畸胎瘤

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畸胎瘤Teratoma)起源于潜在多功能的原始胚细胞,多为良性,但恶性倾向随年龄增长而呈上升趋势。发生部位与胚生学体腔的中线前轴或中线旁区相关,多见于尾部,纵隔腹膜后、性腺部位。好发于新生儿和婴儿,女性为多。

畸胎瘤主要分成两种类型,即成熟型畸胎瘤(mature teratoma)与未成熟畸胎瘤(immature teratoma)。其中成熟型畸胎瘤占95%至98%;而未成熟畸胎瘤只有2%至5%。成熟畸胎瘤通常在女性身上发现,未成熟畸胎瘤却经常发现于男性。

简介

一般认为畸胎瘤多系个体发育初期,部分多能性原始细胞迷离出来,在纵隔内增殖发展成肿瘤。这类肿瘤以良性畸胎瘤多见。常位于前纵隔。畸胎瘤多为实质性,可同时存在大小不等的囊腔,内含外、中或内胚层组织的衍生物如毛发、牙齿、软骨平滑肌支气管或肠壁等。部分畸胎瘤可以恶变。由未分化成熟组织构成的畸胎瘤属恶性,呈浸润性生长。畸胎瘤与邻近组织粘连或穿破入邻近脏器如肺、支气管,病人可咳出毛发或皮脂样物。皮样囊肿是一种单房或多房薄壁囊肿,因囊内多衬以上皮及其附属物而得名。囊内有结节状物、毛发及皮脂类物。

畸胎瘤最常见的类型是皮样囊(Dermoid cyst),见于成熟畸胎瘤,囊面长满毛发,这种畸胎瘤切面就像颅骨一样,最常发生于卵巢。而胚样畸胎瘤(Fetiform teratoma),是一种稀有的成熟畸胎瘤,顾名思义,其构造有如一发育不全的胚胎。这种畸胎瘤里面常可以发现具有完整的器官系统,甚至有躯干及肢体,若这个畸胎瘤具有脊髓及具有对称性(双侧对称)则称为胎中胎(英语:Fetus in fetus),归类为一个独立的型态。它多发生在腹膜后,有许多说法都认为此种畸胎瘤可以说是一种双胞胎了,值得一提的是,在这种畸胎瘤的囊中,都有悬浮的、完整的器官系统,甚至肢体的雏型,及跳动的心脏。即使发育十分成熟,但仍要与子宫外孕区别。此外,一种卵巢甲状腺肿(Struma ovarii)是一类很少见的畸胎瘤,可以见到几乎长成的甲状腺组织。

畸胎瘤对胎儿来说并非严重的疾病,除非体积太大影响血流,这种情况可能造成心脏衰竭,必须利用心电图监控胎儿状况。外科切除后,有在原处或邻近区复发的可能。

胚胎源畸胎瘤最常发生在荐椎处(骶尾部),在人类这是出生时最常被发现的肿瘤。50%的畸胎瘤长在中轴骨周边,长在附肢的皮样囊肿不是畸胎瘤,而是错构瘤(英语:Hamartoma,日语:过误肿)。

病理病因

人体胚胎发育过程中,有一种具有多能发展潜力的多能细胞,正常胚胎发育情况下,发展和分化成各胚层的成熟细胞。如果在胚胎不同时期,某些多能细胞从整体上分离或脱落下来,使细胞基因发生突变,分化异常,则可发生胚胎异常。一般认为,这种分离或脱落发生于胚胎早期,则形成畸胎;而如发生于胚胎后期,则形成了具有内胚层、中胚层外胚层三个胚层的异常分化组织,即形成了畸胎瘤。

畸胎瘤的病理特征为肿瘤组织由外、中、内三个胚层组织构成,常含有成熟或未成熟的皮肤、牙齿、骨、软骨、神经肌肉脂肪、上皮等组织,少数亦可含有胃粘膜、胰、肝、肾、肺、甲状腺胸腺等组织成分。恶性畸胎瘤常表现为未成熟的不易定型和分辨的组织,畸胎瘤的恶变多表现为神经组织上皮组织的异常增殖而形成恶性畸胎瘤。

畸胎瘤的病理分类为:

1、成熟型畸胎瘤:即良性畸胎瘤,由已分化成熟的组织构成,是最常见的卵巢良性肿瘤; 成熟畸胎瘤在组织学上的特征明显,肉眼型态下可分为实质型、囊型或混合型,在其中可以找到许多种组织,皮肤通常会围绕着囊壁,并且长出茂密的毛发。

不论肿瘤的位置何在,畸胎瘤皆可由肿瘤分级系统(Cancer staging)加以归类,这个归类方式,有助于肿瘤治疗方式的评估,可分为四级,分别为0、1、2、3级。畸胎瘤亦可借由其内容物加以分级。实质的、或者在囊中只含有液体或脑脊髓液、脂质的畸胎瘤基本上归类为0级。

然而0、1、2级的畸胎瘤具有发展成恶性(3级)的可能,恶性的畸胎瘤可能发生转移,这些具有转移性的恶性畸胎瘤,多具有体细胞的组成,也就是说可能转移成上皮癌、肉瘤白血病。具有恶性生殖细胞畸胎瘤,其恶性涉及多种生殖细胞。举例来说,源于绒毛膜瘤(Choriocarcinoma)的这些细胞常造成婴儿与儿童的内胚窦瘤(Endodermal sinus tumor)。然而不具恶性的畸胎瘤也有高伤害性,因其不断增大,最终会造成畸胎瘤增长综合征(growing teratoma syndrome)。

畸胎瘤具有转移的风险,有报告指出,0级良性的畸胎瘤可能导致内胚窦瘤的发生。有时候外科切除的畸胎瘤内,会发现鳞状上皮癌(即皮肤癌)的病灶。1级的畸胎瘤发展成恶性的可能更大,所以往往需要处理,这种畸胎瘤的转移不易诊断,常被误认为其它的小圆细胞肿瘤,如淋巴瘤。

转移性的畸胎瘤十分稀有,理论上畸胎瘤具有各种细胞,有能力转移为任何一种癌症,但实际由畸胎瘤演变而来的十分稀少。有一种稀有的癌症髓外室管膜瘤(Extraspinal ependymoma)可能由畸胎瘤转移而来。

2、未成熟型畸胎瘤:即恶性畸胎瘤,由胚胎发生期的未成熟组织结构构成,多为神经胶质或神经管样结构,常有未分化、有丝分裂增多的恶性病理表现。过去有将精原细胞瘤无性细胞瘤、胚胎癌、内胚窦瘤生殖细胞恶性肿瘤统称为恶性畸胎瘤,事实上它们是胚胎学生殖细胞瘤、自卵黄囊生殖腺移行的各个区域中发生异常分化的结果,在病理上常无三胚层结构,不应归为畸胎瘤。

未成熟畸胎瘤多为一侧发生,偶见两侧(5%),体积常较大,最大可达280mm。呈圆形或卵圆形,结节状,表面光滑,包膜可完整,切面为实体或囊实体,很少以囊性为主。实体区灰白色、灰黄色,囊性区内含粘稠液体,有时也含有毛发、脂肪或骨组织。

肿瘤组织由内、中、外三个胚层分化的未成熟组织构成,大多数为2-3个胚层,但至少具有1个胚层分化未成熟或分化不完全。瘤组织中含有未成熟的胚胎性成分与成熟组织的比例各不相同。未成熟成分大多为外胚层神经组织。畸胎瘤的未成熟性提示肿瘤具有复发和转移的潜力,这种潜能与所含神经上皮的数量和未成熟程度直接相关。卵巢未成熟畸胎瘤多发生于年轻患者,其转移方法多沿腹膜扩散及附件区和附近盆腔组织、腹膜、大网膜、肝表面、横隔及肠系膜等,淋巴结转移也不少见。

未成熟畸胎瘤症状无特异性,约80%患者可触及腹部或盆腔肿块,常伴盆腹部疼痛或局部压痛。大多数患者月经及生育功能正常。卵巢未成熟畸胎瘤的复发率很高,复发部位大多数都在盆腔及腹腔内,有不少同时伴有肝部位复发。卵巢复发性未成熟畸胎瘤具有自未成熟向成熟转化的特点,即原发肿瘤为未成熟畸胎瘤,其复发瘤恶性程度有逐渐减轻倾向,最后转为组织学完全良性的成熟畸胎瘤。

常见类型

心包腔内畸胎瘤
心包腔内畸胎瘤在构成儿童期最常见的原发性心包肿瘤中占第4位。男女均可发病,但女性明显多于男性,以婴幼儿多见。心包内恶性畸胎瘤是心包内畸胎瘤的一种特殊病理形态。心包内恶性畸胎瘤的症状随着肿瘤侵占和压迫位置的变化而表现各异。

纵隔畸胎瘤
纵隔畸胎瘤有良、恶性之分,良性纵隔畸胎瘤几乎没有任何症状,也不易被人们察觉,但是随着年龄的增长良性纵隔畸胎瘤很有可能发展成恶性畸胎瘤,表现出胸痛咳嗽和呼吸困难等症状,并向周围器官侵犯。

咽畸胎瘤
畸胎瘤为发源于胚胎多胚层组织的肿瘤,发生于咽部者少见,且多位于鼻咽部,女性多于男性,为良性肿瘤。可能是发源于多胚层组织的真性肿瘤,也有人认为胚胎时部分细胞脱离了整体的影响,呈杂乱分化和过度繁殖而形成的,畸胎瘤的组织成分复杂,至少有来源于两个胚层的组织,分类和命名混乱。

临床表现

畸胎瘤由于部位各不相同、常有多种并发症和明显的恶变趋势,所以在临床上可有各种症状和表现:

①无痛性肿块

这是畸胎瘤最常见的症状,多为圆形囊性、边界清楚、质地软硬不匀,甚至可扪及骨性结节。其中外生性肿瘤以骶尾部、枕、额、鼻等中线部位常见,骶尾部畸胎瘤常可根据其所在位置分为显型、隐型和混合型三种临床类型

②压迫和腔道梗阻症状

纵隔畸胎瘤常可压迫呼吸道而引起呛咳呼吸困难颈静脉怒张;后腹膜畸胎瘤多有腹痛,并可引起肠梗阻盆腔和骶尾部隐型畸胎瘤多因便秘排便困难尿潴留而就诊。

③肿瘤异常变化的急性症状

卵巢睾丸畸胎瘤可发生卵巢或睾丸扭转、坏死,表现为剧烈疼痛和相应的局部症状;畸胎瘤发生继发感染和囊内出血时,常可使肿块迅速增大,局部明显压痛,并同时伴有发热、贫血休克全身感染或失血症状;腹膜后、卵巢、盆腔、骶尾部等部位肿瘤也可突然破裂而发生大出血血腹、休克等凶险表现。

④肿瘤恶变的症状

恶性畸胎瘤和良性畸胎瘤恶变时,常表现为肿瘤迅速生长,失去原有弹性、外生性肿瘤可见浅表静脉怒张、充血、局部皮肤被浸润并伴有皮肤温度增高。可经淋巴和血行转移而有淋巴节肿大和肺、骨转移症状,同时出现消瘦、贫血、瘤性发热等全身症状

临床诊断

虽然畸胎瘤发生于出生前,但许多病例一直到童年甚至成年才被诊断,除非一开始肿瘤就十分巨大,否则很可能遭到遗漏。畸胎瘤如果是成熟的,往往生长很慢,所以大多数均在扭转、腹胀及疼痛时方被发现。在X光摄片上可见高度钙化的牙齿及骨骼影像,在超声图上常可见面团征、壁立乳头征及液体分层等图像,若有牙齿及骨骼则可见钙化光团伴后方声影,超声波则能较准确地诊断畸胎瘤存在,核磁共振也是可利用的。有些畸胎瘤具有卵黄囊的构造,因此分泌甲胎蛋白(Alpha-Fetoprotein),有助于此疾病的诊断。

出生之后,畸胎瘤的发生位置会带来不同的症状。长在卵巢会造成腹部骨盆腔附近疼痛,肇于卵巢韧带的扭曲。最近发现畸胎瘤造成的脑炎起因于身体对畸胎瘤细胞的受体产生抗体,这种受体在脑部也有,因而造成卵巢畸胎瘤脑炎(Ovarian Teratoma Encephalitis),这算是畸胎瘤综合症中十分严重的疾病,其他区域的畸胎瘤造成的症状主要由其压迫导致,如呼吸困难、疼痛等。有时候巨大的畸胎瘤会造成胎儿伤害甚至死亡,在巨大荐椎处畸胎瘤的病例中,致死的因素是循环障碍,乃血液大量流向肿瘤所致,这种现象被称为偷盗综合症(Steal syndrome)。

畸胎瘤大多数为外生性或有明显肿块可扪及,根据临床表现常能早期诊断。仔细的腹部体检和直肠指检,对腹部、盆腔、隐型骶尾部畸胎瘤的检查非常必要;肿瘤部位的X线平片可发现肿瘤内有骨、牙齿等异常钙化影而明确畸胎瘤,并多为成熟型畸胎瘤;胃肠道钡餐、钡剂灌肠静脉肾盂造影可了解相应部位的胃肠道或肾脏输尿管膀胱等脏器的受压推移情况。对生长迅速、浸润范围较广的畸胎瘤病例应进行CT核磁共振检查,以明确肿瘤浸润范围及与重要血管脊髓神经的相邻关系。

考虑恶性畸胎瘤可能者,均应检测患儿血清甲胎蛋白AFP)和绒毛膜促性腺激素HCG)水平,对诊断和预后判断有指导作用。恶性畸胎瘤92%有甲胎蛋白增高,而良性畸胎瘤也有4%有AFP异常,并发现良性畸胎瘤AFP增高者术后复发率明显增高。

治疗方法

手术治疗

治疗畸胎瘤最佳方案即是手术切除(complete resection)。畸胎瘤通常有膜包覆,且大多没有侵犯邻近组织,所以十分容易切除。除非肿瘤过大、位置危险(生长在脑部)或者与临近组织交杂在一起的情况,手术会遇到一定困难。根据畸胎瘤的大小、位置和状况,常见的手术方式包括腹腔镜手术和剖腹手术。

成熟性畸胎瘤经手术切除患侧卵巢即可治愈。由于双侧性畸胎瘤发生率大致12%,手术需检查对侧卵巢,以排除微小肿瘤,并对此进行诊断手术。对年龄较轻的患者避免切除卵巢而致内分泌失调,可考虑行肿瘤剥除术。在卵巢薄膜较薄处梭形切开卵巢被膜,勿切过深以免切破瘤体,将畸胎瘤的包膜暴露,沿其四周钝性剥离,将整个瘤体剥除,再缝合卵巢组织。

对于未成熟畸胎瘤患者,绝大多数为单侧性,对未成熟畸胎瘤早期患者进行侧附件切除,以保留生育功能。因对侧卵巢有发生畸胎瘤的可能,手术中应仔细视诊和触诊对侧卵巢,如果明显的肿瘤存在,可先手术剔除病检,若是成熟畸胎瘤者则不必切除该侧卵巢,如果为未成熟者,则可同时切除该侧附件。如对侧卵巢外观正常,不必常规将对侧卵巢剖开探查或切除活检。如果为中晚期患者,需要进行肿瘤细胞减灭术,争取将肿瘤切净,为手术后化疗创造条件。

畸胎瘤一旦确诊,必须争取早期手术切除,以避免良性畸胎瘤因耽搁手术而导致肿瘤恶变,同时可预防肿瘤感染、破裂、出血及并发症的发生。畸胎瘤的手术要点是完整地切除肿瘤,卵巢和睾丸肿瘤均作一侧卵巢或睾丸切除,骶尾部畸胎瘤强调务必将尾骨一并切除,以免残留多能细胞而导致肿瘤复发。

化疗

对于恶性畸胎瘤(未成熟畸胎瘤)扩散,或者因发现及治疗较晚,需要配合外科手术进行化学疗法,通常先化疗后再施行外科疗法。联合化疗是卵巢未成熟畸胎瘤必不可少的治疗方法,其效果非常好,只有极个别病例死亡。此治疗方案与卵巢内胚窦瘤及无性细胞瘤的化疗基本相同。

恶性畸胎瘤的治疗原则为联合辅助治疗,手术切除后常规化学治疗1.5~2年,常用顺铂、长春花碱或长春新碱博莱霉素。近年推荐应用顺铂、阿霉素异环磷酰胺化疗药物进行联合化疗放射治疗仅用于明确有镜下或肉眼残留的恶性畸胎瘤病例,放疗剂量镜下残留以25Gy为宜,肉眼残留者可应用到35Gy,对手术切除完整者,近年主张以化疗为主,放疗慎用,以避免放疗时生殖器官、骨骼发育的延迟损害。

恶性畸胎瘤巨大或广泛浸润、临床判断不能切除者,可应用术前化疗或放疗,使肿瘤缩小后再予延期根治手术,对提高手术切除率、保留重要脏器有积极意义。对晚期病例,应用术前化疗或放疗也可达到解除肿瘤压迫、控制转移灶和争取再次手术机会的治疗目的。

观察不做处理

对于较小的、没有威胁性的成熟畸胎瘤(通常在50mm以内),医师通常会建议观察而不急于做手术处理,女性患者可以在刚分娩(剖腹产)后直接进行畸胎瘤切除手术。

预后保健

畸胎瘤的预后与初诊年龄、肿瘤部位、恶变发生率、治疗结果等因素密切相关。初诊年龄越小,恶性发生率越低,其中隐型畸胎瘤恶性率最高,达71.4%;混合型为46.7%,显型仅为9.4%。

完整切除肿瘤、减少术后复发和恶变是畸胎瘤的另一主要预后因素,即使是恶性畸胎瘤,完成手术切除仍是长期生存的基本保证。目前恶性畸胎瘤完整切除后综合治疗的三年生存率可达50%,五年生存率35%,而术中残留或复发者的生存率仅3%。其中睾丸、卵巢等容易完整切除部位的恶性畸胎瘤生存率明显高于腹膜后和骶尾部恶性畸胎瘤,其中尤以隐型骶尾部恶性畸胎瘤的预后最差,生存率仅8%。

基本常识

1、畸胎瘤与孪生兄妹无关

在17世纪的时候就曾出现对畸胎瘤的描述,那时候人们把它叫做妖怪,因为它里面有毛发、皮脂、骨头、神经等组织,甚至还会长在男人的肚子里面。目前,对畸胎瘤的成因还没有定论。很多人认为是胚胎在母体内形成时遗留下来的组织,如果发育完成应该和长畸胎瘤的人是一对双胞胎,只是“他”或者是“她”没能发育成人,不成人的“他”或“她”寄生在自己的兄弟或姐妹身上,后者成人之后发现自己长了“瘤”。

上述说法是完全没有科学依据的。

畸胎瘤是一种肿瘤。肿瘤的根本成因,在医学上至今还不清楚。畸胎瘤起源于生殖细胞。大部分的畸胎瘤是卵巢畸胎瘤,是由卵细胞异常增生引起。由于卵细胞具有全能分化功能,过度增生,就形成了肿瘤。卵巢畸胎瘤是由卵细胞增生引起的肿瘤,未经过体外受精,所以说它是患者的双胞胎兄弟姐妹是不成立的。

2、畸胎瘤是与生俱来的吗?

畸胎瘤的发病年龄,小则是刚出生的新生儿,老则是九十多岁的老妇人。卵巢畸胎瘤一般容易发生在二三十岁的年轻女性身上,会随着年龄逐渐长大。畸胎瘤并非从母体里带来,而是一种随时可能爆发的肿瘤。

畸胎瘤是卵巢肿瘤中最为常见的,占85%~97%,而且多为良性,占95%,恶变率为2%~4%。畸胎瘤的恶性倾向随着年龄的增长而呈上升趋势。

卵巢畸胎瘤有两大特性:一是双侧性常见;二是容易复发,复发率为2%。畸胎瘤以长在卵巢为主,但根据新闻报道,也曾发现在骶尾部、头部、咽喉等部位的畸胎瘤。

3、畸胎瘤在男性身上也多有发现。

畸胎瘤的名字容易让人误解,一个“胎”字让人联想起怀孕。而所谓畸胎瘤是胞弟妹的传说,又令其染上了某种传奇色彩。但事实上,畸胎瘤的真相是:肿瘤!

而且,男性患畸胎瘤,则更可以说明此病的普遍性,与性生活引起妊娠没什么关联。

4、发现畸胎瘤建议手术切除

妇女要定期参加妇科检查。现在有些单位只组织结婚后的妇女参加妇检,但事实上所有的育龄妇女都应该参加妇检,尤其要做B超检查,将肿瘤扼杀在萌芽或早期。母亲应该常摸摸孩子的肚子,青少年、妇女及中老年妇女也应常触摸自己的腹部,看有无包块。发现包块后,无论大小,是否疼痛,均应及时就医。触摸的较好的方法是:晨起,排空小便,平卧,双腿稍屈曲,从小腹部的一侧摸到另一侧,如发现包块是硬状异物即可疑为肿瘤。

畸胎瘤一旦发现,医生都建议切除。

一是卵巢畸胎瘤的存在可能影响女性的生育能力;

二是畸胎瘤是否良性,要待剔除后做病理检验才能断定,并且畸胎瘤有一定的恶变率,不切除就等于揣着一颗定时炸弹,随时可能爆炸。

三是B超提示症状可能是畸胎瘤,但也不排除其他情况,必须手术后做病理检查才能最后断定。

因此,即使没有任何症状,也不影响日常生活,并且畸胎瘤绝大部分是良性的,也应该手术。

5、剔除畸胎瘤后,是否会对生育造成影响

卵巢畸胎瘤手术后是可以正常怀孕的,对身体也没有多大伤害。

6、如果是恶性肿瘤怎么办呢?

一般而言,生育年龄发现的畸胎瘤,恶性发生率越低。目前恶性卵巢畸胎瘤完整切除后综合治疗的存活率可达97%,而术中残留或复发者的生存率还可以提高。

7、畸胎瘤的发现多属意外

发现卵巢畸胎瘤的情况多分为以下8种:

(1)体检或妇科检查盆腔B超发现。发现畸胎瘤的最佳办法是通过超声检查。

(2)出现急腹痛。卵巢畸胎瘤可发生卵巢扭转、坏死,表现为剧烈疼痛和相应的局部症状;畸胎瘤若发生继发感染和囊内出血时,常可迅速增大,局部明显压痛,并同时伴发热、贫血、休克等症状。

(3)出现月经异常。畸胎瘤可能引起月经异常,如周期不正常,量多或量少。

(4)剖宫产时发现。一些肥胖的人或怀孕的人,B超时不容易发现畸胎瘤。因此,有些产妇在剖宫产手术中,发现腹部有畸胎瘤,医生会将畸胎瘤一并剔除。

(5)自己摸到有隆起物。有些人的畸胎瘤已经长得很大了,挺起一个大肚子,年轻的妇女以为自己“意外怀孕”,年长的妇女以为自己发福,一旦到医院检查,被伪装的畸胎瘤就露馅了。

(6)长期不孕检查发现。有些妇女结婚后多年不孕,到医院检查方知是畸胎瘤。

(7)因其他手术发现。在做其他手术时也可能发现,或在术前的身体检查时发现。

(8)其他意外发现。比如发生了交通意外,产生腹痛,到医院检查发现可能是畸胎瘤扭转破裂。

畸胎瘤的自诊方法

1、体检或妇科检查盆腔B超发现。发现畸胎瘤的最佳办法是通过超声检查。

2、出现急腹痛。卵巢畸胎瘤可发生卵巢扭转、坏死,表现为剧烈疼痛和相应的局部症状;畸胎瘤若发生继发感染和囊内出血时,常可迅速增大,局部明显压痛,并同时伴发热、贫血、休克等症状。

3、出现月经异常。畸胎瘤可能引起月经异常,如周期不正常,量多或量少。

4、剖宫产时发现。一些肥胖的人或怀孕的人,B超时不容易发现畸胎瘤。因此,有些产妇在剖宫产手术中,发现腹部有畸胎瘤,医生会将畸胎瘤一并剔除。

5、长期不孕检查发现。有些妇女结婚后多年不孕,到医院检查方知是畸胎瘤。

6、自己摸到有隆起物。有些人的畸胎瘤已经长得很大了,挺起一个大肚子,年轻的妇女以为自己“意外怀孕”,年长的妇女以为自己发福,一旦到医院检查,被伪装的畸胎瘤就露馅了。

参考文献

畸胎瘤,A+医学百科