小儿骨肉瘤

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骨肉瘤(osteosarcoma)是发生在20岁以下青少年或儿童的一种恶性骨肿瘤,也叫成骨肉瘤,较常见,是小儿骨恶性肿瘤中最多见的,约为小儿肿瘤的5%。

病因

(一)发病原因

本病是骨恶性肿瘤中最多见的一种。下肢负重骨对外界因素如病毒作用使细胞突变,可能与骨肉瘤形成有关。骨肉瘤系从间质细胞系发展而来。肿瘤迅速生长是由于肿瘤经软骨阶段直接或间接形成肿瘤骨样组织和骨组织。

典型的骨肉瘤源于骨内,另一与此完全不同的类型是与骨皮质并列的骨肉瘤,源于骨外膜和附近的结缔组织。后者较少见,但预后稍好。

(二)发病机制

肿瘤源于长管状骨干骺端部的骨髓腔。随后可穿透骨皮质并揭起骨外膜。骨膜穿孔,在肌肉内也能发现软组织肿物。一般情况下,肿瘤中央部的骨化较四周为重。骨化部分为黄色砂粒状。细胞较多的区域韧性较大,呈白色。肿瘤的纵刮面血管丰富,易出血。骨的干骺端和瘤体之间分界不清。骺板常不受侵犯,到晚期骺板破坏也较骨皮质轻。关节面的玻璃软骨也能防止肿瘤侵入关节内。偶尔在同一骨的不同高度出现两处原发肿瘤,即所谓的跳跃型的病变,在选择截肢平面时应予注意。

病理诊断的难易程度差别很大。如标本内含大量肉瘤样基质,则肿瘤骨和骨样组织不难明确区分,但有些切片内看不到肿瘤骨样组织,只有胶原条索,包以肿瘤细胞。肿瘤生长不太旺盛的区域只有细胞的间质。有的肿瘤主要是新生的软骨和不典型的棱形细胞。

骨肉瘤的病理可分为4型:第1型主要是骨样组织;第2型骨样组织和骨组织并存;第3型没有骨样组织和骨组织,只有胶原纤维;第4型很少见,其主要成分为软骨细胞和形态不一、分化不良的肿瘤细胞。病理所见和临床联系考虑是有价值的。单凭病理所见不能估计肿瘤生长的速度、转移的途径和患儿生存的时间。细胞核分裂情况是衡量肿瘤生长快慢的标志,但对估计预后的作用不大。

症状

肿瘤部位的疼痛是本病的突出症状,乃因肿瘤组织侵蚀和溶解骨皮质所致。

1.疼痛 肿瘤部位发生不同程度的疼痛是成骨肉瘤非常常见和明显的症状,主要由于膨胀的肿瘤组织破坏骨皮质,刺激骨膜神经末梢引起。疼痛可以由最初时的间歇性几周以后发展为持续性,疼痛的程度也可以有所增强。下肢疼痛可出现避痛性跛行。

2.肿块 病情发展后,局部可出现肿胀,可以在肢体疼痛部位触及肿块,伴有明显的压痛。肿瘤增长迅速者甚至 可以从外观上发现肿块的存在。肿块表面皮肤可以出现温度增高和浅表静脉显露现象,肿块表面和附近软组织可以有不同程度的压痛。随着骨化程度的不同,肿物的硬度各异。瘤体增大,造成关节活动受限和失用性肌肉萎缩。

3.跛行 由于肢体疼痛而引发的避痛性跛行,随着病情的进展而加重,患病时间稍长者可以出现关节活动受限和肌肉的失用性萎缩。

4.全身状况 明确诊断时,一般患儿的全身状况也较差。全身症状为发热、不适、体重下降、贫血以至衰竭。个别病例肿瘤增长很快,早期就发生肺的转移瘤,致全身状况恶化。经瘤体部位的病理骨折使症状更加明显。

X线检查:骨肉瘤具有典型的X线所见,其特点是骨破坏兼有新骨形成。肿瘤多居长管状骨的干骺端中心部,表现为丧失正常骨小梁而出现境界不清的破坏区。无论新骨、肿瘤骨或死骨,致密度均增高。

肿瘤侵蚀骨皮质而有明显破坏和新生骨。骨外膜揭起后拉长的血管与骨干垂直。沿血管产生新骨形成“日光放射”状阴影。掀起的骨膜与骨干之间形成三角形新生骨称“考德曼套袖状三角”。这种变化并非骨肉瘤所特有,在骨髓炎和尤文肉瘤也可见到。肿瘤晚期在X线片上可看到超出骨皮质的软组织阴影,偶可见病理骨折。

某些病例有碱性磷酸酶升高,这说明肿瘤骨的成骨作用增强。

诊断

根据临床表现和实验室和辅助检查结果可诊断。

检查化验

在成骨性成骨肉瘤的病例,有时可以在早期发现血液中骨源性碱性磷酸酶增高,这与该肿瘤大量的成骨作用有关。活体组织检查:成骨肉瘤的诊断虽然根据临床和放射学检查可以明确,但病理诊断往往是治疗的必备依据。当诊断考虑到该肿瘤的可能时,及时的施行活体组织检查,尽快得到病理学检查的确认,对明确诊断和治疗的安排有着极其重要的意义。

1.X线摄片 典型的成骨肉瘤X线表现为肿瘤性骨组织同时具有新骨生成和骨破坏的特点。肿瘤多位于长管状骨的干骺端,边缘不清,骨小梁破坏,肿瘤组织密度增高,穿破骨皮质后肿瘤进一步将骨膜顶起,产生该病具有特征性的X线征象——考德曼套袖状三角(“Codman-三角”),虽然这种现象在部分骨髓炎和尤文肉瘤病人中也可见到,但在成骨肉瘤中则是非常典型的。晚期病例,可以看到肿瘤浸润软组织的阴影,也可在部分病例中见到病理骨折现象。

2.CT扫描和MRI检查 是判断骨肿瘤性质、范围和有无周围软组织浸润的有效手段,也可以早期发现肺部和其他脏器的转移病灶,是成骨肉瘤临床检查的常规项目。

3.核素骨扫描 可以发现和鉴别成骨作用的存在,是早期发现和晚期鉴别有否转移病灶的常用方法。

鉴别诊断

注意与骨髓炎和尤文肉瘤相鉴别。

并发症

引发的避痛性跛行,关节活动受限和肌肉的失用性萎缩。

治疗

过去治疗方法惟有截肢,缺乏有效的化学治疗的药品。目前,只要及早诊断,术前仔细分型,细心手术加上术前和术后的化疗,则预后大为改观。近年来,5年治愈率有明显提高。即使有肺部单一结节的转移,如能切除,5年生存率仍可大于40%。虽然,成骨肉瘤目前仍是儿童和青少年中恶性肿瘤死亡率很高的疾病,但早期发现和及时治疗已经从很大程度上提高了该病的生存率。

比较一致的观点是,成骨肉瘤一旦经病理证实,就应该立即开始前期的化学治疗。切除肿瘤组织是成骨肉瘤治疗中最为重要和迫切的任务。目前多数学者强调在先期化学治疗之后进行,过去常规采用截肢的方法,近年来,随着肿瘤外科技术的提高和内置物研究的发展,肢体保存疗法显示了较好的治疗前景。

肿瘤组织切除后的巩固性化学治疗对控制肿瘤转移,提高治疗生存率非常重要。一般在手术治疗施行后继续进行,并做好随访工作,定期检查特别是检查有否转移的发生,并根据病情及时调整治疗方案,必要时也可第2次施行肿瘤的清除手术。

治疗骨肉瘤应行根治手术。有条件的病例可做局部广泛切除而保留肢体。此外,截肢前要做活体组织检查,以进一步证实临床和X线诊断。为了防止肿瘤扩散可用电刀操作。

手术前应做如下诊断性检查:①完整的病史和体格检查;②全血细胞计数、分类、血沉、血钙,磷和碱性磷酸酶;③病变局部和胸部X线照片;④99mTc核素闪烁造影,个别病例还可用67Ga枸橼酸盐(gallium-67 citric);⑤直线断层照片用以测定肿瘤在骨内纵向范围;⑥肿瘤部位和胸部的CT;⑦病变部的磁共振;⑧双向周围血管造影对计划保留肢体的病例尤为重要。

放疗和化疗均为重要的辅助治疗。放射治疗宜分成几个阶段:①活检前1000~2000Gy共5~6天,最后1天为进行活检的日期。随后在截肢前后给6000~8000rad。②化学治疗包括选用大剂量甲氨蝶呤(MTX)、亚叶酸钙(甲酰四氢叶酸)、多柔比星(阿霉素)、博来霉素(争光霉素)、放线菌素D(更生霉素)作为复合剂应用。

免疫治疗为静脉输入淋巴细胞或用干扰素和转移因子,但效果尚未肯定。

预后

肿瘤的部位距躯干越近的,病死率越高。至于肿瘤的类型和血管丰富的程度与预后的关系很难判断。病儿对所患肿瘤的免疫反应也值得注意。有文献报道,晚期肿瘤做截肢手术的病儿,有的可长期存活,经放射治疗后局部不复发,肺部转移也奇迹般地消散。这可能与免疫反应有关,提示治疗后死亡的肿瘤细胞产生了免疫作用。

影响预后的因素关键在于就诊早,肿瘤是否彻底切除,手术前后的化疗和放疗。此外,还有瘤细胞的组织类型、肿瘤大小、手术前后血清碱性磷酸酶增加的变化以及是否累及局部淋巴结等。

预防

参照肿瘤的预防

参看

参考资料

小儿骨肉瘤,A+医学百科,链接:http://www.a-hospital.com/w/%E5%B0%8F%E5%84%BF%E9%AA%A8%E8%82%89%E7%98%A4