电视胸腔镜手术

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电视胸腔镜手术(video-assisted thoracoscopic surgery , VATS)是一种利用微创技术、胸腔镜和电视成像技术的胸腔微创外科手术。通常需要在胸壁开数个小切口,将胸腔镜深入胸腔,利用胸腔镜进行观察和切除病变组织。与传统开胸手术相比,创伤较小,病人住院时间缩短,康复更快。可用于肺部肿瘤纵膈肿瘤胸膜肿瘤食管癌的微创外科治疗。

肺癌微创外科治疗

电视胸腔镜手术为代表的胸部微创外科在肺癌外科治疗中的作用已得到证实。目前已有单个中心采用VATS肺叶切除治疗早期非小细胞肺癌超过1000 例的报道[1]。Ohtsuka 等[2] 统计了106 例临床I 期非小细胞肺癌胸腔镜手术的情况,临床I 期患者的3 年生存率为93 % ,而术后病理分期为I 期的患者3 年生存率为97 % , 3 年无瘤生存率在临床I 期和病理I 期患者中分别为79 %和89 %。Lewis等[3]报道VATS术后I 期肺癌的3 年生存率是94 % , II期为57%,III期为25 %。从统计上来看,I 期肺癌的治愈率与传统手术无显著性差异。Kirby 等[4]比较一组非小细胞肺癌分别行VATS 和后外侧开胸手术,术后随访13 个月,生存率无明显差异。

据此,目前大多数学者认为胸腔镜手术可以作为I 期非小细胞肺癌的一种常规治疗手段,有希望取代传统的后外侧开胸术。与常规开胸手术一样,VATS要求解剖性的肺叶切除加上至少3 组的纵隔淋巴结清扫,同时取得10 个以上的纵隔淋巴结以便对纵隔淋巴结情况作出病理学判断。

CALGB-39 802 对外周型早期非小细胞肺癌VATS的II期临床研究已经证实,与开胸手术比较,VATS 的5 年生存率较高,且手术并发症较低[5]。Whitson等[6]综合文献分析比较VATS 和开胸手术治疗早期非小细胞肺癌,发现VATS手术后的生存率高于开胸手术,1 年生存率高5 %,4 年生存率高17 %。手术并发症方面,在手术后胸腔引流量、术后胸管留置时间、术后住院天数及其他并发症方面VATS 均显示明显的优势。

在NCCN 2009 版肺癌治疗指南[7]中,胸腔镜肺叶切除术已列入I 期肺癌推荐的标准术式。随着手术技巧的提高,一些学者开始尝试采用胸腔镜手术治疗II期以及IIIA 期的肺癌[8],甚至有学者行胸腔镜袖式肺叶切除术[9]。但目前还处于临床试验阶段,其手术安全性和根治性以及生存情况还有待进一步的验证。复旦大学附属中山医院胸外科近2 年以来对200例早期肺癌患者施行胸腔镜下肺癌根治术,术后并发症及住院天数明显减少,初步随访结果,手术效果满意(图24 -1 ~24 -3 )。

此外,VATS 肺楔形切除对未定性的肺部结节的诊断和治疗以及对不能耐受肺叶切除手术的肺癌患者亦体现其微创优势。Mack 等[10]对胸腔镜在诊断肺部孤立小结节的作用进行了一项多中心的研究,共有242 例肺部孤立小结节患者接受全麻下胸腔镜切除活检。240 例患者顺利完成胸腔镜肺楔形切除活检,仅2 例患者由于技术原因转为开胸活检。所有患者均得到明确的诊断,诊断的敏感性和特异性均为100 %。其中127 例(52 % )为良性病变,l 15例( 48 % )证实为恶性病变,包括51 例原发性支气管肺癌和64 例转移性肺癌。所有患者均康复出院,无围手术期死亡发生。在进行胸腔镜切除活检的患者中,仅3 . 6 %发生术后并发症。Libby等[11]报道335 例行肺局部切除的单个肺结节性病灶,认为VATS的适应证如下:① 直径<3 cm 的无钙化结节;② 常规检查包括纤维支气管镜、肺穿刺活检等无法定性的单个肺结节;③ 病灶位于肺外围1 / 3 ;④ 没有支气管内播散。

虽然对VATS 下楔形切除治疗非小细胞肺癌存在疑问,但近年来又有报道直径<1 cm 的I 期外周型肺癌,发生肺门或纵隔淋巴结转移的机会极少,因此是VATS楔形切除的适应证。目前,比较一致的看法是,对老年心、肺功能不良患者T1 N0M0 期肺癌,行VATS 下楔形切除,既可切除病灶,又有肺功能损伤小的特点,确实能给患者带来益处。

纵膈肿瘤微创外科治疗

VATS 行纵隔肿瘤切除术是一个有争议的问题。Landreneau 等[12]对一组89 例VATS 纵隔肿瘤手术的研究表明,对后纵隔神经源性肿瘤无神经干侵犯,先天性支气管、食管及心包囊肿是VATS的适应证。根据笔者的经验,纵隔囊性肿块一般可顺利完成VATS 治疗,而实质性肿块应综合考虑其性质、大小、位置及其与重要脏器和大血管的关系,其中最为重要的是肿块与周围结构的关系。无症状的纵隔良性肿瘤、体积较小、与周围器官血管分界清楚者适合VATS 治疗,其中后纵隔肿瘤更易处理。对于有持续性胸痛、肿块较大、考虑恶性可能及与周围组织界线不明者,应谨慎采用VATS 治疗。

同时,对于不同纵隔部位,只要有利于术中暴露,不必拘泥于完全的90º侧卧体位,可根据情况灵活采用各种角度的侧卧体位,甚至于平卧位,这样可充分利用重力的作用,避免肺组织对纵隔的遮挡。对于胸腺瘤,目前仅认为I 期包膜完整的胸腺瘤可以行VATS 。

胸膜肿瘤微创外科治疗

胸腔镜最早应用的领域即是胸膜疾病的诊断方面,如胸膜弥漫性病变、不明原因的胸膜渗出性病变等均是胸腔镜检查的指征。与传统单孔径胸腔镜相比较,VATS最大的优点在于其术野更广,可检查包括胸膜顶、纵隔胸膜和隔胸膜等部位。有研究报道,在恶性胸腔积液的诊断方面,与胸腔积液脱落细胞学检查和胸膜穿刺活检相比,VATS的诊断率可达到90 %以上,而且充分的组织取材为进行详细的免疫组织化学分析提供了条件,有助于确定肿瘤亚型和特殊标记的表达情况,以指导个体化治疗。

对于渗出性胸膜疾病,目前主要是胸膜间皮瘤、恶性肿瘤胸膜种植产生的顽固性胸腔积液,可在VATS下行化学或机械的胸膜固定术,从而消除胸腔积液,缓解症状。VATS可充分松解粘连、剥除纤维素,使肺组织充分复张,并均匀喷洒粘连剂,达到最佳的胸膜固定、胸管置放和消除胸腔积液的效果。多数报道其手术有效率达90%以上,长期随访胸腔积液复发率仅5 %左右。此外,VATS有较好的效费比(cost-effectiveness )。在所有影响恶性胸腔积液医疗费用的因素中,胸腔积液复发占有较大比重。极低的复发率,使接受VATS治疗的患者避免了因其他方法反复治疗所导致的经济费用。

食管肿瘤微创外科治疗

胸腔镜食管癌切除术近几年在国内外发展较为迅速。由于食管外科手术往往涉及胸部、腹部和颈部区域,因此其微创手术方式多样。国内通常采取的手术方式为胸腔镜下游离胸段食管,开腹游离胃,然后在颈部行胃食管吻合术。而国外多采取胸腔镜与腹腔镜联合游离食管和胃的全腔镜方式。

Luketich 等[13]报道了222 例微创食管切除术的经验,作者认为微创食管切除术与开胸手术相比较,可以降低术后肺部并发症的发生率,减少住院时间,在生活质量和生存情况方面两者并无明显差异。

Palanivelu 等[14]采用俯卧位VATS游离食管并清扫淋巴结,再变换为平卧位腹腔镜游离胃,行食管胃颈部吻合术。Smithers等[15]比较了309 例胸腔镜食管切除术和114 例同期开胸食管切除术的情况,作者认为胸腔镜切除术与开胸食管切除术相比,可以减少术中出血,而在淋巴结清扫数目、3 年生存率方面两者相似。

根据笔者近2 年开展的70 多例胸腔镜食管切除术的经验,与开胸手术相比较,胸腔镜食管切除术可以缩短引流管置管时间和住院时间,降低术后并发症发生率,在纵隔淋巴结清扫程度方面两者相仿[16]。目前,在食管癌患者接受胸腔镜食管切除术是否符合肿瘤治疗原则、能否彻底清扫纵隔淋巴结以及长期生存情况方面尚有争议,有待大规模的临床试验验证。复旦大学附属中山医院胸外科已对临床I 、II 期食管癌开展胸腔镜和开放手术的随机对照研究。

主要参考文献

现代肿瘤学(第三版),24章,肿瘤的微创外科治疗,汤钊猷主编,复旦大学出版社,ISBN: 9787309080964, 2011年7月1日出版。

其他参考文献

[1] McKenna RJ Jr. New approaches to the minimally invasive treatment of lung cancer. Cancer J, 2005,11 73-76.

[2] Ohtsuka T, Nomori H, Horio H, et al. Is major pulmonary resection by video assisted thoracic surgery an adequate procedure in clinical stage I lung cancer? Chest, 2004, 125:1742-1746.

[16]谭黎杰,王群,冯明祥,等。胸腔镜食管切除术在食管癌外科治疗中的应用。中华胃肠外科杂志,2008,11:27-30.