肝动脉瘤

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肝动脉瘤是指肝脏动脉壁局部的异常扩张性病变,为一种罕见疾病,术前及生前的诊断较为困难,大多数肝动脉瘤患者因破裂出血而就医。多发生于肝外的肝动脉,常与外伤 、动脉硬化、肝脏胆道侵袭性检查等有关。

流行病学

肝动脉瘤约占内脏动脉瘤的20%,仅次于脾动脉瘤居第2位本病多见于中年以上的男性肝动脉瘤20%为肝内型,63%发生在肝总动脉和肝固有动脉,28%居于右肝动脉,5%位于左肝动脉,4%累及左、右肝动脉。肝动脉瘤破裂发生率为20%~40%,80%的肝动脉瘤破裂由内科首诊。

病因

常见的原因为创伤、胆道感染、结节性多动脉炎、动脉硬化胆石病侵蚀动脉壁等。因创伤、感染所致者,多为假性动脉瘤;血管壁退行性变或先天发育缺陷亦可能是发病原因。

发病机制

肝动脉瘤通常呈囊状,直径在2~10cm不等。大部分肝动脉瘤位于肝外,肝内真性动脉瘤比较少见,细菌感染引起的假性动脉瘤多见。肝动脉瘤压迫胆总管、肝管和胆囊管,可引起肝内胆小管胆汁性坏死,肝外胆道梗阻,肝梗死等管壁多呈非特异性炎症改变,25%有动脉硬化或钙化,也可见肉芽组织血栓及出血。

临床表现

1.腹痛 约占80%,多位于右胁部及上腹部,多呈跳痛,纯痛或绞痛。若肝动脉瘤侵入腹腔,常在一阵绞痛后,引起虚脱死亡。

2.出血 约占63%,表现为呕血和黑便。呕血者大多先出现黄疸,不易与胆道癌肿区别。但肝动脉瘤侵蚀胆管出血的血液较红,此应与十二指肠溃疡相鉴别。 3.黄疸 约占64%,系肝动脉瘤压迫总胆管或肝管,或并存有胆石所致。黄疸深度随阻塞程度而变化,在疾病早期,常有波动。但出血后,肿瘤随之缩小,由肿瘤压迫所致的黄疸也随之消退,这一特点具有重要的诊断意义。

4.发热 约占69%,与胆道感染或动脉瘤本身炎症有关。

5.搏动的肿块 虽不常见,但具有诊断价值。在胆囊区扪到震颤,闻及收缩期杂音者,具有诊断意义。

若有以上典型症状,特别是出现有搏动的肿块时应考虑为本病。

实验室检查

1.血液 出血之后,血红蛋白降低;合并感染时可见白细胞计数升高。

2.血清胆红素 压迫胆总管或肝管时可出现升高。

3.腹部平片 可见环状钙化影。

4.胃肠X光透视 可示十二指肠、胃幽门或胃小弯有被压迫和推移的现象。

5.ERCP和PTC 可见压迫肝管的征象。ERCP为逆行内镜胰胆管造影,PTC为经皮肝脏穿刺胆管造影。

6.B超、CT检查 有助于了解肿块与周围器官的关系。

7.肝扫瞄 放射性同位素肝扫瞄可以区分肝脏与包块间的关系。

8.腹腔动脉或选择性肝动脉造影 这种检查可以得出准确的诊断,也是术前就能获得正确诊断的主要检查方法。

诊断与鉴别诊断

肝动脉瘤的诊断在术前和生前均较困难。准确的诊断须借助主动脉或选择性腹腔动脉造影。肝动脉瘤破裂出血症状主要表现为腹腔出血或胆道出血,此须与单纯的胃肠道出血和食道出血相鉴别。在胆道出血时具有剧烈上腹痛、胃肠道出血、黄疸以及上腹部可扪及包块等典型症状体征。

外伤性肝动脉-胆道瘘、十二指肠溃疡胆道肿瘤以及门静脉高压症等所致的上消化道出血,在鉴别诊断时均应考虑。

并发症

肝动脉瘤破裂是最严重也是最常见的并发症破裂后多与胆道相通引起急性上消化道出血;若肝动脉瘤破裂与门静脉相通,则可产生门脉高压症少数也可破入腹腔引起血腹症及失血性休克。

治疗

一般措施

约有80%的肝动脉瘤患者因出血来就医,故卧床休息至为重要,同时应密切监护,观察脉搏、血压的变化、注意总体液平衡,加强护理,防止感染。

饮食调养

发病后,一般宜流质或半流质易消化食物,或禁食。忌食辛辣油炸类食物,忌油腻食品,宜食奶、蛋、清菜、面条等软食。

手术治疗

病人中80%可出现右上腹或右季肋部的绞痛或钝痛,半数以上可表现有呕血或黑便,出血前有黄疸者,多可能是肿瘤破入胆管。动脉瘤所致的胆道出血,若量较大多表现为呕血其色泽鲜红;而胆道肿瘤所致出血一般量较小多表现为黑便。约有半数的病例肝动脉瘤破入腹腔常在一阵绞痛之后出现腹部卒中,未来得及救治而死亡。约60%的病例出现黄疸,多因肝动脉瘤压迫胆总管、肝管或并发结石引起。发病早期,黄疸的深度常有波动性变化一旦出血后肿瘤缩小,黄疸随之消退,对诊断有重要价值。少数病例,若在上腹部扪及搏动性肿块或震颤,同时可闻及收缩期杂音,对诊断亦有意义。约1/3的病例可有发热,多与胆道感染或肝动脉本身的炎症有关。

预后

本病的预后很大程度上取决于早期诊断和相应的手术治疗。一旦破裂出血,病死率是很高的。

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参考资料

肝动脉瘤,A+医学百科,链接:http://www.a-hospital.com/w/%E8%82%9D%E5%8A%A8%E8%84%89%E7%98%A4]]