小肠脂肪瘤

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小肠脂肪瘤是源自小肠黏膜下或浆膜下脂肪组织的良性肿瘤,多发生于回肠,呈息肉样、结节状或浸润性生长。一般预后良好。

病因

(一)发病原因

小肠脂肪瘤主要来自肠壁的黏膜下层,一般不会长的很大,外观上与身体其他部位的脂肪瘤一样,由成熟的脂肪组织构成。

(二)发病机制

1.好发部位 小肠脂肪瘤以回肠最为多见,国内好发部位顺序依次为回肠(50%~60%)、空肠(23.8%)、十二指肠(13.2%);国外为回肠、十二指肠、空肠。近屈氏韧带的近端空肠,近回盲部的末端回肠是小肠脂肪瘤的好发部位。

2.病理学 小肠脂肪瘤主要来自肠壁的黏膜下层,向肠腔内突出,如息肉样或蕈伞状,部分可有蒂,体积较小;亦可发生于浆膜下,突出于肠壁外,体积可达很大。肿瘤可以单发或多发,多发者如息肉病样分布于全小肠,息肉间仅相距数公分。脂肪瘤的生长方式呈四种形态:单发的限局性肿物、多发而又分散的肿物、融合在一起的多发性脂肪结节、脂肪组织在黏膜下层浸润而不形成肿瘤样结节。小肠脂肪瘤由成熟的脂肪组织构成,外观呈球形,为黄色、柔软的限局性肿物,有一层完整的很薄的结缔组织外膜。肿瘤表面可有糜烂、坏死或浅溃疡形成。切开的剖面可出现隆起,组织分叶大小不规则,呈浅黄色,有油脂样光泽。

镜下结构与正常的脂肪组织难以区分,主要区别在于有无包膜,活检只凭一块组织,很难作出正确的诊断,必须参考大体标本的观察。肿瘤成分以大小一致的成熟的脂肪细胞为主,有时有像黄色瘤样的瘤细胞,以及或多或少不规则分布的结缔组织间质。肿瘤附近肠壁可有不同程度充血与炎细胞浸润。

3.病理分型 根据小肠脂肪瘤的发病部位及生长方式可分为四型:

(1)腔内型:此型脂肪瘤向黏膜面呈限局性生长,并突入肠腔内,部分可有蒂。此型最多见,占90%以上。因较易引起肠腔阻塞、肠套叠、出血等并发症而易发现,体积相对较小。

(2)腔外型:凡向腔外生长者均属此型。多见于自浆膜下发生的脂肪瘤,较少见,有人统计占3.2%。较小的浆膜下外生性脂肪瘤易引起肠扭转、疼痛、阻塞等症状。

(3)肠壁间型:肿瘤不向肠腔内外突出,而仅于肠壁内者,约占5.5%。此型脂肪瘤往往较小,圆形或椭圆形,较少引起症状,呈环形生长的肠壁间型脂肪瘤易引起肠腔狭窄、阻塞。

(4)混合型:以上三种情况的不同组合。此型脂肪瘤的症状因不同情况的混合而有不同的表现。

症状

一般无明显症状,有的病人可终生无症状,只是在作腹部其他手术或尸检时才发现。在有临床表现的病例中,因肿瘤的病理类型的不同而有不同表现,一般表现为腹痛消化道出血慢性肠梗阻、腹块等,50%是以肠套叠而就诊。回盲瓣黏膜下层的脂肪瘤又名回盲瓣脂肪过多症(lipomatosis),在X线检查时不易与盲肠癌区别,亦容易发生肠套叠。

1.腹痛 多为间歇性发作,呈隐痛或钝痛,腹部不适,可反复发作。腹痛可位于上腹部、脐周或下腹部,当有不全梗阻时可出现脐周阵发剧痛,伴有恶心、呕吐、腹胀等症状。

2.消化道出血 较常见,主要因肿瘤表面有坏死、溃疡形成所致。出血呈间歇性,主要表现为便血,出血量一般不大,多仅为大便潜血试验阳性,少数可为柏油样便、暗红色稀便,常伴有贫血症状。在空肠上段短时间内大量出血也可有呕血。曾有报道一例48岁男性病人,二天内突然呕血600ml,急诊开腹探查病理诊断为空肠多发性脂肪瘤。在临床上小肠多发性脂肪瘤并发大量消化道出血很少见。

3.肠套叠 由于肿瘤多向肠腔内生长而使肠道不全梗阻,刺激肠管发生强烈收缩、痉挛、肠壁蠕动节律紊乱,而使肿瘤所在肠管发生套叠,肿瘤常在套叠肠管之中或顶端。在腹部可触及套叠肿块并出现阻塞症状。套叠类型可有回-回型、空-空型、回-结型、回-回-结型。

4.腹部肿块 向腔外生长者有时肿块长的较大,可触及腹部肿块,并有压痛,肿块活动度大。并发肠套叠时亦可触及套叠肿块。

5.肠扭转 向浆膜面生长者由于重力作用,可发生肠扭转而引起绞窄性肠梗阻。或因肠腔阻塞、肠套叠而引起肠绞窄坏死,肠壁穿孔,出现腹膜炎表现。

诊断

小肠脂肪瘤早期多无症状,后期可因肠梗阻、出血等并发症而出现症状,但缺乏特异性,诊断颇为困难,需要X线、CT、组织病理学等检查协助诊断。

1.临床表现。

2.实验室及其他辅助检查。

3.剖腹探查 对疑有肠道肿瘤或触诊扪及肿块而各项检查未发现病灶者,可行剖腹探查以明确诊断,去除病灶。

检查化验

1.血常规检查 肿瘤反复出血时,可有小细胞性贫血表现。

2.大便潜血试验 可为阳性。

3.组织病理学检查 肉眼见呈鲜黄色,圆形,有包膜,凸向黏膜面,直径多在数厘米以内,呈息肉状,无蒂或有蒂,切面分叶状,黄色、有油腻光泽。镜检见,肿瘤由分化成熟的脂肪细胞构成,内有不规则分布的结缔组织间质。

4.气钡双重造影 消化道气钡双重造影可见肠腔内圆形或卵圆形肿块,为分叶状或光滑,境界清楚,透光度较高。其形态可因局部加压而变化,亦可有深在溃疡。并可提示肠梗阻、肠套叠等征象(图3)。

5.内镜检查 往往表现为有蒂或无蒂黏膜下隆起性病变,表面光滑或有浅表溃疡。因小肠脂肪瘤是黏膜下病变,内镜活检常为阴性。

6.B超检查 正常小肠声像图因不同节段肠管内所含内容物的不同,通常为含有气体,黏液和液体的混合型表现。充盈状态的肠壁厚度约为3.0mm,一般不大于5.0mm。疑有肠壁增厚或发现肿块者,需饮水500ml左右继续检查,每隔10~15min重复一次。小肠脂肪瘤可在B超下呈现三种声像图特征:腔内肿块型、壁内型及腔外肿块型。

7.CT检查 可判断肿瘤部位、大小等。CT影像特征:肿瘤呈均质脂肪密度影,边界清晰,注射造影后影像不增强(图4)。肠套叠时呈不均质软组织块影,呈靶形或腊肠形。

8.MRI检查 信号特征是T1加权图像脂肪成分为高信号,T2加权图像亦为高信号,随回波时间延长,信号强度逐渐下降。

9.选择性肠系膜动脉造影 有助于明确病变部位及病变性质,特别是在活动性出血期。只须每分钟有0.5ml的出血量即可呈现阳性结果。

10.剖腹探查 对疑有肠道肿瘤或触诊扪及肿块而各项检查未发现病灶者,可行剖腹探查以明确诊断,去除病灶。

鉴别诊断

宜与消化性溃疡出血、小肠腺瘤炎性息肉等疾病相鉴别。

1.十二指肠溃疡 亦可出现腹痛、消化道出血、恶心、呕吐、腹胀等症状,除以上表现外还可引起幽门梗阻症状,需与十二指肠肿瘤鉴别。借助X线检查、动脉造影、十二指肠镜检加组织学检查当可区别,必要时需手术探查以明确诊断。

2.肠结核 肠结核可有腹痛、腹泻或便秘、肿块等表现,有时易被误认为肿瘤,但肠结核多伴有发热、盗汗等结核毒血症的表现,且常伴有肠外结核。胃肠X线钡剂检查显示回盲部有激惹、充盈缺损或狭窄等征象,纤维结肠镜检查病变部位有溃疡、僵硬、狭窄等表现,活检可发现典型结核病变——干酪样肉芽肿,抗结核治疗常有效,均可与小肠肿瘤鉴别。

并发症

1.消化道出血 出血呈间歇性,主要表现为便血,出血量一般不大,多仅为大便潜血试验阳性,少数可为柏油样便、暗红色稀便,常伴有贫血。

2.肠套叠 由于肿瘤多向肠腔内生长而使肠道不全梗阻,刺激肠管发生强烈收缩、痉挛、肠壁蠕动节律紊乱,而使肿瘤所在肠管发生套叠。

肠套叠、肠扭转肠壁穿孔是小肠脂肪瘤易发生的并发症,亦是就诊的主要原因。

治疗

诊断为小肠脂肪瘤者应行手术治疗。较小的可作肿物切除或楔形切除,较大的、多发者或肠套叠而影响肠管血运时做肠切除、肠吻合术。

预后

一般肿瘤小,无明显的临床症状,也无恶变潜在倾向,通常不需处理;小肠脂肪瘤极少发生恶变,手术治疗后预后良好。

参考资料

小肠脂肪瘤,A+医学百科,链接:http://www.a-hospital.com/w/%E5%B0%8F%E8%82%A0%E8%84%82%E8%82%AA%E7%98%A4