癌症患者的疼痛治疗

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癌症患者无论是早期的还是晚期都有可能发生疼痛,疼痛癌症患者最常见和最难以忍受的症状之一,有时患者会因此感觉比癌症引起的死亡更令人畏惧,生不如死。癌症患者的疼痛是一个全球性的普遍问题[32],在新发的癌症患者中有30 %~50 %伴有不同程度的疼痛,晚期患者中更是达到70 %~90 %。其中一半以上都是中度至重度疼痛。

这些疼痛在生理、心理、精神和社会多方面对患者的生存质量造成了破坏性的负面影响,也给患者及其家属带来了极大的痛苦和烦恼。过去由于种种原因,癌症疼痛没有引起重视,也没有得到妥善的处理。现在随着医学的发展,癌症疼痛问题的严重性得到了广泛的重视和理解,世界卫生组织把癌痛的控制作为肿瘤防治的重点之一,并提出了如三阶梯止痛的治疗原则等指导方案,逐步让癌症患者无痛。

疼痛的定义

国际疼痛研究会把疼痛定义为“疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受,伴有实际存在或潜在的组织损伤”。疼痛的强度依组织受伤的程度、疾病的严重程度或对情绪的影响程度不同而不同。疼痛的第二层含义是“痛苦”。因此,疼痛是一种主观感受,是感受者认为存在就存在,认为是什么样就什么样,它表示一个人因痛的有害刺激造成由感觉神经传入的一种痛苦的反应。也就是说,疼痛不仅是一种简单的生理应答,同时还是一种个人的心理经验。所以在疼痛及其评估方面要相信患者的主述。

虽然90 %以上的疼痛可利用药物和其他方法有效地控制,但我们还是经常对疼痛的处置不够理想,造成至少有25 %的患者在临终时仍有疼痛。疼痛治疗不够理想的原因可能有以下几点:缺乏癌症疼痛方面的教育和疼痛治疗知识的普及;对疼痛的评估不足;对疼痛及其治疗的认识不足;担心止痛药物造成的不良反应;患者和医师对疼痛和麻醉药物持有的看法、恐惧和误解;麻醉药的耐药性问题以及成瘾性问题被误导;疼痛治疗服务未被接受或利用;政府相关法律、法规不够完善。克服和消除这些不足,是今后姑息治疗的瓶颈和重点。

需要指出的是,晚期肿瘤的重度疼痛对患者生理和心理有着极大的负面影响,并可能使原本已经难于控制的病情变得更糟。疼痛与其他症状如食欲缺乏、恶心、便秘、澹妄、呼吸困难、抑郁、焦虑、失眠相互作用,结果可能使问题更加复杂。患者的生活功能受到影响,自理能力受到威胁,自我尊严受到挑战,患者及家属可能会认为疼痛的加剧是死亡临近的前兆,所以医护人员应该安慰患者,并尽一切力量使疼痛与其他症状达到最佳控制状态。

疼痛的原因

1 )因肿瘤而引起的疼痛

① 肿瘤压迫和侵犯邻近器官、组织,神经、骨骼或血管,或转移造成。

② 肿瘤诱导物质(如白细胞介素激素)造成的炎症反应

2 )因治疗而引起的疼痛

① 手术后疼痛症候群(如开胸术后、乳房切除术后\截肢术后、手术瘢痕、神经损伤)② 化疗后疼痛(如多发性神经病变、栓塞性静脉炎、黏膜炎);③ 放疗后疼痛〔 如局部损伤、神经纤维化、髓质病变、骨骼坏死、黏膜炎)。

3 )与癌症相关的疼痛

由于一些症状造成的疼痛如便秘、压疮、肌肉痉挛等。

4 )非生理性疼痛 如精神性疼痛、心理创伤。

5 )非癌性疼痛与肿瘤无关的疼痛(如肌筋膜、肌肉、骨骼等问题)。

大多数患者至少有一种疼痛是直接因癌症而引起的,晚期肿瘤患者大多有两种或两种以上原因造成疼痛。一般而言,3 / 4 的晚期肿瘤患者会发生与肿瘤浸润有关的疼痛,有20 %的患者会发生与治疗相关的疼痛,只有小部分患者的疼痛与癌症或其治疗无关。

疼痛的类型

疼痛可根据发作时间的长短分为急性(短暂性)和慢性(持续3 个月以上)疼痛,或依病理机制和特性分为伤害感受性和神经病理性疼痛。晚期肿瘤患者常会发生慢性、持续性疼痛并兼有突发性疼痛。患者可能因某些特殊的原因如手术或其他治疗而发生急性疼痛,突发性疼痛一般无规律可循,有些游走性间歇性疼痛是很难处理的。疼痛的分类可帮助了解其病理机制,促进有效的治疗。

1) 伤害感受性疼痛

由伤害性感受器受到刺激后沿脊髓-丘脑途径传递信号而产生的疼痛。① 躯体性疼痛(包括皮肤骨骼肌肉血管黏膜), 由皮肤和组织中的感受器受损伤或刺激而产生。疼痛部位比较明确,可有急性或慢性疼痛,表现为刺痛、酸痛等。② 脏器性疼痛,由内脏器官受肿瘤压迫、浸润或牵引引起。疼痛定位通常不明,表现为胀痛、钝痛、压痛、绞痛或牵拉痛等。

2 )神经病理性疼痛

由于中枢神经系统或周围神经系统受到癌症压迫、浸润、破坏或功能障碍而产生的疼痛。表现为烧灼样、触电样、钳夹样疼痛,常为阵发性,并伴有感觉或运动功能障碍。

疼痛的评估

对晚期肿瘤患者的疼痛和其他症状的评估是姑息治疗的重点。由于患者的症状有多种表现,多方位的整体评估是必要的。这一评估包括评估患者的临床表现和心理问题,了解预后相关的因素及患者自述的症状。

1)癌症疼痛多方位评估

癌症疼痛多方位评估首先要考虑到下列因素:① 病因(肿瘤、与肿瘤相关的治疗、与肿瘤不相关的疾病);② 严重程度;③ 是否有嗜酒和药物成瘾;④ 心理因素(躯体化现象); ⑤ 认知功能;⑥ 疼痛机制(神经性、非神经性);⑦ 疼痛特征(持续性、突发性);⑧ 其他与疼痛相关症状。

评估癌症患者的疼痛有双重目的。第一个也是最容易被忽视的目的是诊断,即了解疼痛的原因。要了解疼痛的原因,必须了解各种癌症病史的特征及鉴别癌症患者常见的疼痛症候群。第二个目的是治疗,以适宜的治疗来消除或缓解疼痛,使患者尽可能活动自如。这两个目的也可应用于其他症状的评估。

2 )疼痛社会学、心理因素评估

完整的社会学、心理问题的评估可加强对疼痛的评价。社会心理问题包括自主能力丧失、家庭问题、经济问题、社会孤立以及对死亡的恐惧,透过这些评估可了解患者症状表现的整体意义。只注重药物对疼痛治疗的评估方式可能过于简单化,大多数情况下,这种评估方法会造成不必要增加麻醉止痛剂的剂量,导致潜在的毒性和其他不良反应。

因此,整体而多元化的症状评估及其治疗价值是显而易见的。下列是不利于癌症疼痛及其他症状治疗与预后的因素,评估时应将这些因素列入其中:是否嗜酒或药物成瘾;有情绪性疾病如焦虑或抑郁而引发的躯体化现象病史;晚期肿瘤认知功能障碍;慢性神经性疼痛。

对于癌症疼痛的初步评估内容应该包括:① 了解详细的病史、收集相关资料与体格检查;② 对社会学、心理问题的评价;③ 必要时行影像学和实验室检查;④ 必要时请其他医师会诊(营养师、心理师、语言治疗师、专业治疗师、物理治疗师、伤口或造瘘的护理人员);⑤ 需要不断地评估和持续治疗;⑥ 定期随访;⑦ 有新的疼痛或疼痛变化时,以及严重疼痛出现时的重新评估;⑧ 治疗改变时重新评估。

3 )疼痛程度与疗效评价疼痛的分级

有多种方法,国际上多采用数字分级法,以便统一诊断。

现介绍临床上常用的两种疼痛分级法,以供参考。数字疼痛程度分级法(NRS ) :将疼痛程度分为0~10 。0 为无痛,10 为最剧烈疼痛,让患者自己说出一个最能代表其当时疼痛程度的数字。一般还可以分成3 段,即轻度(含数字3 及3 以下)、中度(4 - 6 )、重度(7 ~10 )。如果通过治疗能够逐级降低疼痛程度的,并能控制在3 或3 以下者,即疗效显著,疼痛控制合理。

根据主述疼痛程度分级法(NRS):0 级为无痛;I 级为轻度,疼痛可耐受,不影响睡眠,可正常生活;II 级为中度,疼痛明显,不能耐受,睡眠受干扰,要求服用止痛剂;III 级为重度,疼痛剧烈,不能耐受,睡眠严重受干扰,需用止痛药物,可伴有自主神经功能紊乱或被动体位。

疗效评价:完全缓解(CR ) ,即治疗后无痛;部分缓解(PR ) ,即疼痛较给药前明显减轻,睡眠基本上不受干扰,能正常生活;轻度缓解(MR ) ,即疼痛较给药前减轻,但仍感明显疼痛,睡眠仍受干扰;无效( NR ) ,即与治疗前比较疼痛无减轻。

疼痛的处理

有许多方法可用来处理癌症的疼痛,特别是多元化的综合治疗,包括抗肿瘤治疗(手术、化疗、放疗等)、药物治疗、麻醉、物理疗法、行为和心理治疗、外科神经阻断等治疗方法。本章节主要介绍药物治疗。

l )癌症疼痛治疗指南

三阶梯治疗:WHO 三阶梯癌痛治疗方案是为全世界广泛接受的癌痛药物治疗方法,只要很好地遵循其基本原则,大部分疼痛会得到有效的控制。所谓癌痛三阶梯治疗 ,就是在对疼痛的性质和原因作出正确的评估后,根据患者疼痛程度适当选择相应的止痛剂。详见三阶梯止痛

2 )常用止痛药物

药物治疗仍然是癌症疼痛治疗的主流。有许多药物可供选择,只要使用正确、恰当,大部分疼痛会迅速缓解。针对疼痛的发生与其他因素,药物治疗可简单分为非麻醉止痛剂与麻醉止痛剂治疗。

麻醉止痛剂:可分为弱麻醉止痛剂和强麻醉止痛剂。前者常用的药物有可待因曲马朵羟考酮右丙氧芬等。后者根据药物代谢动力学又可分为半衰期短的药物,如吗啡氢化吗啡氢可酮呱替啶杜冷丁)、芬太尼舒芬太尼;半衰期长的药物,如美沙酮左啡诺、经皮吸收型芬太尼等。

非麻醉止痛剂:非类固醇类抗炎药物,如阿司匹林对乙酰氨基酚吲哚美辛等;抗抑郁剂,如阿米替林去甲替林等;抗痉挛剂,如东莨菪碱等;抗癫痫剂,如加巴喷丁等;抗惊厥剂,如卡马西平丙戊酸等;吩噻嗪类药物,如甲氧异丁嗪等;类固醇类药物,如地塞米松泼尼松等;局部止痛剂,如利多卡因等;苯二氮䓬类药物,如地西泮劳拉西泮等;精神类药物,如氟哌啶醇等;双磷酸盐类药物,如唑来麟酸帕米磷酸二钠等。

3 )止痛药的给药方式

口服给药:口服麻醉止痛剂是最好的方法,但某些情况如吞咽困难、谵妄、愚钝、肠梗阻等,则应采用其他给药方式。剂型有片剂、胶囊、液体、即释片、缓释片、控释片等。

经直肠给药:此方法安全、便宜、有效,但不适合用于肛门直肠有病变的患者或严重血小板减少者。多数麻醉止痛剂有单一或混合型栓塞剂,其吸收率因人而异。

经皮肤给药:此方法简便,但需较长时间来调整剂量,最适合用于固定疼痛患者。

经黏膜给药:口腔、鼻腔或舌下黏膜可直接吸收药物进入循环系统,如经黏膜吸收的芬太尼治疗突发性疼痛的疗效较理想,因为由口腔黏膜吸收起效快。

经注到给药:静脉或皮下注射均有效,固定时间的间歇性皮下注射给药的效果与连续性给药的效果差不多,容易在更换药物时换算剂量。

经周围神经给药:某些情况下需给予硬脑膜外或髓鞘内给药,特别用于治疗难治性的神经源性和混合性疼痛症状。

患者自我控制给药:由患者自我控制止痛剂的剂量,可以通过口服或具有给药剂量参数的特殊输液泵来完成。

4 )麻醉止痛剂的不良反应及处理

麻醉止痛剂会有一定的不良反应,因此在临床应用时需注意以下问题:

① 总的来说阿片类药物用于癌性疼痛是安全有效的。但需要高剂量麻醉止痛剂的患者或长期使用麻醉止痛剂的患者,时有发生便秘、镇静、尿潴留等症状;因毒性代谢产物蓄积而产生中毒现象,症状包括难治性恶心、嗜睡、瘙痒;神经性中毒症状包括幻觉、谵妄、肌肉颤动和感觉异常;严重的可以发生呼吸抑制。

② 治疗和预防不良反应的方式,包括给予足够的水分以及改变麻醉止痛剂的种类,停止使用其他会增加不良反应的药物,事先对于可能预期发生的不良反应进行预防性处理,对于己经出现的症状做相应的对症处理。

③ 谨慎对待脏器功能不全的患者,尤其是肝、肾功能不全的患者,其麻醉止痛剂的剂量要削减,甚至在没有明显中毒现象时也要减少其剂量,避免可能发生的代谢产物蓄积,造成对机体的伤害。

5 )麻醉止痛剂的耐药性和依赖性问题

癌症疼痛常因许多因素未被有效控制而造成疼痛得不到有效缓解。其中包括对耐药性和依赖性的错误理解,患者可能害怕麻醉止痛剂会成瘾,而医师也可能因此而减少麻醉止痛剂的用量。为了对癌症患者提供合理的疼痛治疗,临床工作人员应了解麻醉止痛剂的基本原理,熟悉区分耐药性、生理依赖性和心理依赖性(成瘾性)的不同概念。

麻醉止痛剂的耐药性:一方面癌症患者因疾病的进展造成疼痛的加重而必须增加麻醉止痛剂的剂量;另一方面可能因患者产生耐药性需要增加先前止痛剂的剂量以达到相同的止痛效果。此种现象可能是因麻醉止痛剂受体水平的改变或因代谢产物改变而造成。因不同的个体与不同的麻醉止痛剂会有不同的耐药性,麻醉剂之间也有不完全交叉耐药,所以发生较严重的耐药性问题或患者因剂量限制而达不到止痛效果时,则应更换麻醉止痛剂的种类;在疾病进展时,不要担心耐药性的问题而延迟麻醉止痛剂的使用。

生理依赖性:对于长期使用麻醉止痛剂的患者,产生生理上的依赖是常见的,也是正常的药理反应。因身体已习惯了某种药物,若突然中断使用麻醉止痛剂或突然减低剂量,或应用麻醉止痛剂的拮抗剂,患者可能会产生戒断现象(如烦躁不安、颤抖、发热、出汗、瞳孔放大、心跳加快、肌肉和腹部痉挛)。若需要减少或停止使用麻醉止痛剂,必须以每天减少10 %~20 %剂量的速度缓慢递减。

心理依赖性(成瘾性):心理依赖性(成瘾性)是一种使用某种物质后所产生的心理变态强迫症。其结果造成使用者生理、心理和社会学方面的伤害,而且即使伤害发生,使用者仍会强迫性地持续使用。实际上,无乙醇或药物依赖病史的癌症患者若合理地使用适当的麻醉止痛剂很少发生心理性成瘾。伪成瘾现象:伪成瘾现象是因疼痛无法控制而造成患者想要寻求药物的行为。此种现象是因疼痛未被有效地控制而发生的医源性反应,仔细地评估并给予合理的疼痛处方可以解决这个问题。

6 )疼痛的人性化处理

药物处理癌症疼痛还需要人性化治疗,要让患者和家属明白:准确地描述疼痛十分重要;口服止痛剂是能够有效地控制癌症疼痛的;吗啡及阿片类药物是常用的有效止痛剂,合理使用很少成瘾;长期及重复使用仍然可以有效。

患者在疼痛治疗期间必须注意:在医师的指导下调整药物的剂量;药物会对精神和躯体产生一定的影响,包括一些潜在的影响;避免饮酒;如果需要使用其他药物,应在医师的指导下用药;止痛药物有很大的个体差异,每个人有自己适宜的处方,将药物转给他人使用或用别人的处方是无益的;按医嘱用药或停药。向患者和家属提供用药的具体方法和注意事项,不良反应及处理方法,何时需要增加剂量或停药,如何进行疼痛和疗效评估、随访。

一旦出现下列情况,应及时就诊:疼痛不能缓解、加重或出现新的疼痛,恶心、呕吐不能进食持续24h 以上,72h 未解大便,嗜睡难以唤醒,神志不清,精神异常,呼吸困难。

主要参考文献

[0] 现代肿瘤学(第三版),31章,肿瘤姑息治疗,汤钊猷主编,复旦大学出版社,ISBN: 9787309080964, 2011年7月1日出版。