,发生肝外转移,以肺转移率最高,还可血行转移至全身各部,以肾上腺、骨、肾、脑等器官较为常见。肝细胞型肝癌以血行转移多见。

2.淋巴转移:局部转移到肝门淋巴结最常见,也可转移至锁骨上、主动脉旁、胰、脾等处淋巴结,胆管细胞型肝癌转移以淋巴转移居多。淋巴转移仅占转移总数的12.6%。

3.种植转移:偶尔发生,如种植于腹膜后形成血性腹水,女性尚可有卵巢转移癌。

4.直接浸润:肝癌一般较少发生邻近脏器的直接浸润,但偶尔也可直接蔓延、浸润至邻近组织器官,如膈、胃、结肠、网膜等。

肝癌的治疗

早期治疗应尽量采取手术切除,对不能切除的大肝癌亦可采用多模式的综合治疗

病人手术后属于术后康复期,在康复期的治疗上也是尤为重要的。因为存在的复发和转移几率是很高的,术后残余的癌细胞会不定时的向各部位转移,所以术后要加强巩固以防止它的复发和转移。

肝癌的治愈标准

1.以肿瘤的体积的变化作为衡量疗效的标准其规定如下。

(1)完全缓解:可见肿瘤消失并持续一月以上。

(2)部分缓解:肿瘤两个最大的相互垂直的直径乘积缩小50%以上并持续一月以上。

(3)稳定:肿瘤两个最大的相互垂直的直径乘积缩小不足50%,增大不超过25%并持续一个月以上。

(4)恶化:肿瘤两个最大的相互垂直的直径乘积增大不超过25%。

2.以甲胎蛋白的含量变化作为衡量疗效的标准。术后AFP降至正常为手术根治的依据。

3.以治疗后生存期为衡量疗效的标准。治疗后病人生存期的长短反映了治疗的最终效果,所以是最有价值的疗效标准。.

肝癌的手术治疗

肝癌的治疗仍以手术切除为首选,早期切除是提高生存率的关键,肿瘤越小,五年生存率越高。在不同的肝癌类别中,肝细胞肝癌和肝母细胞瘤更适合手术治疗,胆管细胞癌患者中只有不到30%可接受手术,并且复发率较高。肝癌手术适应证为:①诊断明确,估计病变局限于一叶或半肝者;②无明显黄疸、腹水或远处转移者;③肝功能代偿尚好,凝血酶时间不低于50%者;④心、肝、肾功能耐受者。在肝功能正常者肝切除量不超过70%;中度肝硬化者不超过50%,或仅能作左半肝切除;严重肝硬化者不能作肝叶切除。手术和病理证实约80%以上肝癌合并肝硬化,公认以局部切除代替规则性肝叶切除无期效果相同,而术后肝功能紊乱减轻,手术死亡率亦降低。由于根治切除仍有相当高的复发率,故术后宜定期复查AFP及超声显象以监察复发。

由于根治切除术后随访密切,故常检测到“亚临床期”复发的小肝癌,乃以再手术为首选,第二次手术后五年生存率仍可达38.7%。肝移植术虽不失为治疗肝癌的一种方法,国外报道较多,术后需长期使用免疫抑制剂。接受肝移植的病人常死于复发,肝移植术在治疗肝癌中的地位长期未得到证实。对发展中国家而言,由于供体来源及费问题近年仍难以推广。

姑息性外科治疗

适于较大肿瘤或散在分布或靠近大血管区,或合并肝硬化限制而无法切除者,方法有肝动脉结扎和(或)肝动脉插管化疗、冷冻治疗、激光治疗微波治疗,术中肝动脉栓塞治疗或无水酒精瘤内注射等,有时可使肿瘤缩小,血清AFP下降,为二步切除提供机会。

放射治疗

由于放射源、放射设备和技术的进步,各种影像学检查的准确定位使放射治疗在肝癌治疗中地位有所提高,疗效亦有所改善。放射治疗适于不能手术切除的肿瘤,通常如能耐受较大剂量,其疗效也较好,外放射治疗经历全肝放射、局部放射、全肝移动条放射、局部超分割放射、立体放射总量超过近有用质子作肝癌放射治疗者。与手术、化疗综合治疗可起杀灭残癌之作用,化疗亦可辅助放疗起增敏作用。肝动脉内注射Y-90微球、131I-碘化油、或同位素标记单克隆抗体等可起内放射治疗作用。

肝癌放疗副作用及其处理

放射治疗(放疗)是肝癌治疗的主要方法之一,但是放疗在杀灭癌细胞的同时也有一些副作用,下面将肝癌放疗副作用及其处理办法介绍如下:

1、疲劳:放疗期间,人体耗费大量能量来进行自我康复。疾病带来的压力,每天往返治疗以及放射对正常细胞的影响都会导致疲劳。大多数肝癌患者在放疗进行几个星期后都会感到疲倦,而且随着放疗的持续进行会更感疲劳。

2、皮肤:肝癌病人放疗后,皮肤常会变得干燥。病人应把这些症状告诉医生,医生会提出建议来消除患者的不适。放疗结束几周后,多数皮肤反应会消除。病人应小心对待自己的皮肤,以下是一些建议:

3、血液:放疗几乎不会降低白血球数或血小板数。这些血细胞帮助人体抵抗感染和预防出血。如果肝癌病人的血液检查显示放疗降低了白血球数或血小板数,治疗会暂缓一周,以便增加病人的血细胞数量。

4、饮食:肝癌放疗的副作用还包括饮食和消化问题。在治疗过程中,患者可能完全没有食欲。即使你感到不饿,多摄入蛋白质和热量也很重要。医生发现,胃口很好的病人可以更好地对付癌症及其副作用。

5、情绪:许多病人会感到沮丧、害怕、生气、失败、孤独或无助。患者也可能由于放疗感到很累,从而破坏情绪。

化疗

在不同的肝癌类别中,全身化疗效果有区别。肝细胞肝癌的全身化疗效果并不理想,而更多地使用局部化疗并结合其他方法。胆管细胞癌和肝母细胞瘤在适当条件下可使用化疗。对肝癌较为有效的药物顺铂(DDP)为首选,常用的还有5Fu阿霉素(多柔比星)(Doxorubicin, ADM)及其衍生物、丝裂霉素VP16氨甲喋呤等。一般认为单个药物静脉给药疗效较差。采用肝动脉给药和(或)栓塞,以及配合内、外放射治疗应用较多,效果较明显。对某些中晚期肝癌无手术指征,且门静脉主干癌栓阻塞不宜肝动脉介入治疗者和某些姑息性手术后患者可采用联合或序贯化疗。

肝癌介入治疗

肝癌介入治疗,是在不开刀暴露病灶的情况下,在血管、皮肤上作直径几毫米的微小通道,或经人体原有的管道,在影像设备(血管造影机、CT、MR、B超等)的引导下对病灶局部进行治疗的创伤最小的治疗方法。常用的方法有选择性肝动脉化疗栓塞(TACE)、经皮肝癌消融治疗。肝动脉化疗栓塞是通过导管将化疗药选择性注入肿瘤血管和肿瘤供血动脉,然后注入栓塞剂,阻断肿瘤供血,封闭肿瘤血管床,从而对肿瘤局部化疗并抑制其生长。经皮肝癌消融治疗是经皮经肝直接穿刺到肿瘤的中心,通过微波、射频或注射无水酒精等方法,快速有效地杀死局部肿瘤细胞,同时使肿瘤周围的血管组织凝固形成一个反应带,使之不能向肿瘤供血,有利于防止肿瘤转移。

介入治疗存在的问题

1、肝癌主要供血依赖肝动脉,但癌块周围有门静脉血供,癌细胞可以“苟安偷生”。

2、操作有一定难度,导管应超选择进入供血动脉疗效才佳,但有时进入肝动脉都很困难。而有的肝癌可多血管供血。

3、尽管超选择进入,仍有明显副作用,据资料分析,消化道反应最多。

4、已有门静脉癌栓者须酌情考虑或去除癌栓。

5、即使操作超选择顺利进行,由于高压注射等原因,可造成误栓,分流及可能有不可避免的微转移产生。

6、对正常肝细胞仍有损伤,少数病人甚至出现肝机能不全。

7、对癌块太大者疗效欠满意。

8、有的病人一次治疗后血管即堵塞,以致再操作困难。

因此无论肝癌介入治疗成功与否,仍须积极进行防治。

为了取得良好疗效应注意下列事项

1、选好适应症。

2、应由充分经验及设备良好的医院进行。

3、保护肝细胞,防止并发症

4、操作安全,时间短暂,患者应避免精神紧张。

5、术前后都要注意提高免疫力

6、定期复查,由于肝癌有多中心发生倾向,要防止复发转移。

7、继续采取综合治疗。


多模式的综合治疗

是近年对中期大肝癌积极有效的治疗方法,有时使不能切除的大肝癌转变为可切除的较小肝癌。其方法有多种,一般多以肝动脉结扎加肝动脉插管化疗的二联方式为基础,加外放射治疗为三联,如合并免疫治疗四联。以三联以上效果最佳。经多模式综合治疗患者肿瘤缩小率达31%,因肿瘤明显缩小,获二步切除,二步切除率达38.1%。

肝动脉栓塞化疗(TAE)

这是80年代发展的一种非手术的肿瘤治疗方法,对肝癌有很好疗效,甚至被推荐为非手术疗法中的首选方案。多采用碘化油(lipiodol)混合化疗法药或131I或125I-lipiodol、或90钇微球栓塞肿瘤远端血供,再用明胶海棉栓塞肿瘤近端肝动脉,使之难以建立侧支循环,致使肿瘤病灶缺血坏死。

无水酒精瘤内注射

超声导下经皮肝穿于肿瘤内注入无水酒精治疗肝癌。以肿瘤直径小于3cm,结节数在3个以内者伴有肝硬化而不能手术的肝癌为首选。对小肝癌有可能治愈。直径大于5cm效果差。

靶向治疗

靶向治疗是指特异性杀死肝癌细胞,而不伤害正常细胞的治疗方法。目前仍处于实验阶段,已经有初步的临床实验证实其有效性,但还缺乏大规模临床实验的证据。具体方法大体可分为:细胞周期检查点抑制剂、免疫调节剂、治疗性疫苗、过继性T细胞输注、单克隆抗体、细胞因子和溶瘤病毒疗法。 http://www.cancerresearch.org/cancer-immunotherapy/impacting-all-cancers/liver-cancer

中医治疗肝癌

中医认为癌是正气不足、气滞、痰凝、血瘀日久而引起的,中医认为治疗癌症要以“软坚散结”为原则,可延长生命、减轻痛苦、防止复发转移,最终实现“长期带瘤生存”。肝癌在中医临床中多属于“肝积”、“痞气”、“臌胀”、“黄疸”等范畴。中国医学认为情志抑郁、气机不畅,肝失疏泄,故见上腹胀痛,胃纳减退,苔腻,脉弦细;气滞血淤,血性受阻,日积月累,故见肋下有积,胀痛不适,倦怠乏力,面色黧黑,消瘦,苔腻,舌质紫暗,脉细涩;脾虚生湿,湿郁化热,热毒内蕴,故见黄疸,发热,齿衄;臌胀,苔黄腻而感,脉弦数。探索中药治疗肝癌之路,一直是全世界医药界关注的重点,也是肝癌治疗取得突破的希望之一。

肝癌病人的护理

肝癌病人的家庭护理

肝癌患者治疗复杂,治疗中需要休息一段时间,无需住院,病人回家调养,可减少经济花费,又可提高病床周转率。家庭护理是护理的一个组成部分,是对病人实施非住院护理的方法。家庭护理与临床护理从形式上和护理质量上有一定的差异,从病人的角度看,病人会产生亲切和信任感,产生相互支持、相互依赖的情感,提高病人的生存质量。

家庭护理的内容

1、从心理上给病人安慰,肝癌病人急躁易怒,家属应谅解忍让。

2、居住环境保持清洁舒适,房间对流通风。

3、基础护理应做到“六洁”(口腔、脸、头发、手足皮肤、会阴、床单位清洁)、“五防”(防褥疮、防直立性低血压、防呼吸系统感染、防交叉感染、防泌尿系感染〕、“ 三无 ”( 无粪、无坠床、无烫伤)、“ 一管 理 ” (膳食管理) 。

4、用药安全。遵医嘱按时、按量用药,做好药品保管。

5、健康教育,指导病人自我护理,纠正不良的生活习惯,不吸烟,不喝酒,提高自我护理能力,避免有害的应激源造成的不良影响,协助其维持心身平衡。

6、鼓励患者参与正常人的生活,参加轻松的工作,适量的学习,在工作和学习中重新确立自己的生存价值。

肝癌的褥疮护理

肝癌病人长期卧床,消瘦,全身乏力,易导致褥疮的发生。

造成褥疮发生的原因有:①局部的压力摩擦及测移;②局部组织缺血坏死;③局部潮湿,受排泄物刺激;④摄人营养不足。褥疮的出现按时间先后主要表现为淤血红润,红疹,水泡,破溃,局部组织坏死,甚至溃烂,最后侵袭肌膜肌肉骨骼等深层组织。一旦发生褥疮,不仅给病人增加痛苦,加重病情,延长病程,严重时可因继发感染引起败血症而危及生命。因此,必须加强基础护理,杜绝褥疮的发生。褥疮的有无是判断护理质量好坏的重要标准之一。

(1)护理目标

1、预防褥疮的发生或恶化。

2、促使褥疮伤口愈合。

(2)护理措施

1、预防褥疮

(1)促使病人活动或移动。不能移动的病人,协助其翻身,每2小时一次;稍能活动的病人鼓励在床上活动,或在家属帮助下进行肢体锻炼。

(2)指导病人正确的翻身方法,勿拖动,以免摩擦使皮肤破损。

(3)久卧或久坐时,应在骨突处置小垫,以防局部受压,可用纱布垫架空脚跟。

(4)每天用红花乙醇按摩骨突处,预防褥疮的发生。

(5)保护皮肤清洁,每天用温水拭净皮肤,对被排泄物和汗液弄脏的衣服应及时更换。皮肤干燥者可用滋润霜涂擦。

(6)必要时可用水垫或气垫床

(7)给予充足的营养。给予高蛋白。高热量饮食,不能进食者可用鼻饲法或静脉外营养。

2、促使褥疮愈合

(1)i期褥疮:用红花乙醇按摩局部皮肤,每天2次。应用气垫架空淤血部位,避免局部再受压,指导病人在床上进行肢体锻炼。

(2)ⅱ期褥疮;用红汞涂擦破溃处,以收敛皮肤,促进局部皮肤愈合。或用鸡蛋膜覆盖破溃处。有水泡者用无菌针筒抽吸水泡内液体,消毒针眼处并用无菌纱布覆盖。

(3)ⅲ、ⅳ期褥疮:应伤口换药。选择合适的敷料盖住伤口,在伤口处直接加压。以免病人出血不止(肝癌病人凝血功能差)。每日用油性抗生素伤口换药,并观察伤口愈合情况,如一星期内无好转可作伤口细菌培养,以寻找敏感抗生素。 (4)有病例显示,用蜂蜜涂抹皮肤破溃处,可促进褥疮伤口愈合。

肝癌病人的心理治疗

(1)认可心理:病人经过一段时间后,开始接受肝癌心理治疗,心清渐平稳,愿意接受治疗,并寄希望于治疗。作为医务人员应及时应用“暗示”疗法,宣传治疗的意义,排除对治疗的不利因素,如社会因素、家庭因素等。

(2)肝癌心理治疗之怀疑心理:病人一旦得知自己得了肝癌,可能会坐立不安,多方求证,心情紧张,猜疑不定。因此,医务人员应言行谨慎,要探明病人的询问的目的,进行肝癌心理治疗,科学而委婉地回答病人的所提问题,不可直言,减轻病人的受打击的程度,以免患者对治疗失去信心。

(3)悲观心理:病人证实自己患癌症时,会产生悲观、失望情绪,表现为失望多于期待,抑郁不乐,落落寡欢。此时医务人员应给予关怀,说明疾病正在得到治疗,同时强调心情舒畅有利于疾病预后。

(4)恐惧心理:患者确切知道自己患有肝癌时,经常表现为害怕、绝望,失去生存的希望,牵挂亲人。护士应同情病人,给予安慰,鼓励病人积极接受治疗,以免耽误病情,并强调心理对病情的作用,鼓励患者以积极的心态接受治疗。

(5)失望或乐观心理:在言语上,医务人员应亲切耐心,关怀和体谅,语气温和,交谈时要认真倾听,不随意打断,并注意观察病情,了解思想,接受合理建议。在交谈过程中,要注意保护性语言,对病人的诊断、治疗及预后,要严谨,要有科学依据,切不可主观武断,胡乱猜想。因为各人的体质和各人的适应程度不一样,治疗效果也不尽相同,有的患者病情得到控制,善于调适自己的心清,同时生活在和谐感情的环境中,病人长期处于一种乐观状态。有的逐渐恶化,治疗反应大,经济负担重,体力难支,精神委靡,消极地等待死亡。医务人员对消极的病人要分析原因,做好心理安慰,及时调整病人的心态,做好生活指导;对于乐观的病人,要做好康复指导,留心观察心理变化,以便及时发现问题及时解决。另外,医务人员也要有娴熟的护理技术和良好的心理品质,使病人感到心理满足,情绪愉快。

饮食原则

1、平衡饮食:肝癌病人消耗较大,必须保证有足够的营养。衡量病人的营养状况的好坏,最简单的方法就是能否维持体 重。而要使体重能维持正常的水平,最好的办法就是要保持平衡膳食,要求病人还应多食新鲜蔬菜,而且一半应是绿叶蔬菜。

2、脂肪与蛋白质:高脂肪饮食会影响和加重病情,而低脂肪饮食可以减轻肝癌病人恶心、呕吐、腹胀等症状。肝癌患者食欲差,进食量少,如果没有足够量的平衡膳食,必须提高膳食的热量和进食易于消化吸收的粗脂肪,肝癌病人应多吃富含植物蛋白质的食物,尤其是优质植物蛋白质。

3、维生素:维生素A、C、E、K等都有一定的辅助抗肿瘤作用。维生素C主要存在于新鲜蔬菜、水果中。胡萝卜素进入人体后可转化为维生素A,所以肝癌病人者应多含维生素C多的蔬菜和水果。

4、无机盐:即矿物质。营养学家把无机盐分为两类:常量元素,如钙、钠、钾等;微量元素,如硒、锌、碘等。科学家发现,硒、铁等矿物质具有抗癌作用。

5、肝癌病人多有食欲减退、恶心、腹胀等消化不良的症状,故应进食易消化食物.

6、肝癌晚期病人多处于全身衰竭状态,进食困难,应以扶正为主,进食易消化的食品。

肝癌的预防

根据我国大量流行病学调查,在20世纪70年代提出的“改水、防霉、防肝炎”或者称为“管水、管粮、防肝炎”的七字方针,不仅初见成效,且已成为我国肝癌一级预防的特色。在过去的一二十年中,一些肝癌高发地区,采取一级预防措施,肝癌发病率和死亡率均明显下降。二级预防可概括为“早期发现、早期诊断、早期治疗”。三级预防就是临床积极治疗。

预防肝癌要从以下几点着手:

一是要预防肝炎,使用肝炎疫苗预防肝炎从而预防肝癌已成为预防肝癌极有希望的途径之一,不仅小孩生下来要注射乙肝疫苗,成年人没有注射过乙肝疫苗的、没有得过肝炎的也可以注射乙肝疫苗。但估计需几十年时间才能见到效果。除注射乙肝疫苗外,还需注意其他传播途径的控制,如饮食、手术、输血、注射、针灸和理发等。

肝癌的发病原因之一是由病毒引起的,要预防乙肝病毒还要从饮食卫生、生活习惯着手。要勤洗手,分餐。值得注意的一点是有肝炎者不能当厨师。

减少亚硝胺摄入以及戒烟,戒酒。

减少黄曲霉素摄入

易被黄曲霉毒素污染的食品有大米、花生、花生油、玉米、大豆等。大量资料证明,在高温的东南和中南地区,此类污染尤为严重。

黄曲霉素中毒症状表现为发烧、腹痛、呕吐、食欲减退等,是诱发肝癌的主要危险因素之一,肝部会有病变,2~3个月后肝脏肿大、肝区疼痛、黄疸、脾大、腹水、下肢浮肿及肝功能异常,还可能伴有心脏扩大肺水肿,甚至痉挛、昏迷等,多数患者在晚期会有直肠、肝、胃大出血现象。

大米原有的正常颜色是半透明的白色,若出现了淡黄色,称它为黄变米。大米变黄是因为大米在储存过程中由于自身水分含量高,在酶的作用下产生热,致使霉菌繁殖,出现霉变现象并呈现出黄色。霉菌可产生黄曲霉素。

医学专家指出,食用“致癌大米”一次性的毒性一般不产生可见症状。但长期食用将无疑会致癌。因为黄曲霉毒素是发现的最强的生物致癌物,试验表明,其致癌所需时间最短仅为24周。


识辨黄大米的常识:

1.颜色:米粒暗淡无光,表面呈黄色,或有白道沟腹,发脆,易断。

2.气味:有霉味,硬度低。

3.品尝:蒸煮后黏度小,食用时口味寡淡,有霉味,口感粗糙。


酗酒可增加肝细胞肝癌的发生风险

意大利布雷西亚的研究人员选取464例(380例男性)首诊为肝细胞肝癌(HCC)的患者进行研究,同时以824例(686例男性)无肝脏疾病的患者作为对照。研究人员分析了男性和女性饮酒与肝细胞肝癌(HCC)的关系,同时还评估了乙肝和丙肝病毒感染对肿瘤的影响。

结果发现,无论男性还是女性,每日饮酒超过60克者的HCC危险性增加。饮酒时间和开始饮酒的年龄对肿瘤发生几率没有影响。戒酒1至10年者的HCC危险性高于现行饮酒者。

研究人员指出,即使没有乙肝或丙肝病毒感染时,饮酒的促进作用也非常显著。而且,饮酒与感染没有协同作用。如果病毒性肝炎患者每日饮酒超过60克的话,其HCC危险性增加了大约一倍。

死于肝癌的名人

孙中山 许世友 焦裕禄

参考文献

肝癌,A+医学百科,资源链接:http://www.a-hospital.com/w/%E8%82%9D%E7%99%8C
Liver cancer, Wikipedia, 资源链接:https://en.wikipedia.org/wiki/Liver_cancer
http://www.cancerresearch.org/cancer-immunotherapy/impacting-all-cancers/liver-cancer

推荐阅读

肝癌规范化诊治指南(试行),大约2011年,资源链接:http://www.wiki8.com/ganaiguifanhuazhenzhizhinan.A3.A8shixing.A3.A9_116014/

http://wenku.baidu.com/view/1b1b3bbec77da26925c5b0db.html?re=view

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