睾丸肿瘤

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睾丸肿瘤并不常见,仅占全身恶性肿瘤的1%。根据世界各地的统计资料,睾丸肿瘤的发病有地区和种族差异,欧美发病率较高,中国较低,但因为以下原因睾丸肿瘤受到特别重视。①70年代以后治疗上有突破性进展,使死亡率从50%降至10%左右。②是15~35岁青年最常见癌,因为年轻人所以能承受手术、放疗、化疗等严格的综合治疗。③有分化的倾向,自发的或治疗后由恶性变为良性,如转移癌经化疗后转为良性畸胎瘤。若能弄清其机制,有可能使恶性肿瘤分化为良性肿瘤。④肿瘤分泌标记物质,可以从血中查出,其他肿瘤不常见。

疾病病因

隐睾被认为发生睾丸肿瘤的危险因素,其发生肿瘤的机会比正常睾丸高3倍~4倍。睾丸肿瘤中有7%~10%发生在隐睾。据观察10岁以后手术者不能防止,10岁前手术可明显减少,3岁前手术能避免发生肿瘤。

另外睾丸肿瘤与遗传、多乳症、以及外伤睾丸萎缩、激素等亦有一定关系。

临床表现

1.睾丸肿大

88%的患者,睾丸呈不同程度肿大,有时睾丸完全被肿瘤取代,质地坚硬,正常的弹性消失。早期表面光滑,晚期表面可呈结节状,可与阴囊粘连,甚至破溃,阴囊皮肤可呈暗红色,表面常有血管纡曲。做透光试验检查时,不透光。若为隐睾发生肿瘤多于腹部、腹股沟等处扪及肿块,而同侧阴囊是空虚,部分睾丸肿瘤患者同时伴有鞘膜积液。有的尚属正常或稍大者,故很少自己发觉,往往在体检或治疗其它疾病时被发现,部分病人因睾丸肿大引起下坠感而就诊。

2.疼痛

近90%的患者睾丸感觉消失,无痛感。所以一般认为肿瘤是无痛性阴囊肿块。值得注意的是在临床还可以见到急剧疼痛性睾丸肿瘤,但往往被认为是炎征,发生疼痛的原因是肿瘤内出血或中心坏死,或因睾丸肿瘤侵犯睾丸外的组织而发生疼痛。

3.转移症状

睾丸肿瘤以淋巴结转移为主,常见于髂内、髂总、腹主动脉旁及纵隔淋巴结,转移灶可以很大,腹部可以触及,患者诉说腰、背痛。睾丸绒毛癌患者,可出现乳房肥大,乳头乳晕色素沉着。

病理改变

睾丸肿瘤病理分类方法较多,至1986年Morse等将各种常用的分类法总结归纳,根据这个分类,睾丸肿瘤可分为原发性和继发性两大类。原发性肿瘤中,又可分为生殖细胞瘤和非生殖细胞瘤,并特别将生殖细胞瘤中最常见的精原细胞瘤单独列出,这对指导治疗和阐明预后有独到之处。

睾丸生殖细胞瘤都是同一来源,受不同致癌因素的影响,可发生精原细胞瘤或胚胎组织和胚外组织肿瘤如胚胎癌畸胎癌以及绒癌卵黄囊肿瘤

睾丸肿瘤组织分类

(一)原发性肿瘤

1.生殖细胞肿瘤

(1)精原细胞瘤

典型精原细胞瘤

间质型精原细胞瘤

精母细胞瘤性精原细胞瘤

(2)胚胎瘤

(3)畸胎瘤(有无恶性变)

成熟型

未成熟型

(4)绒膜上皮癌

(5)卵黄囊肿瘤(内胚窦、胚胎性腺癌)

2.非生殖细胞肿瘤

(1)性腺基质肿瘤

(2)间质细胞瘤(leydig)

支持细胞瘤 (xertoli)

(3)性腺胚细胞瘤

(4)其他类型肿瘤

睾丸腺癌

间质性肿瘤

类癌

肾上腺残留肿瘤

(二)继发性肿瘤

1.网状内皮组织肿瘤

2.转移性肿瘤

(三)睾丸旁肿瘤

1.腺瘤样肿瘤

2.附睾囊腺瘤

3.间质性肿瘤

4.皮质瘤

5.转移瘤

高危人群

1.隐睾患者

出生时睾丸未下降到阴囊内的隐睾患者,其发生睾丸肿瘤的机会比正常人大20-40倍。隐睾患者2岁前手术,睾丸一般不会发生恶变;3-10岁间手术,可明显降低睾丸的恶变率;10岁以后即使手术,也不能降低睾丸恶变率。

2.近亲中有患睾丸肿瘤的人;

3.睾丸有外伤史,或接触过某些化学物质如锌、镉等;

4.长期服用雌激素的女性,其男性后代患睾丸肿瘤的机会增加;

5.患各种感染性疾病如流行性腮腺炎猩红热等时,并发睾丸炎而导致睾丸萎缩者。

疾病诊断

(一)肿瘤标记(瘤标) 目前应用最广的是胎甲球蛋白(AFP)和人类促性腺激素(HCG)。

AFP:正常值<40ng/ml,半衰期4天~5天。睾丸肿瘤中全部卵黄囊瘤、50%~70%胚胎癌、畸胎癌时升高;纯绒癌和纯精原细胞瘤不升高。

HCG:正常值<1ng/ml,全部绒癌和40%~60%胚胎癌HCG阳性,“纯”精原细胞瘤5%~10%阳性。

应用以上两种瘤标检查,非精原细胞瘤90%有其一或两都阳性。纯精原细胞瘤HCG阳性占5%~10%,即90%以上纯精原细胞瘤不产生瘤标,非精原细胞瘤不产生瘤标者10%,所以一旦临床上诊断睾丸肿瘤后应立即行睾丸切除术,不必等候瘤标结果。

瘤标可作为观察疗效的指标,手术或化疗、放疗后迅速下降则预后较好,下降缓慢或不下降者可能有残余肿瘤。所以一旦临床上诊断皋丸肿瘤后应立即行辜九切除术,不必等候瘤标结果。

瘤标可作为观察疗效的指标,手术或化疗、放疗后迅速下降则预后较好,下降缓慢或不下降者可能有残余肿瘤。

(二)B超 可用于确定睾丸内肿瘤和腹股沟有无转移淋巴结等病状。

(三)CT及MRI可发现腹膜后淋巴结转移灶<2cm的病变。

另外还有足背淋巴造影和泌尿系造影等。

(四)X线检查,可了解有无肺、骨转移。

(五)CT检查:CT检查以其检查的全面性和清晰性,能更详细地、准备地反应睾丸及全身各处的转移情况,对睾丸肿瘤的临床分期、科学的综合治疗,以及预后的指导等,都有重要价值。

治疗措施

睾丸肿瘤的治疗决定于其病理性质和分期,治疗可分为手术、放疗和化疗。首先应做经腹股沟的根治性睾丸切除术。标本应作详细检查,最好行节段切片,了解肿瘤性质,尤其是精原细胞瘤是纯的还是混合的,治疗上有相当大的差别,一般统计精原细胞瘤65%~70%已有转移。如果纯精原细胞瘤无腹膜后淋巴结转移而已有肺、肝转移灶,应想到非精原细胞瘤成分,以下分别讨论治疗方案。

(一)精原细胞瘤 睾丸切除后放射治疗,25~35GY(2500~3500rad)3周照射主动脉旁和同侧髂、腹股沟淋巴结。第l期者90%~95%可生存5年。如临床发现腹膜后病变即第2期,则纵隔及锁骨上区亦照射20~35GY(2000~3500rad)2~4周5年生存率亦可达80%以上。腹内大块转移和远处病灶预后不良,生存率仅20%~30%,近年亦用含顺铂的化疗,生存率可以明显提高,60%~100%有效应(PVB或DDP十GY)化疗方案在下段内介绍。

睾丸切除时精索有病变者,半侧阴囊亦应包括在照射区内。腹部有>10cm肿瘤,肺部转移癌均有明显的放疗效应。

(二)非精原细胞瘤 包括胚胎癌、畸胎癌、绒癌、卵黄囊肿瘤或各种混合组成肿瘤。腹膜后淋巴结转移极常见,由于对放射线不如精原细胞瘤敏感,因此,除睾丸切除外应同时行腹膜后淋巴结清扫术,第l期病例手术证明约10%~20%已有转移,即病理属2期。睾丸切除加腹膜后淋巴结清除术,病理l期者90%左右可生存5年以上,病理2期者降至50%左右。第3期远处转移144例中肺89%,肝73%、脑31%、骨30%、肾30%、肾上腺29%、消化道27%、脾13%、腔静脉11%。以化疗为主要治疗。在非精原细胞瘤中绒癌常是先转移至肺等远处病灶。在治疗过程中密切观察瘤标记HCG及AFP的改变。

婴幼儿3岁以内胚胎癌恶性程度比成年人低,对手术、化疗、放疗耐受性差,腹膜后淋巴结转移亦低于成年人,仅4%左右,一般不考虑行腹膜后淋巴结清除术,小儿畸胎瘤、卵黄囊肿瘤等处理与胚胎癌相同。死亡多为血行转移。必要时行化疗。

化疗:化疗在非精原细胞瘤中有一定地位,主要适应证:①预后不良的I期非精原细胞瘤,已侵及精索或辜九,切除后瘤标仍持续升高者。②ⅡA—Ⅳ的非精原细胞瘤。③晚期难治的肿瘤复发或用药无效,采用挽救性化疗方案。

化疗方案PvB为基础应用最广,即顺铂长春新硷博来霉素组成。常用方案:顺铂20mg/m2/日。第1、2、3、4、5日,长春新硷o.2mg/kg。第2年,博来霉素30mg/周,第2、9、16日,3周为一疗程,共12周。

上述三药综合治疗,部分缓解可达100%,完全缓解70%。I期睾丸肿瘤无转移淋巴结者可不作化疗,亦有主张Ⅱ期病例在多发时再次化疗,可减少对病人不必要的打击。

腹膜后大块肿瘤,未超过横膈亦可化疗,等肿瘤缩小再作腹膜后淋巴结清除术。Ⅲ期患者以化疗为主。

治愈标准

睾丸肿瘤自然病史短,常用2年生存判断疗效,由于生存并不一定治愈,近年用5年生存作为疗效标准。

疾病预后

(一)罕见完全自发消退。

(二)所有成人生殖细胞肿瘤应视为恶性,所谓“良性畸胎瘤”镜下有向管侵犯最终29%单纯睾丸切除者死于肿瘤。小儿畸胎瘤为良性。

(三)白膜为天然屏障,肿瘤穿破常在肿瘤纵隔,该处是血管、淋巴管、神经和小管通过部位,10%~15%扩展到附睾和精索者淋巴和血行转移危险增加。

(四)全部睾丸肿瘤好发于淋巴转移,虽然纯绒癌也有血液播散。精索4根~8根淋巴管向上扇形散开至腹膜后淋巴链。右侧睾丸的最初到达的淋巴结是L3椎体主动脉区间的淋巴结,左侧睾丸第一梯队淋巴结主动脉旁区:左输尿管、肾静脉、肠系膜下动脉起始部与主动脉间。向上可达乳糜池、胸导管、锁骨上淋巴结(左侧为主),亦可向下逆行转移至髂、腹股沟淋巴结。腹股沟病亦可由阴囊病变转移引起。

(五)淋巴结以外转移可直接侵入血管或瘤栓从淋巴静脉吻合处播散,大多数血行转移在淋巴转移之后。如果A期非精原细胞仅做睾丸切除术则20%扩散,其中大多数即80%为腹膜后转移淋巴结,20%转移与之无关。纯精原细胞瘤转移常为精原细胞瘤,少于10%为其他成分转移,而有其他成分转移者占纯精原细胞瘤死亡的30%~45%。

非精原细胞瘤发展迅速,倍增时间仅10天~30天,治疗无效者85%二年内死亡,其余在三年以内。精原细胞瘤可以在有效的治疗后经2年~10年复发。  

预防护理

一、预防

1.及早治疗睾丸异位和隐睾,预防和治疗睾丸及附睾炎症。

2.戒烟戒酒,少量或不食辛辣食物。

二、护理

1.注意观察顺铂所引起的消化道反应、肾毒性所带来的一系列症状,以便及时对症处理。

2.应用BLM时要观察病人呼吸的变化,以警惕BLM所致的肺纤维化。还要注意口腔炎、发热及过敏处理。

3.嘱病人要营养饮食,并进行静脉高营养疗法,以保证放、化疗的顺利完成。  

护理建议

1.积极配合医生治疗

认真听取经治医生的说明,不要一个人这里那里胡思乱想,过分忧虑。患者自身也好,家属也好,要冷静,要齐心协力尽早安排今后的治疗。特别是在治疗转 移病灶长期接受有呕吐等强烈副作用化学疗法时,在必须切除转移灶等大手术时,肉体和精神上的痛苦是很大的。全体家属要从物质和精神方面给患者以充分的温暖 和支持。

但是,因为可怜而娇宠病人也是不应该的。为了不使患者灰心失望,要激励患者鼓起勇气,勇敢地面对痛苦的治疗,有时甚至有斥责患者的必要。

2.出院后要定期复查

出院后毋需疗养。只是在因化学疗法的副作用有手足麻木的时候,注意在行走时不要跌倒。在有肾功能和肝功能障碍的时候,对于饮食和运动要求,可仔细听取经治医生的忠告。

出院后最重要的事就是听从医生的指示,认真定期上医院检查,观察有无复发。因为即使复发也常常不出现症状,不要自己武断地认为已经治好而有所忽视。不及时就诊,复发了还放弃治疗,就会造成不可收拾的局面。

家属也要牢记这些忠告,如果患者拒绝诊疗,要尽力劝说他。经过3年以后的话虽然问题不大了,但还是要每年1次地接受医生的检查。

营养防治

◎营养治疗

1、每天摄入量的新鲜蔬菜和水果,其中丰富的维生素、叶绿素,有很强的抗癌作用。

2、金针菇,富含多种氨基酸和核苷酸,有明显的抗癌作用,应多食。

3、果胶和海带、海藻中含有海藻钠,易和致癌物质结合而排出体外,有较强的防癌作用,宜常食。

4、多食用大蒜,其富含的硒元素有明显的抑制泌尿生殖系统肿瘤的作用。

5、多食用富含精氨酸的食物,如山药、银杏、鳝鱼、海参、墨鱼、章鱼。

6、多食胡萝卜、卷心菜、青瓜、豌豆、银耳、黑木耳及豆类,有利于机体抑制癌。

临床分期

1.TNM分期方法

原发肿瘤(T)分期:

如未做睾丸切除术,则用T表示。

Tx:未能满足确定原发肿瘤范围的最低要求。

T0:未见原发性肿瘤。

T1:肿瘤局限于睾丸体部。

T2:肿瘤扩散超越睾丸白膜。

T3:肿瘤侵及睾丸网或附睾。

T4A:侵及精索。

T4B:侵及精囊。

区域淋巴结或邻区淋巴结(N)分期:

区域淋巴结即主动脉旁及腔静脉旁淋巴结,在阴囊手术后同侧腹股沟淋巴结也包括在内。邻区淋巴结是指盆腔内淋巴结、纵隔和锁骨上淋巴结。

Nx:未能满足确定区域淋巴结范围的最低要求。

N0:无区域淋巴结受侵的征象。

N1:同侧单个淋巴结受侵,如在腹股沟应是可活动的淋巴结。

N2:对侧、双侧或多个区域淋巴结受侵或腹股沟活动的淋巴结。

N3:有腹部可触及的肿块或腹股沟固定的淋巴结。

N4:侵犯邻区淋巴结。

远处转移(M)分期:

Mx:未能满足确定远处转移的最低要求。

M0:无远处转移的征象。

M1:有远处转移。

M1a:有隐匿的转移,根据生化和(或)其他检查确定。

M1b:某一器官的单个转移。

M1c:某一器官的多处转移。

M1d:多个器官的转移。

说明:限于睾丸体,有包括附睾。必须有病理学诊断,分为不同的组织学类型,恶性淋巴瘤不包括在内。有病理检查方为确定TNM的最低要求。否则用Tx、Nx、或MX表示。

T:须经临床检查、睾丸检查(在此代表活检)。

N:须经临床检查、淋巴X线造影、泌尿系统X线造影。

M:须经临床检查、胸部X线拍片、生化检查。

2.临床分期

Ia期:肿瘤限于睾丸内。

IB期:局部肿瘤属于Ia期,但腹膜后淋巴结清除中有癌浸润。

Ⅱ期:腹股沟、盆腔内、腹主动脉旁、横膈下的淋巴结有癌转移,但无远位脏器的转移。

Ⅲ期:淋巴结转移越过横膈以上,并有实质性脏器的癌转移。  

检查睾丸肿瘤是否恶变方法

1.医生仔细检查双侧阴囊内肿块后,大致可区分良恶性病变。怀疑睾丸肿瘤后,不宜作睾丸肿瘤局部穿刺活检,因较轻易引起肿瘤转移。确诊睾丸肿瘤性质需依靠手术后的病理报告。

2.B超检查,可较准确测定睾丸的大小、形态及有无肿瘤发生。非凡是隐睾患者,可了解睾丸发育情况及是否肿大、恶变等。

3.抽血化验肿瘤标记物人绒毛膜促性腺激素(HCG,正常值<5微克/升)和甲胎蛋白(AFP.正常值<25微克/升),检查值超过正常值,应作进一步检查。

4.胸部X线检查,包括透视或拍胸片,以了解有无肺部转移。

5.计算机断层扫描(CT)和磁共振成像(MRI),可较为精确地了解腹膜后有无转移,对尚未行隐睾摘除、可能已恶变的患者尤为有益。

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参考资料

睾丸肿瘤,A+医学百科,链接:http://www.a-hospital.com/w/%E7%9D%BE%E4%B8%B8%E8%82%BF%E7%98%A4