小儿髓母细胞瘤

来自公共百科
跳转至: 导航搜索

髓母细胞瘤(medulloblastoma)是小儿较常见的颅内肿瘤。主要表现为颅内压增高和共济失调等小脑症状,常有复视及多种脑神经障碍,小脑扁桃体疝时常有颈强直、斜颈表现,平均病程为4个月左右。

病因

(一)发病原因

髓母细胞瘤本病为常见的中枢神经系统肿瘤,属于恶性程度很高的肿瘤,起源于小脑蚓部或第四脑室顶的后髓帆原始胚胎残留组织。占儿童原发性脑瘤的10%~20%,后颅窝肿瘤的40%。好发于儿童。

(二)发病机制

肿瘤位于小脑蚓部者约占80%,多数突向第四脑室生长,年龄较大者(13~15岁)少数位于小脑半球,有人解释髓母细胞瘤来源于髓帆增殖中心,而大龄者可由小脑外颗粒层细胞残余发展而来。极少数肿瘤可经枕大孔向下发展到上颈髓椎管(即脑内下降型枕大孔区肿瘤)。肿瘤高度恶性,常有瘤细胞脱落沿脑脊液播散转移,可种植到马尾、脊髓或大脑表面、脑室等处,有人统计发生脑脊髓转移者占12%~46%。

1.发病机制 目前根据某些肿瘤发病特点、病理以及一些基础实验研究,提出几种学说。

(1)遗传学说:在神经外科领域中,某些肿瘤具有明显的家族倾向性,如视网膜母细胞瘤血管网织细胞瘤多发性神经纤维瘤等,一般认为它们均为常染色体显性遗传性肿瘤,外显率很高。

(2)病毒学说:实验研究表明,一些病毒包括DNA病毒和RNA病毒,若接种于动物脑内可诱发脑瘤。

(3)理化学说:物理因素中被确认的具有致肿瘤可能的是放射线,已有许多关于头颅放疗后引起颅内肿瘤的报道。在化学因素中,多环芳香碳氢化合物和硝酸化合物,如甲基胆蒽苯并芘甲基亚硝脲亚硝基哌啶,在一些动物实验中都可诱发脑瘤。

(4)免疫抑制学说:器官移植免疫抑制药的应用,会增加颅内或外周肿瘤发生的风险。

(5)胚胎残余学说:颅咽管瘤、上皮样及皮样囊肿畸胎瘤脊索瘤明显发生于残留于脑内的胚胎组织,这些残余组织具有增殖分化的潜力,在一定条件下可发展为肿瘤。

2.分类 中枢神经系统颅内肿瘤分类方法很多。Bailey和Cushing的分类能反映肿瘤组织的来源及恶性程度,长期以来被世界多数地区的神经外科和病理科所采用。在此基础上衍生出一些新的分类方法,如Kernohan的Ⅰ-Ⅳ级分类法,Russell的胶质瘤分类。较有影响的是Kernohan提出将胶质瘤,包括星形细胞瘤少突胶质细胞瘤室管膜瘤和神经源肿瘤等,按其分化程度分为Ⅰ-Ⅳ级,根据这个分类似乎能够容易地判断肿瘤的发展和病人的预后,因此受到临床医师欢迎,在国内国际上使用多年。但此分类法也有缺陷,如同一肿瘤在不同部位,细胞分化即可不同,有些混合瘤无法分级,而有些肿瘤分级意义不大。在此基础上世界卫生组织制定了新的分类法,其特点是分类细致,包括了颅内发生的各种肿瘤类型,吸收了既往各种分类的特点和长处,既反应了肿瘤的形态学,又表明肿瘤的来源,并采用间变这一概念,可认为是目前最好的分类。

肿瘤细胞可随脑脊液播散至蛛网膜下腔或转移至颅外,可达11%~43%。瘤组织呈灰红或紫红色,质软、易碎,边界不清。镜下肿瘤细胞密集,核呈圆形或椭圆形,深染,多有核分裂,胞浆及间质较少,有的呈假菊形团排列。

症状

主要表现为颅内压增高和共济失调等小脑症状,侵及脑干者常有复视及多种脑神经障碍,小脑扁桃体疝时常有颈强直、斜颈表现。因肿瘤多数梗阻第四脑室而产生颅内压增高,平均病程为4个月左右。

1.颅内压增高 表现为头痛、呕吐及视盘水肿,本组头痛占76.6%,呕吐占95%,视盘水肿占72.1%。较小的儿童可有颅缝裂开。

2.小脑损害征 主要为小脑蚓部损害引起的躯干性共济失调,步态不稳及站立摇晃,Romberg征阳性。肿瘤压迫延髓可有吞咽发呛和锥体束征,2/3的患儿表现有肌张力及腱反射低下。有些病人有眼球震颤及肢体共济障碍。本组有小脑征者占88.3%。

诊断

学龄前或学龄期儿童,尤其是男孩,出现不明原因的头痛、呕吐,继而步态不稳、眼球震颤、复视,首先应考虑髓母细胞瘤的可能,应进一步行神经放射检查来明确诊断。部分患儿在脑脊液中找到脱落瘤细胞更可确诊。髓母细胞瘤易播散转移,如果后颅凹肿瘤有脑室内播散则术前可以确诊本病。

检查化验

腰椎穿刺:脑脊液压力增高,生化见蛋白及白细胞增多者占1/5。因瘤细胞可脱落播散,故脑脊液瘤细胞检查十分重要。但对有视盘水肿者腰穿要谨慎,以免诱发脑疝。

1.头颅X线平片 可见颅内压增高征象,肿瘤钙化极为罕见。

2.CT 可见小脑蚓部或四室内均匀一致的等密度或稍高密度占位,多与四脑室底有分界,将脑干向前推移。肿瘤周边环绕有薄的低密度水肿带,明显均匀强化,肿瘤钙化囊变少见。

3.MRI 肿瘤实质部分表现为长T1长T2信号,矢状位可更好地显示肿瘤起源于小脑的蚓部及肿瘤与四脑室底的关系,这可视为与室管膜瘤的鉴别点。

鉴别诊断

与引起颅内压增高和共济失调性疾病相鉴别,可借助临床表现和实验室、辅助检查确诊。不过髓母细胞瘤应与室管膜瘤作鉴别:室管膜瘤多起源于四脑室底或侧壁的室管膜细胞,肿瘤与四室底边界不清,可沿脑室侧孔向脑桥小脑角生长,经枕大孔向椎管内伸延甚至可环绕延髓和颈髓,因此脑干受压症状较早出现,神经影像学也有其特征性。

并发症

合并有慢性小脑扁桃体疝,可因刺激上颈神经根而发生颈部抵抗或强迫头位,肿瘤侵犯面丘时可有展及面神经麻痹,脊髓转移病灶可引起截瘫。

预防

参照肿瘤的预防方法

治疗

(一)治疗

主要手术切除加放射治疗。手术行后正中开颅,应尽可能全切除或近全切除肿瘤,使梗阻的第四脑室恢复通畅,术后辅以必要的放射治疗。髓母细胞瘤对放疗敏感,但为防止肿瘤的脱落种植转移,通常要做全脑脊髓的放射治疗。对于小儿髓母细胞瘤患者术后治疗方案的选择上,现常规的做法是根据患儿的年龄,手术切除的程度及有无转移等因素将患儿分成高危(high risk)和低危(standard risk)二组,针对不同的分组采取相应的术后治疗措施。对于低危组(年龄>3岁,肿瘤全切除,无转移者),术后治疗的主要目的是预防肿瘤复发和蛛网膜下腔播散。

传统放疗采用全脑36Gy、脊髓轴28Gy及后颅凹加强量可达54Gy,为防止放疗对幼儿产生的副作用,目前研究多希望能降低脊髓轴放疗剂量到23.4Gy也能取得相同的效果,但是近期许多资料表明,减量放疗将使对髓母细胞瘤的远期疗效下降,增加复发与转移。相比之下,采用全量全脑脊髓轴放疗(CSI)联合多元化疗(顺铂、长春新碱、洛莫司汀)的方式却显著减少了术后肿瘤的复发和转移,提高了生存率。对于高危患儿(年龄≤3岁,残余肿瘤>1.5cm2或有转移灶者)术后对残余肿瘤及转移灶的局部放疗和预防性CSI是必不可少的。但多数患儿年龄<3岁,神经及内分泌系统易受放疗损伤,因此如何利用术后早期化疗来延迟放疗开始时间而不影响疾病的控制效果成为现在的研究重点。有人认为此方法与术后立即放疗起到同样效果,但也有人认为在化疗的过程中已有74%的患儿出现复发和转移,随后的CSI也不能对病情恶化进行完全补救,而且化疗导致血相抑制,也将使随后的放疗难以进行。近年,我院对部分患儿采用化疗的方法,其主要药物为替尼泊苷(商品名为“邦莱”)加长春新碱(VCR)或平阳霉素静脉给药,椎管内注射甲氨蝶呤(MTX),可使复发的髓母细胞瘤完全消失,疗效极为显著。故为了减少放疗的副作用,我院常规在术后先行化疗,继之再局部放疗,远期效果正在观察中。

预后

早年髓母细胞瘤的预后极差,近年随着术后的放疗和化疗,其生存期已有极大的提高了。1984年Berry报道5年生存率为56%,10年生存率为43%;1988年Leftkowitz报道儿童髓母细胞瘤10年生存率为75%,12年生存率达51%,而1990年Garton则报道5年生存率为50%~60%。

参看

参考资料

小儿髓母细胞瘤,A+医学百科,链接:http://www.a-hospital.com/w/%E5%B0%8F%E5%84%BF%E9%AB%93%E6%AF%8D%E7%BB%86%E8%83%9E%E7%98%A4