宫颈浸润癌

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浸润性宫颈癌往往在妇科检查中被发现并通过病理活检组织学检查证实。部分宫颈癌无症状和肉眼异常所见,称为临床前浸润性宫颈癌。在发展中国家有90%~95%的宫颈浸润癌鳞癌,2%~8%是腺癌

病因

(一)发病原因

有关宫颈癌的流行因素国内外已进行了大量研究,如婚产因素、宫颈糜烂、包皮垢等。近年来则集中于性行为、性传播疾病以及病毒病因的研究。其病因包括:

1. 性行为 初次性交年龄过早、多个性伴侣及男性伴侣的性行为,都被认为和宫颈癌的发生相关。认为这与青春期宫颈处于扁平上皮化生时期,对致癌物较为敏感有关。

50多年前人们就发现在修女中宫颈癌极罕见。继之许多研究指出婚产情况及性混乱,如初次性交过早、多个性伴侣和宫颈癌密切相关。20世纪70年代有报道宫颈癌的死亡率和淋病的发病率之间有关,因而认为宫颈癌大多是由性传播疾病感染所引起的。在这些性因素中和宫颈癌关系最恒定的是性伴侣数。研究结果指出宫颈癌妇女较对照组妇女有更多的性伴侣,且患病的危险性直接与性伴侣数成正比。有≥10个性伴侣者较≤1个性伴侣者的相对危险性高3倍以上。事实说明多个性伴侣与CIN及宫颈癌均有明显的相关性,但与前者的相关性更明显。Slattery曾在一项研究中推算,性伴侣数≥10个者在宫颈癌新病例中占36%。当性伴侣数≥6个且初次性交年龄在15岁以前时,则患宫颈癌的危险性上升5~10倍以上。

流行病学研究还发现初次性交年龄为16岁者,其相对危险性为20岁以上的两倍。有学者指出初婚年龄在18岁以下者,比25岁以上者的患病率高13.3倍。Biswas(1997)报道初次性交年龄在12岁以下和≥18岁者相比,OR值为3.5,且与宫颈癌的关系不依赖其他因素而独立存在。

性关系的特征可能也影响宫颈癌的危险性。一些学者对不同年龄阶段的性伴侣数也进行了分析。Brinton(1987)及Herrero(1990)未发现20岁前的性伴侣数比终生性伴侣具有更多的意义,但Peter(1986)发现终生性伴侣的作用可全部归于20岁前多个性伴侣的作用,他还发现月经初潮及初次性交间隔时间短可提高危险性,较初次性交过早的单独作用还强,但后人未能证实。稳定的性伴侣(时间≥3个月),较不稳定的性伴侣对宫颈癌危险的相关性更大(Brinton,1987;Herrero,1990)。这个现象提示,可能需要更长期地、重复地接触携带性传播疾病的性伴侣,其危险性才增加。Herrero(1990)发现进行肛门性交者患宫颈癌的危险性亦增加,此种相关性是真实的还是仅仅反映了双方性行为的其他方面,还是与性卫生有关还不清楚。

2. 人乳头瘤病毒 感染 人乳头瘤病毒(human papilloma virus,HPV)感染是宫颈癌的主要危险因素。流行病学调查及临床资料分析显示,在目前发现的80余种HPV型别中约有30余型与性生殖道病变有关。

根据HPV致病力的大小及不同CIN和宫颈癌组织中HPV感染的分布情况,HPV分为高危型和低危型两大类。低危型多导致低度宫颈上皮内瘤变(CIN I)及扁平疣类病变,主要有HPV 6,11,30,39,42,43及44。高危型主要导致CINⅡ~Ⅲ及宫颈癌的发生,主要有HPV 16,18,31,33,35,45,、52,56等。与正常宫颈及CIN相比,宫颈浸润癌中HPV 16及18型的阳性率最高,CIN次之。而HPV 6/11型则多见于CIN中。HPV 16、18型在CINⅡ、Ⅲ级中较常见,而HPV 6,11型则在CIN Ⅰ级中多见。以16型最多见,其次为18型,45,31,33型占2%~5%。另有研究指出,宫颈腺癌中以HPV 18型最常见,而与鳞癌关系最大的是HPV 16型。

生殖道HPV感染主要通过性传播,在性行为活跃的年轻女性中最常见,感染高峰年龄范围为18~30岁。作为一种常见的性传播疾病,HPV感染多为短暂性。大多数研究报道宫颈HPV感染的自然清除时间在7~12个月左右,只有少部分为持续感染。许多研究显示,持续性高危型HPV感染是发生宫颈病变的必要条件。有报道称,高危型HPV的持续性感染者患CIN Ⅲ的风险增加100~300倍,而高危型HPV阴性者在随后的2年内发生HGSIL(包括CINⅡ和CINⅢ)的可能性很小,随诊中细胞学结果也由轻度或交界性异常转归为正常。 Dalstein等(2003)报道了一项对781名宫颈细胞学为正常/ASCUS/LSIL的妇女的前瞻性研究。作者对这781名妇女应用第二代杂交捕获法(HCⅡ)进行了高危型HPV (HR-IPV)检测,然后每6个月随访1次,平均随访22个月。结果显示高危型HPV阳性患者平均感染时间为7.5个月(3~42个月),大于50%的感染者在7.5个月内清除。与高危型HPV阴性者相比,HPV短暂感染和持续感染者发生宫颈细胞学ASCUS和SlL的可能性大,其相对危险度(RR)分别为2.38和9.13,所有进展到CIN2/3以上的患者都是高危型HPV持续感染者。同时作者发现,与高危型HPV阴性者相比,高危型HPV低度到中度病毒负荷者和高度病毒负荷者更易发生宫颈细胞学异常,其相对危险度(RR)分别为1.65和8.66。

Schlecht等(2001)年报道了一项前瞻性HPV持续性感染的研究结果。该研究自1993~2000年对1611名妇女进行了HPV和宫颈细胞学检查,第1年每4个月1次,随后每年2次,将初始连续两次HPV-DNA阳性定义为持续感染。结果显示与HPV阴性的患者相比,HPV16或18型持续感染患者发生SIL的相对危险度为8.68(95% CI,5.9~17.6);和高危型HPV阴性者相比,任何高危型HPV持续感染发生SIL的相对危险度为10.17,而发生HSIL的相对危险度为11.6。

近30年生殖道HPV感染的发病率明显升高,在1950~1978年间美国Rockester地区HPV感染的发病率上升了8倍,1978年为106/10万(Chuang,1984)。1966~1984年间在美国因湿疣而就诊者上升了4.5倍。

我国6省市不同地区的调查结果发现,用核酸杂交法检测宫颈癌组织中HPV 16型DNA的阳性率为36%~64%。高发区山西省为64%,低发区四川省为36%。两地间HPV 16的检出率有明显差异(章文华,1987)。司静懿等(1992)对宫颈癌高发区新疆、华北,中发区湖北、黑龙江,低发区贵州的调查结果显示,宫颈癌中HPV 16型阳性率平均为60.4%,且各地宫颈癌中HPV16阳性率差异明显,并与各地宫颈癌的死亡率水平一致。如新疆高达77%(死亡率为15.78/10万),而贵州则为45%(死亡率为4.92/10万)。进一步分析发现新疆农村宫颈癌HPV 16阳性率为88%,明显高于城市(66%)。

在几组病例-对照研究中,均显示HPV感染和CIN及宫颈癌的发生密切相关。在拉丁美洲四个国家进行的一组大的病例-对照研究,包括759例宫颈浸润癌及1467例对照,用FISH法对HPV 6/11、16/18进行检测,结果说明HPV 16/18和宫颈癌间有明显的相关性。当HPV 6/11及HPV 16/18均呈阳性时其相对危险性最高,另外还观察到性行为及HPV感染的作用均不依赖其他因素而独立存在(Reeves,1989)。

美国的两组病例-对照研究(Manos,1991;Morrison,1991)也都说明,HPV感染与CINⅠ~Ⅲ级均有很强的相关性。当多种型别的HPV感染同时存在时则危险性更高,在调整了HPV感染因素后,两组中的初次性交过早、多个性伴侣、口服避孕药及吸烟等因素的相关性消失或明显下降。Eileen 2003年综述文献认为,生殖道HPV感染中存在不同类型的HPV多重感染,多重感染率可以达39%,并且多重感染与病变的严重程度相关。在大约11.8%的细胞学为正常或意义不明的不典型鳞状细胞(ASCUS)的女性和35.4%轻到中度不典型增生的女性中,可以见到多重感染,并且其中至少有1种为高危型HPV。

Schellekens等在74例宫颈癌样本中检测12种HPV-DNA,HPV感染率为96%,14.1%为2~3种HPV感染,其中至少有1种为高危型HPV,同时发现多重感染在腺鳞癌中较在鳞癌和腺癌中明显多见(P=0.014)。

Morrison(1991)还指出根据杂交信号的强度推测病毒负荷增加时危险性也增加,二者间呈具统计学意义的剂量效应关系。Munonz等(1992)近年在哥伦比亚及西班牙的病例-对照研究中用三种不同的杂交法检测HPV-DNA,在两国中均显示HPV与宫颈癌间有很强的相关性,并观察到病毒负荷增加时宫颈癌的危险性亦上升。Josefssonzai等2000年报道了对478例宫颈原位癌和608例正常对照应用PCR技术进行HPV 16病毒负荷测定的结果。他们根据病毒负荷由低到高将患者分为五组,与HPV 16阴性者相比,发生宫颈原位癌的OR值从病毒负荷低水平组到高水平组逐渐上升,分别为2.0,4.4,8.1,18.7,68.8。Ho等在1999年对100名女性进行随访,前3个月周随访1次,之后每3个月随访1次,共15个月,将连续两次HPV阳性定义为持续感染。HPV持续性感染与SIL的持续存在相关,其OR值为3.91(95%CI,1.58~9.65),而持续性高病毒负荷的OR为4.97(95%CI,1.45~17.02)。在调整了HPV因素后,口服避孕药、初次性交过早及教育水平低下仍与宫颈癌密切相关。 队列研究是确定HPV和宫颈癌自然关系的理想方法。Campion(1986)对100例CIN妇女长期观察2年,每间隔8个月用FISH法检测HPV-DNA,结果HPV 16/18阳性者56%发展为CIN Ⅲ,而HPV 6阳性者仅为20%。Schneider(1987)也有相似的报告,有趣的是3例宫颈CINⅠ~Ⅱ伴HPV 16/18感染者,在其性伴侣去除了伴有HPV 16型感染之后,她们的病变也消失了。芬兰对530例宫颈HPV阳性妇女平均随访60个月,以细胞异型性HPV型别作为病情恶化的观察指标,其结果说明HPV16型较其他型别更易诱导CIN的恶化(HPV 16型有45%恶化,HPV 18型为27%,HPV 6/11各为0及13%)(Syranen,1990)。Murthy(1990)的研究结果指出63例由CIN进展为CIS的妇女,在诊断为CIS的活检标本中HPV 16/18阳性率为68.3%,而在44例无进展的CIN妇女中,在随访结束时HPV 16/18阳性率为27.3%,OR为5.9,具有统计学意义。

中国医学科学院肿瘤研究所肿瘤医院在宫颈癌高发区山西省襄垣县的调查研究显示,生殖道感染高危型HPV是当地妇女宫颈癌和宫颈上皮内瘤变的主要危险因素。通过对年龄为35~45岁1997例已婚妇女的调查研究,其中宫颈癌12例,CIN Ⅲ 31例,CINⅡ43例,CINⅠ127例。宫颈浸润癌和CIN Ⅲ HPV的感染率均为100%(12/12,31/31),CINⅡ为95.3%(41/43),CINⅠ为61.4%(78/127),正常人群为14.2%(253/1784)。Bosch和Manos等通过收集来自22个国家的1008份宫颈癌活检标本进行PCR检测,发现93%的肿瘤中可以检测到HPV-DNA,而且各国之间无显著差异(Bosch FX,1995)。新近Manos等(Walboomers JM,1999)又重新分析了该研究中HPV阴性的病例,结合先前的数据,排除样本量不足的因素,发现在世界范围内宫颈癌的HPV检出率达99.7%。

综上所述,HPV与宫颈癌的病因关系可概括如下:①上述几组研究说明二者的相关性是强的,且为一致的;②其相关性主要表现在与少数特殊型别的病毒,即高危型病毒。

3. 月经及分娩因素

有关初潮年龄、绝经年龄及卫生因素与宫颈癌的关系很少报道,Zhang等(1989)指出在中国农村(靖安县)卫生不良(不洗外阴等)以及月经经期延长的妇女,宫颈癌的危险明显升高;另一组调查亦发现经期、产褥期卫生不良,在病例组及对照组间的RR为2.27(廖彩森,1986),有显著的统计学意义。此外,越来越多的事实说明多产和宫颈癌密切相关。我国许多省市报道分娩1~3次患病率最低(110.38/10万),4~6次渐高(192.36/10万),7次以上明显增高(377.52/10万)(杨大望,1985)。Brinton(1989)在拉丁美洲的调查,在调整了社会经济因素及性因素后发现,在宫颈浸润癌中分娩≥12胎的比分娩0~1胎者的危险性高4倍。Wang(1996)报道,台湾地区1991~1994年资料显示,阴道分娩≥4次者较≤1者的患病危险性增加2倍。此相关性可能为分娩对宫颈的创伤及妊娠时内分泌及营养的作用。此外还发现妊娠妇女HPV的检出率很高,很可能是妊娠期免疫功能低下促使病毒的活性增高所致。

4. 男性性行为及有关因素

一些研究说明男性性行为与宫颈癌关系密切。一些学者对比了宫颈癌及健康妇女配偶的性行为及其他行为方面的特点,以研究男性在宫颈癌发病中的作用。所有这些研究均得出了一致的结论:即宫颈癌配偶的性伴侣数远较对照组配偶的性伴侣数为多。研究还指出宫颈癌患者的配偶大多有各种性病史,包括生殖器疣淋病生殖器疱疹,而配偶经常用避孕套的妇女则宫颈癌危险性低。对靖安县415例宫颈癌的队列研究结果表明,随着初次性交年龄的提前、本人及丈夫婚外性伴侣的增加,宫颈癌的相对危险性亦上升,丈夫有两个婚外性伴侣者,其妻子宫颈癌的相对危险性上升5倍,306对配对调查(廖彩森,1986)也说明本人及配偶性混乱不论在配对调查中或高、低发区正常人群的对比调查中,病例组均高于对照组,高发区高于低发区。

一些学者又进一步研究了宫颈癌的危险度和配偶性行为类型的关系。在欧洲、泰国及台湾地区的一些研究者发现,宫颈癌的高度危险性和其配偶嫖娼的次数有关(Buckley,1981;Kjaer,1991;Wang,1996)。Reeves及Quiroz(1987)报道,在拉丁美洲男性配偶嫖娼可以影响性病的流行,因此在高发区更重要的是调查上述性行为的情况,最具说服力的证据是一夫一妻制的妇女患宫颈癌的危险性和她丈夫的性伴侣数直接相关(Buckley,1981)。Skegg(1982)认为传统上婚前保持贞操的妇女(印尼穆斯林)宫颈癌的发病率很高,这是因为其丈夫嫖娼而将致癌因子传给了这些妇女所致。男性生殖器HPV感染与其配偶患宫颈癌的危险亦密切相关。Barrasso等(1987)用阴道镜检查了294例患宫颈扁平湿疣及186例宫颈上皮内瘤变患者的男性伴侣480例,其中64%的男性生殖器有尖锐湿疣及丘疹。宫颈上皮内瘤变患者的性伴侣中32.8%(61例)亦同时有阴茎上皮内瘤变,而扁平疣患者的性伴侣中则仅有1.4%(4例)。60例阴茎丘疹患者中60%(36例)检测出HPV-DNA序列,几乎全部阴茎上皮内瘤变中均发现HPV 16及33型,而HPV6,11及42型则只存在于湿疣中。上述事实亦支持宫颈癌及其癌前病变和其男性性伴HPV感染相关的看法。

男性阴茎癌对其配偶患宫颈癌的影响亦有不少报道。在中国20世纪70年代死亡回顾调查中发现,两种癌症在地理分布上的一致性在统计学上具有非常显著的意义(P<0.01,李冰,1987)。Creham(1979)及Smith(1980)报道阴茎癌患者的妻子较其他妇女患宫颈癌的危险性高3~6倍,其次前妻患宫颈癌的男性,其现在妻子患宫颈癌的危险性较对照组妇女高2倍。

男性包皮环切术与宫颈癌的关系尚无明确结论,有的学者统计,包皮环切者的妻子患宫颈癌的相对危险性极低(RR 0.3)。

5. 吸烟

吸烟可能是宫颈癌的发病因素之一。不同的流行病学调查均显示,吸烟者中浸润前癌及浸润癌的危险性均增加。在控制了其他各种因素后,发现吸烟的影响仍然存在。大多数研究中吸烟者宫颈癌的危险性增加2倍,高危患者多为长期大量吸烟者,并提示有可能产生晚期效应。认为吸烟的效应只表现在鳞癌患者,而与腺癌或腺鳞癌无关。在对吸烟者宫颈黏液的检测中发现,吸烟引起的尼古丁及可铁宁(cotinine)含量很高。有研究表明吸烟年限、每天吸烟量及初始吸烟年龄均与宫颈癌相关。虽然应考虑到吸烟对机体免疫的抑制作用,但也应考虑到其生物作用,尤其是吸烟加强了感染因素包括HPV的效应,ZurHausen(1982)认为吸烟对HPV的促癌作用需进一步研究。

6. 避孕方法

口服避孕药和宫颈癌危险度的关系受多种因素的影响,尤其是性行为的影响。大多数研究在考虑到有关因素作用后,证明其危险性仍然增加。口服避孕药≥8年者,危险性增加2倍。一些研究指出口服避孕药者发生腺癌的危险性较高,这与描述性调查中显示在年轻妇女中腺癌发病率增加是一致的。应用屏障避孕法(子宫帽、避孕套)者宫颈癌的危险性很低,推测很可能是由于减少了接触感染的机会,子宫帽的保护作用可能部分是由于同时应用了具有抗病毒作用的精子杀灭剂。

7. 疱疹病毒 Ⅱ型(HSV-Ⅱ)及其他 HSV-Ⅱ是最早被认为在宫颈癌病因中起重要作用的一种病毒。国内一些单位采用多种方法进行了HSV-Ⅱ与宫颈癌的血清流行病学调查,发现宫颈癌患者中HSV-Ⅱ抗体阳性率高达80%以上,而对照组则仅为14.14%~57.14%,其抗原阳性率也远较正常对照及慢性宫颈炎者为高。应用核酸原位杂交及HSV-ⅡDNA探针检测,亦发现宫颈癌组织中HSV-ⅡDNA相关序列远较正常宫颈组织为高。此外,湖北、湖南、江西、北京等地均从宫颈癌患者宫颈刮取物中分离出HSV-Ⅱ病毒颗粒,经鉴定大多为HSV-Ⅱ型。有学者将分离的病毒株进行细胞转化及小鼠诱发宫颈癌的研究,均获阳性结果。以PAP法进行城市及山区(高发区)人群及宫颈癌患者宫颈脱落细胞HSV-Ⅱ抗原及血清学检测,证明山区HSV-Ⅱ感染率高,且山区宫颈癌及癌前病变的HSV-Ⅱ抗原阳性率较当地正常人高,说明宫颈癌在HSV-Ⅱ流行地区的发病率高。进一步研究发现HSV-Ⅱ的抗体滴度在高发区明显高于城市,同时男性血清HSV-Ⅱ抗体滴度的几何均值两地亦有明显差异。有研究发现,血清HSV-Ⅱ抗体水平和宫颈癌的死亡率明显相关。

国外一些研究也观察到HSV-Ⅱ抗体阳性的妇女中,CIN、CIS及浸润癌均较正常妇女为高,且HSV-Ⅱ与宫颈浸润癌的相关性较CIN为强。美国的两组研究(Graham,1982;Thomas,1978)在调整了其他混杂因素影响后,仍然显示出HSV-Ⅱ抗体阳性者患CIS及浸润癌的危险性均增高。另一项对2.3万妇女的病例-对照研究显示,在HSV-Ⅱ抗体阳性的妇女中宫颈癌的危险性上升2倍(Choi,1977),但Vonka(1984)及Adam(1985)的两组相似的研究则未能证明其相关性。Armstrong(1986)观察到HSV-Ⅱ感染与性传播疾病门诊的年轻妇女的CIN呈短暂正相关,但用细胞学方法检查则未证实其相关性,在丹麦及格陵兰妇女中,随机取样的调研结果显示格陵兰(宫颈癌发病率较丹麦高6倍)妇女中HSV-Ⅱ抗体的阳性率较丹麦高。

综上所述,虽然HSV-Ⅱ与宫颈癌的病因联系不能肯定,但亦不能排除,尤其是可能与HPV之间的相互作用。Hildesheim等(1991年)发现HSV-Ⅱ与HPV有协同作用。与此两种病毒均阴性者比较,HSV-Ⅱ阳性者的RR为1.2,HPV 16/18阳性者的RR为4.3,而当HSV-Ⅱ及HPV 16/18均阳性时则RR为8.8。孟祥金等(1989)分别用DNA杂交法及PAP法,对50例慢性宫颈炎、CIN及宫颈癌的HPV-DNA及HSV-Ⅱ抗原同时进行检测,在部分病例中两种病毒同时存在,提示二者间可能存在某些联系。

其他和宫颈癌有关的性传播疾病如梅毒、淋病、滴虫病、沙眼等均曾有报道,但也有相反的结果。有学者在宫颈癌及对照组中对五种感染性疾病HPV、HSV-Ⅰ、Ⅱ、HCMV、EB病毒及衣原体感染进行了检测分析,发现HPV、HSV、HCMV、衣原体感染和宫颈癌都有很强的相关性,当感染的种类增加时危险性亦随之增高,35.5%的患者有4种或4种以上感染,而对照组则无。

(二)发病机制

1. 病理特征

根据肿瘤的组织来源,宫颈浸润癌的主要病理类型为鳞状细胞癌、腺癌和未分化癌。近年来宫颈腺癌和黏液腺癌有上升趋势,原因是在常规染色中增加了黏液染色,发现用黏液染色后的切片中的鳞癌组织实际上是分化差的腺癌或腺鳞癌,因此鳞癌的定义不再仅仅是肿瘤象复层扁平上皮,而应该明确为:鳞癌是指一种癌,该癌具有扁平上皮分化即角化和有细胞间桥,而无腺体分化或黏液分泌。无腺体分化或黏液分泌很重要,根据这两点就可以除外分化差的腺癌和腺鳞癌。这一新的分类不仅纠正了宫颈癌的诊断、组织发生和不同病理类型宫颈癌的比例,更重要的是为临床指出了预后。因为低分化腺癌和腺鳞癌的恶性程度高,预后比鳞癌差,而且多发生在年轻患者,是预后差、转移快的主要原因。从目前的临床诊断来看,鳞癌仅占70%左右,腺癌占20%左右,腺鳞癌占10%左右。此外鳞癌又有疣状鳞癌乳头状鳞癌等亚型。腺癌又有乳头状腺癌宫内膜样腺癌透明细胞癌等,临床上均少见。

(1)宫颈鳞癌的分化程度:根据宫颈鳞癌的组织学形态,概括分化程度分为3级即:高分化、中分化、低分化。50%~60%的宫颈癌为中分化,其余高分化和低分化各占一半。

①高分化鳞癌(鳞状细胞癌Ⅰ级):大细胞,有明显的角化珠形成,可见细胞间桥,癌细胞异型性较轻,核分裂较少,无不正常核分裂。

②中分化鳞癌(鳞状细胞癌Ⅱ级):大细胞,细胞异型性明显,核深染,不规则,核浆比例高,核分裂较多见,细胞间桥不明显,有少量或无角化珠,有单个角化不良细胞。

③低分化鳞癌(鳞状细胞癌Ⅲ级):大细胞或小细胞,无角化珠形成,亦无细胞间桥,偶尔可找到散在的单个角化不良细胞,细胞异型性和核分裂多见,此型癌不易确诊为鳞癌,但可利用免疫组织化学以及电镜来鉴别。有些低分化鳞癌经黏液染色证实为腺癌或腺鳞癌。癌巢周围间质可有不等量的淋巴细胞、浆细胞或嗜酸性粒细胞浸润。从组织学的角度分析,有大量淋巴细胞或嗜酸性粒细胞浸润者预后较好。

在显微镜下,大部分鳞癌表现为肿瘤细胞中的间质呈条索样的网状浸润。并且表现为各种各样的肿瘤状态、细胞形态和分化程度。由索状的恶性细胞分开的宫颈间质被淋巴细胞浆细胞浸润。这些癌细胞可再分为角化型和非角化型。

角化型鳞状细胞癌是由特征性的旋涡状上皮细胞包含中央角化细胞巢(角化珠)组成。细胞核大、染色质颗粒增粗、核深染、除透明角质性的颗粒和细胞质的角化以外,细胞间桥明显。仅可见少量核分裂象。

非角化型鳞状细胞癌表现为不规则的、膨大的多边形细胞锯齿状浸润间质,可能有角化不良和细胞间桥。细胞和核的多型性明显,核分裂象多见,无角化珠。

其他不常见的鳞状细胞癌类型有:湿疣样鳞癌(又称疣状鳞癌)、乳头状鳞状细胞癌、淋巴上皮瘤样癌、鳞状透明细胞癌。

无论宫颈鳞癌还是腺癌,发现脉管瘤栓是潜在性侵袭性生长的证据,与区域淋巴结转移的危险性有关。偶尔发生的血管浸润是预后不佳的征象,与远处转移或血行转移有关。虽然浸润性宫颈癌的脱落细胞学特征已经被很好地描述,但细胞学并不是诊断浸润性病变的可靠方法。在细胞学涂片中确认病变需要丰富的经验,因为在一张宫颈涂片的碎片细胞及血细胞中仅有数个癌细胞。宫颈腺癌很难由细胞学家识别:只有在其细胞极度异型时才有可能被细胞学家发现。对个别细胞类型的认识更复杂。所以,宫颈浸润癌最终确诊总是要基于组织病理学诊断。肿瘤周围的组织标本对诊断是最好的,因为更可能包含了形态完整的肿瘤组织。从肿瘤中心取的活检标本,可能有坏死组织,影响组织学诊断的准确性。

(2)宫颈鳞癌的大体分型:根据肿瘤的生长方式和形态,宫颈鳞癌的大体分型有以下4种:

①糜烂型:宫颈外形可见肉眼看不到肿瘤,表面糜烂样,也可呈颗粒样粗糙不平,质地较硬,触摸容易出血,这种类型多见于早期浸润癌。

②结节型:外生型肿瘤,癌瘤自宫颈外口向宫颈表面形成结节样团块,或者多个结节融合在一起形成大团块,有明显的突起,瘤灶凹凸不平,常常伴有深浅不等的溃疡形成,质地较硬或坚硬,触诊时出血明显。

③菜花型:同属外生型肿瘤,癌瘤像菜花样自宫颈向阴道内生长,瘤体较大,血管丰富,质地较脆,接触出血明显,常伴有感染和存在坏死灶,此型癌瘤较少侵犯宫颈旁组织,预后相对较好。

④溃疡型:属内生型肿瘤,癌瘤自宫颈向宫腔内呈侵蚀性生长,形成溃疡灶和空洞,有时整个宫颈及阴道穹隆部组织溃烂而完全消失,边缘不规则,组织坏死,质地较硬,分泌物恶臭,此型多见于体质虚弱、体形消瘦、一般状况较差的患者。

根据肿瘤发展规律和术后标本病理检查,血管、淋巴结转移者以内生型较多见,而且内生型多有宫颈管和宫体受侵,外生型肿瘤侵犯宫体较少见。

一般来讲,腺癌较多发生在颈管内,向四周生长形成桶状,肿瘤细胞具有腺上皮细胞特征,形成腺状结构,浸润间质,鳞状上皮癌较多地发生在宫颈表面,特别是鳞-柱状上皮交界处。了解癌瘤的生长方式和大体病理分型,结合临床分期,对决定治疗方案、判断预后有参考价值。

2. 临床分期

子宫颈癌的临床分期开始于1929年,由国际妇产科联盟(FIGO)、美国癌症联合会(AJCC)及国际抗癌协会(UICC)制定分期标准。分期的目的是对不同医院、不同方法治疗的结果有一个统一的评定标准,以使统计资料有可比性。严格准确地进行临床分期,可以依据病变的范围选择恰当的治疗方案,正确评估治疗效果和判断预后。

(1)分期原则:

①临床分期应根据仔细的临床检查,由有经验的医师于治疗前确定,盆腔检查、三合诊检查具特殊重要性。分期一经确立,不能因治疗后有新的发现而改变已确定的分期。

②确定分期的基础是进行细致的临床检查:这些检查包括视诊、触诊、阴道镜检查、宫颈管刮取术、宫腔镜膀胱镜、直肠镜、静脉肾盂造影、肺及骨的X线检查。可疑直肠、膀胱受累者,要有病理学检查证实。

③血管造影、淋巴造影、腹腔镜检查对确定治疗方案有帮助,但对所发现的问题不作为确定分期的依据。

④当无法确定具体分期的期别时,应将分期定于较早的期别。

(2)临床分期:宫颈癌的临床分期已有70多年的历史,历经数次修改、逐步完善,开始时将肿瘤浸润到盆壁即“冰冻骨盆”列为Ⅳ期,在1937年修改分期时定为Ⅲ期;1950年修改分期时决定将宫体受侵不作为分期的标准(原分期宫体受侵定为Ⅱ期);1961年的分期标准明确0期癌为原位癌、上皮内癌,并指出0期癌病例不包括在任何治疗统计中。1970年、1985年又有了隐匿癌(OCC)的概念,以及在Ⅲ期中增加了肾盂积水或肾无功能。以后又将0期和Ⅳ期的标准做了说明等。2003年在圣地亚哥(智利)召开的FIGO会议上,又对Ⅰ期的分期标准进行了修订。此次修订后的宫颈癌临床分期标准即为目前国际统一使用的分期标准,内容如下:

0期:原位癌、上皮内癌(此期病例不列入任何治疗统计中)。

Ⅰ期:病变局限于宫颈(宫体是否受累不予考虑)。

Ⅰa期:仅在显微镜下鉴别的浸润癌。肉眼所能见到的病变,即使浅表浸润,也属Ⅰb期;间质浸润的深度<5mm,宽度<7mm(浸润深度从肿瘤部位上皮或腺体基底膜向下<5mm),静脉或淋巴管区的浸润不改变分期。

Ⅰa1期:间质浸润深度<3mm,宽度<7mm。

Ⅰa2期:间质浸润深度为3~5mm,宽度<7mm。

Ⅰb期:临床检查病变局限于宫颈或临床前病变大于Ⅰa期。

Ⅰb1期:临床可见病变直径<4cm。

Ⅰb2期:临床可见病变直径>4cm。

Ⅱ期:病变超出宫颈,但未至盆壁,阴道浸润未到阴道下1/3。

Ⅱa期:无明显宫旁浸润。

Ⅱb期:有明显宫旁浸润。

Ⅲ期:病变浸润达盆壁,直肠检查时肿瘤与盆壁间无间隙;癌累及阴道下1/3;无其他原因的肾盂积水或肾无功能。

Ⅲa期:病变未达盆壁,但累及阴道下1/3。

Ⅲb期:病变已达盆壁或有肾盂积水或肾无功能。

Ⅳ期:病变已超出真骨盆或临床已浸润膀胱或直肠黏膜。

Ⅳa期:病变扩散至邻近器官。

Ⅳb期:病变转移至远处器官。

(3)分期注意事项:

①0期包括上皮全层均有不典型细胞,但无间质浸润者。

②Ⅰa(Ⅰa1及Ⅰa2)期诊断必须根据显微镜下的观察确定。

③Ⅲ期的诊断应为宫旁浸润达盆壁、肿瘤与盆壁间无间隙,而且增厚为结节状时,方能确定。

④即使根据其他检查定为Ⅰ或Ⅱ期,但有癌性输尿管狭窄而产生肾盂积水或肾无功能时,亦应列为Ⅲ期。

⑤膀胱泡样水肿不能列为Ⅳ期。膀胱镜检查见到隆起及沟裂,并在同时通过阴道或直肠能确诊证实该隆起或沟裂与肿瘤固定时,应视为膀胱黏膜下受侵,膀胱冲洗液有恶性细胞时,应在膀胱壁取活体组织病理检查证实。

3. 转移途径

宫颈浸润癌的转移途径主要是直接蔓延和淋巴转移,血行播散较少见,但是晚期病例可以几种情况同时存在。

(1)直接蔓延:是宫颈癌最常见的扩散方式。癌瘤自宫颈向下浸润,穹隆最易受累。由于前穹隆浅,所以侵犯阴道前壁早于阴道后壁。一旦穹隆受累,癌瘤就可以迅速地向阴道扩散,有时呈间隔或跳跃式播散。向上蔓延可侵犯宫体,此种情况出现相对较晚。由于宫旁组织较疏松,淋巴管丰富,很易受累。癌瘤由宫颈两侧沿宫旁组织和主韧带蔓延,向后沿宫骶韧带蔓延,以片状、条索样、结节或团块状形成转移灶。往往与淋巴结转移同时出现。癌瘤向前侵犯膀胱,向后侵犯直肠。

临床上肿瘤浸润常与炎症同时存在,需全身抗炎处理后方可鉴别。因此盆腔检查时,组织增厚不一定是癌浸润,只有当宫旁组织硬,形成结节、团块、弹性消失或粗条索样时,方可诊为癌浸润。

(2)淋巴转移:是宫颈浸润癌的主要转移途径。癌瘤沿宫颈旁组织中的小淋巴管转移到闭孔区,经髂内、髂外血管区淋巴结再转移到髂总淋巴结,经盆腔淋巴到达腹主动脉周围淋巴结,甚至上行达锁骨上淋巴结或逆行转移至腹股沟区淋巴结,此种情况多见于晚期病例。癌瘤亦可沿宫骶韧带内的淋巴管转移至骶前淋巴结。当癌瘤浸润到阴道下1/3或外阴时,沿淋巴走向转移到腹股沟淋巴结。

淋巴结转移的发生率与临床分期情况成比例增加,即随着临床期别的增高而上升(刘炽明,1994),但临床上发现,有的是很早期的病例就出现淋巴结转移,也有部分晚期病例并无淋巴结转移的情况,可能与自身的淋巴免疫功能有关。

(3)血行播散:比较少见,一旦血行扩散就形成远处转移灶,常见的转移部位是肺脏、肝脏、骨骼和脑,此种情况多发生于晚期宫颈癌病例,多见于小细胞型鳞癌。

症状

临床症状的轻与重和病情的早、晚有关。宫颈癌早期可无症状,随着病情的发展及肿瘤的生长方式不同,症状逐渐显现出来。宫颈浸润癌的主要临床症状是不规则阴道出血、阴道分泌物增多和疼痛。这些症状的轻重,与病变的早晚、肿瘤的生长方式、组织病理类型及患者的全身状况有直接关系。

不规则阴道出血是宫颈癌患者的主要临床症状,占80%~85%,尤其是绝经后阴道出血更应引起注意。阴道出血往往是肿瘤血管破裂所致,尤其是菜花型肿瘤出现流血症状较早、量也较多,如果频发出血、失血过多可导致严重的贫血。晚期病例可因阴道大出血导致休克,多见于侵蚀性生长的肿瘤。

阴道分泌物增多亦是宫颈癌患者的主要症状,多发生在阴道出血以前。初期阴道分泌物可以没有任何气味,随着癌瘤的生长,癌组织继发感染、坏死,分泌物量增多,如淘米水样或血水样,并带有恶臭味。肿瘤向上蔓延累及子宫内膜时,分泌物被颈管癌组织阻塞不能排出,可以形成宫腔积液或宫腔积脓,患者可有下腹不适、疼痛、腰酸腹痛及发烧等症状。

疼痛是晚期宫颈癌的症状,癌瘤沿宫旁组织延伸,侵犯骨盆壁,压迫周围神经,临床表现为坐骨神经痛或一侧骶、髂部位持续性疼痛。肿瘤压迫(侵蚀)输尿管使管道狭窄、阻塞导致肾盂积水,表现为腰痛甚至剧痛,进一步发展为肾衰竭,以致尿毒症。淋巴系统受侵导致淋巴管阻塞、淋巴液回流受阻,则出现下肢水肿和疼痛等症状。

癌瘤向前方扩散可侵犯到膀胱,患者出现尿频、尿急、尿痛甚至下坠和血尿,常常被误诊为泌尿系统感染而延误病情,严重的形成膀胱-阴道瘘。癌瘤向后蔓延可以侵犯直肠,有腹胀、下坠、排便困难、里急后重、黏液便,血便等症状,进一步发展可出现直肠-阴道瘘。长期的不规则出血、慢性消耗可继发贫血,伴有恶病质,患者明显消瘦。病变晚期可出现远处转移,转移的部位不同,出现的症状也不同。较常见的转移部位是锁骨上淋巴结,在该部位形成结节灶或肿块。癌瘤浸润可以通过血管或淋巴系统扩散到远处器官,而出现相应部位的转移灶。

宫颈癌晚期可通过血行播散转移到远处器官,最常见的部位是肺、骨骼、肝脏和脑等。肺转移患者可有胸闷、胸痛、咳嗽和血痰等症状。骨骼转移常见于腰椎、耻骨、胸椎等部位,引起相应部位疼痛和运动障碍。肝转移时可有肝区不适感、上腹胀满、食欲不振、肝区疼痛等症状。

诊断

由于特殊的解剖部位、易于暴露、易于检查的特点及长期临床经验和较好的治疗效果,宫颈浸润癌的诊断并不困难,主要依据患者的主诉即临床症状、临床体征、病史询问、全身检查、盆腔检查及辅助检查等。

1.询问病史 每1份病例都要详细记录主诉、现病史、既往史、婚产史、个人嗜好、生活习惯及肿瘤家族史,供临床分析病例,总结经验,积累资料。

2.体格检查 包括全身检查和妇科检查,检查应仔细、认真、全面、准确。

(1)全身检查:观察患者的全身一般情况,有无消瘦、贫血、恶病质,周身浅表淋巴结有无肿大,尤其是锁骨上及腹股沟等部位的淋巴结要仔细检查。上、下腹部是否触及包块、有无腹水征等,都可以帮助判断和了解病情发展的程度,如有可疑应做进一步检查。

(2)盆腔检查:宫颈浸润癌的正确诊断除做双合诊检查外,一定要做盆腔三合诊检查。尤其在进行临床分期时主要依靠三合诊检查,检查步骤如下并将检查结果绘图记录。

①外阴检查:先观察,然后触诊检查大阴唇、小阴唇、尿道口及阴道口周围有无癌瘤浸润或赘生物等存在。

②窥阴器检查:以普通生理盐水为润滑剂,将窥阴器轻轻放入阴道,操作要轻巧,由外向内慢慢打开暴露癌灶,转动窥器了解整个阴道的情况,注意勿碰伤瘤体导致出血而影响检查。观察阴道穹隆的深浅、有无弹性、肿瘤浸润范围和生长方式。重点观察宫颈外形是否存在,癌瘤的部位、大小、生长方式和类型、周围浸润情况、扩散的范围、是否有感染灶存在等。

③双合诊及三合诊检查:双合诊检查是妇科检查的常规步骤。一只手置于小腹部,另一只手以食指和中指自阴道口向阴道内检查阴道壁穹隆四周、宫颈表面及宫口周围,了解癌瘤的部位、大小、质地、浸润范围、深度、厚度及接触性出血的情况。依靠双手的内外配合进一步检查子宫体,注意宫体的位置、大小、质地、活动度等,最后检查双侧附件及宫旁组织有无增厚、结节、肿块大小、质地、有无触痛等。宫颈癌的正确诊断和临床分期高度依赖盆腔三合诊检查。此时将食指留在阴道内,中指伸入肛门内行三合诊检查,先查子宫及双附件,然后检查盆腔后半部及盆壁情况,了解阴道后壁、宫颈管的粗细和硬度、两侧宫颈旁、组织及宫骶韧带的弹性、有无增厚、结节,以及两侧盆壁、两侧阴道旁、盆腔有无肿大的淋巴结和直肠有无癌浸润等。

检查化验

1. 宫颈脱落细胞学检查

目前是国内、外发现早期宫颈癌最有效的检查方法。由于早期癌患者大多数没有症状,临床检查时医生单凭肉眼观察很难辨认有无肿瘤的存在,因此早期癌很少能及时被发现。宫颈暴露于阴道顶端,易于观察和取材,所以目前在临床对凡已婚妇女,妇科检查或人群防癌普查时都常规进行阴道脱落细胞检查,作为筛查手段。由于巴氏涂片法的不足,可有高达25%的假阴性率,1988年Bathesda TBS系统和液基细胞学薄片的应用,使早期宫颈癌的诊断阳性率大大提高,达90%以上。为了提高涂片诊断的准确率,特别注意要从宫颈癌的好发部位即扁平上皮与柱状上皮交界处取材。由于老年妇女扁平、柱状上皮交界区向颈管内上移,取材时除了从宫颈阴道部刮取涂片外,特别要注意从宫颈管处取材,能够发现颈管内的癌瘤,以免漏诊。过去宫颈刮片多用小脚板,后来采用双取器,现在有了液基细胞学薄片技术,在很大程度上提高了细胞学的阳性诊断率。

采取标本时应注意的问题:

(1)取标本前24h内勿性交,不做阴道检查。

(2)取标本前3天停止阴道冲洗和阴道上药。

(3)送检单如患者姓名、年龄、病案号、末次经期、避孕措施、是否经内分泌治疗及物理疗法等,应认真填写。

(4)以窥器轻轻暴露宫颈,以棉棍轻轻沾取宫颈表面的黏液,避免碰伤出血影响取材。

(5)将取材器放入宫颈管内,顺时旋转360°,涂片时应朝一个向均匀涂抹,切忌反复涂抹以至标本制片太厚或重叠,影响诊断。

(6)如为常规涂片,则待涂片晾干约1~2min后将涂片放入95%酒精里固定。

阴道脱落细胞检查异常时,并不一定都是宫颈癌。慢性炎症、重度感染、物理疗法的影响、避孕工具等引起细胞形态改变,以及细胞学制片欠佳、染色过淡及污染等造成的假阳性或异常时,应做进一步检查。如果阴道明显存在炎症或原虫感染,应给予抗炎和对症处理后再取宫颈刮片。必要时定期检查或隔3个月重复细胞学涂片。

凡是细胞学检查在巴氏Ⅱ级以上、或是ASCUS(没有决定意义的非典型鳞状细胞)、或宫颈上皮内低度瘤变(CINI)、或涂片发现癌细胞者(相当于巴氏Ⅳ~V级),都应在阴道镜下多点活检,送病理检查。

2. 碘试验

将浓度为2%的碘溶液直接涂于子宫颈和阴道黏膜上,观察碘染色的情况,不着色处为阳性,以帮助提供活检的部位。此方法在无条件开展阴道镜检查的地方,当宫颈细胞涂片检查异常或临床可疑时,可以借助碘试验帮助发现异常部位。

3. 鳞状上皮细胞癌抗原 (SCC)

当肿瘤细胞产生的蛋白进入血液循环时,可以从周边血液测出这些蛋白的含量,作为一种肿瘤标志目前在临床较广泛使用。SCC主要存在于鳞癌成分的宫颈癌中,与临床分期、肿瘤大小及预后有关。许多学者的研究表明:SCC>4ng/ml者淋巴结转移的危险性是SCC<4ng/ml者的8倍,提示约2/3的SCC升高患者中有淋巴结转移。尽管这种指标在血中的浓度治疗后下降,病情复发时可上升,有助于临床判断病情的变化,但是SCC仅在部分患者中有所反映,SCC低或正常并不能排除淋巴结转移问题。因此临床只作为参考,要结合其他检查综合分析,才能做出诊断。

4. 阴道镜检查

阴道镜是一种内窥镜,在强光源下用双目立体放大镜(6~40倍),一般放大20倍左右直接观察宫颈上皮和血管的细微形态变化。凡阴道(宫颈)脱落细胞学巴氏Ⅱ级以上、ASCUS或宫颈上皮内低度瘤变以及临床可疑癌或癌前病变时均应进行阴道镜检查。目的是协助定位活检,提高取材的阳性率。此外亦可用于宫颈癌术后、放疗后的随诊观察。

5. 活体组织检查

宫颈癌在临床所进行的各项检查都是诊断所需的重要环节,但是活体组织检查是诊断子宫颈癌最可靠的依据。进行活体组织检查时应该注意以下几个问题:

(1)早期宫颈癌应在阴道镜下可疑或异常上皮和血管部位定位取材,以提高活检的检出率。

(2)无阴道镜检查条件时做碘试验(席勒试验),将碘液涂于宫颈表面,正常细胞含糖原而呈黑色,异常细胞不含糖原而不着色,为活检取材处。

(3)肿瘤合并感染时,应从新鲜的瘤组织或病变的边缘处取材,以防所取为坏死或炎性组织而掩盖深处的肿瘤实质。

(4)即使临床体征、局部病变很像癌瘤,也要做活体组织检查。有些良性病变如慢性宫颈炎、宫颈结核、宫颈血管瘤等外观很像肿瘤,仅凭肉眼观察是不能做出诊断的,必须由活体组织检查来证实。必要时刮取颈管内组织一并送病理检查。

(5)如果宫颈肿瘤明显存在,但经多次活检甚至阴道镜下多点取材仍为阴性结果,则要在深部取材或切取活检帮助明确诊断,以免漏诊。

(6)宫颈锥形切除术:防癌涂片检查或阴道脱落细胞学检查多次发现癌细胞,但在阴道镜下定位活体组织检查为阴性结果,以及宫颈多点活体组织检查为原位癌,但临床不能排除浸润癌者,可行宫颈锥切术。此种方法既可达到诊断目的又将病灶一并切除,被认为是一举两得的方法。目前较多地用于宫颈上皮内瘤变的诊断和治疗。

6. 膀胱镜、直肠镜、肾图、肾盂造影、胸片、骨盆像等

近年来电子计算机断层扫描(CT)及磁共振成像(MRI)越来越多地用于临床诊断和鉴别诊断(不作为临床分期依据)。CT扫描可以协助临床了解盆腔及腹主动脉旁淋巴结的情况,而MRI检查可以协助临床辨认宫颈癌与正常宫颈的差异。有学者认为临床MRI检查显示宫颈全层组织及子宫下段受侵的患者中,94%有宫旁浸润,尤其是大体积的宫颈癌患者,可直接选择单纯放射治疗,以避免误诊为早期癌而进行不恰当的处理。上述辅助检查有助于确定病变的范围、选择恰当的治疗方法,对提高治疗率、判断预后是很有必要的。

鉴别诊断

应与宫颈感染性疾病鉴别。组织病理学过去的概念:诊断浸润癌的标准是看基底膜是否有破坏,以后有的学者发现无论是特殊染色或电镜观察,均证实基底膜的完整与否并不是鉴别浸润的可靠指标,因为增殖的基底细胞和炎细胞均可破坏基底膜。目前认为间质反应是鉴别浸润癌的一个重要指标。

并发症

癌症迅速浸润阴道,晚期侵犯宫体;合并感染。

预防

早期诊断、积极治疗、做好随诊。

宫颈浸润癌治疗后严密的定期随诊,对了解病情的变化、给予进一步处理及判断预后非常重要。

1.随诊时间 一般情况下结束治疗1 个月后返院复查。如尚需补充放射治疗,间隔时间不宜太长。补充治疗多在2~4 周内给予。若病情稳定,半年之内每2~3 个月检查1 次;一年内3~6 个月检查1 次;2 年之内半年检查1 次;以后至少1 年检查1 次。当病情变化时,则应灵活掌握随诊时间。

2.随诊内容 ①全身检查:有无浅表淋巴结肿大、腹部情况、下肢是否水肿等。②术后随诊:主要观察患者一般状况恢复的情况、伤口是否完全愈合以及有无淋巴囊肿形成等。

3.康复指导:康复治疗包括心理治疗和躯体治疗,要帮助患者建立信心,以积极乐观的态度正确对待疾病,进行适当的体育锻炼、营养以及必要的自我护理(如:保护伤口、保持卫生及放疗后阴道冲洗等)。对治疗后的性生活恢复给予正确指导,并取得家属的理解和配合。根据西安交通大学医学院对该院经放疗后生存10 年以上的316 例患者的情况进行调查,结果180 例(57%)患者恢复了原来的劳动力,119 例(37.7%)患者的劳动力部分恢复,说明尽管根治性放疗可引起妇女机体某些器质性及功能性改变,但大部分患者(94%)可以完全或部分恢复劳动力。为了提高生活质量,对治疗后丧失卵巢功能、提早进入更年期的患者要解除顾虑,给予对证治疗,必要时在医生指导及观察下进行激素替代治疗。

治疗

手术治疗

(1)经腹切除子宫的类型:宫颈癌的手术类型根据国内外文献报道大约可分为3 大类,实际上其主要的区别在于主韧带、宫骶韧带及阴道上段切除的范围以及这些手术是经腹还是经阴道进行。切除子宫手术的类型如下:

A.扩大的筋膜外全子宫切除术

B.改良的子宫广泛切除术或子宫次广泛切除术

C.早期宫颈癌手术治疗

D.子宫广泛切除术:是指全子宫切除,将主韧带在盆壁及肛提肌处切除,宫骶韧带在靠近其下外侧附着处切除,也有专家提出保留1cm 的主韧带及宫骶韧带,以利排尿功能的迅速恢复。3 种不同的宫颈癌切除子宫的手术。

(2)盆腔淋巴结清扫术:盆腔淋巴结清扫术是指将盆腔各组淋巴结整块清除,清除的淋巴结有髂总、髂外、髂内及闭孔淋巴结。盆腔淋巴结清扫术有两种手术方法:

A.切开腹壁进入腹腔

B.腹膜外盆腔淋巴结清扫术

(3)经阴道子宫广泛切除术:从阴道内行子宫广泛切除术,是治疗早期子宫颈癌的理想方法。若合并经腹腔或腹膜外淋巴结清扫或放射治疗、化学治疗等综合处理,则可治疗较晚期的子宫颈癌。

(4)腹腔镜子宫广泛手术:

利用腹腔镜做子宫广泛手术无法剥离输尿管,更不要说分开子宫膀胱韧带,因此无法达到现行的技术要求。更重要的是,经由腹腔镜所触摸到的子宫颈附近组织,没有手部的触感,无法判断病灶的范围,因此无法计划治疗。此外,手术的时间也太长,只能适合0 期癌症和显微侵犯的全子宫切除。因深层的显微侵犯和Ⅰb1 而需要做子宫广泛手术和骨盆腔淋巴摘除,行Piver2 级,最多到达3 级,也可以考虑。若要解决这个技术上的问题,必须联合谙熟阴道子宫广泛术的医师,在腹腔镜的协助下才能真正做到Piver3 级,甚至更广泛一点的子宫颈两侧组织切除。这点非常重要,尤其在Ⅰb2~Ⅱb 的病人,广泛的两侧切除确实可以降低手术后的复发率。

(5)手术并发症:子宫广泛切除术的手术范围广、创伤多,故手术时易发生并发症。常见的并发症有:

①手术损伤脏器:子宫位于盆腔中央,前有膀胱,后有直肠,其周围有许多盆腔大血管,所以无论哪一种根治手术,均可能损伤子宫周围脏器,最常见的是损伤肠曲或膀胱。

②术时出血:子宫广泛切除术时的出血可分为两方面,一是在清扫淋巴结时,由于在盆腔大血管周围操作,稍一不慎即可直接损伤动脉或静脉;二是在分离主韧带或游离输尿管隧道时,导致盆底静脉丛出血,此时出血点难以辨认。

(6)术后并发症:

①术后出血:术后出血较少见,因为手术后盆腔所有的血供都已硬化,再次出血的机会较少。

②泌尿道并发症:

A.膀胱并发症:瘘管形成:如果患者手术前未接受过放疗,因膀胱缺血,形成膀胱阴道瘘者并不常见。

B.输尿管并发症:输尿管损伤是最严重的并发症,游离输尿管时易损伤其管壁或影响其局部血运,加之术后继发感染、排尿不畅等,可使输尿管局部损伤处或因血供障碍发生坏死、脱落,而形成输尿管阴道瘘、膀胱阴道瘘、腹膜外渗尿等。

③盆腔淋巴囊肿:盆腔淋巴结清扫术后腹膜后留有无效腔,回流的淋巴液滞留在腹膜后形成囊肿,即称盆腔淋巴囊肿。在完全彻底的淋巴结清扫术后后腹膜间隙内有液体积聚,这些液体的组成成分与Ⅲ度烧伤表面的渗出液相同,内含血液、淋巴液及组织液,其中含有高浓度的蛋白。在子宫广泛切除术后,需在后腹膜间隙放置引流管抽吸液体,目的是清除积聚的大量液体。手术后放置的引流管应用灭菌生理盐水冲洗,以保持通畅。

④感染:随着抗生素的迅速发展,在广泛切除手术前或术时及术后给以足够的广谱抗生素,作为预防及治疗用,手术后患者发生严重感染或严重盆腔结缔组织炎者已明显减少,再加上手术部位的足够引流,故根治术后感染一般都能迅速控制。子宫广泛切除术后应用广谱抗生素预防和治疗感染手术后盆腔结缔组织炎的发生率已明显降低,约在5%以下。如果使用预防性抗生素后仍发生继发感染,应作阴道顶及腹腔吸引管内液体等的培养,如发现有病原菌,则应根据药物敏感试验选用抗生素。

⑤静脉血栓及肺栓塞:行子宫广泛切除术的患者可能发生下肢静脉血栓,其发生的原因有:

A.手术后血液凝固发生变化。

B.静脉壁受损。

C.静脉血淤积。

放射治疗

(1)适应证和禁忌证:适应证比较广泛,各期宫颈浸润癌均可放疗,在某些情况下的原位癌和早期浸润癌,如高龄及不适宜手术者亦可放疗。以下情况被认为放疗禁忌:

①骨髓抑制:周围血白细胞总数<3×109/L,血小板<70×109/L。

②肿瘤泛化、恶病质、尿毒症。

③急性或亚急性盆腔炎时,不应行腔内放疗。

④急性肝炎、精神病发作期、严重心血管疾患未获控制者。

(2)治疗前、中及后的常规处理:

①开始治疗之前,应进行详细的病史询问,仔细地全身检查,盆腔检查应绘图表示,化验检查应包括肝肾功能、外周血象、大小便常规、膀胱镜、肾图及肾盂造影、阴道分泌物培养、心电图等,有的患者尚需作B 超、CT 或MRI 检查,放疗前必须有病理证实。

②治疗中的处理:应每天或隔天行阴道冲洗,阴道有致病菌感染者应予抗生素治疗,有合并症者应在疗程中同时处理。疗程中及结束前应有盆腔检查及全身检查记录。

③治疗后的处理:疗程结束后,每天应自行阴道冲洗,清洁局部,防止阴道粘连及狭窄。放疗后应定期随诊,首次随诊应于疗程结束后1 个月内,以后视情况可3 个月1 次,第2 年可3~6 个月随诊1 次,3 年后可半年1 次,5 年后可1年 次。

(3)宫颈癌放疗中的个别对待原则:宫颈癌原发灶及宫旁浸润情况不同,如局部有菜花、结节、溃疡空洞,宫旁有不同程度的双侧浸润或一侧浸润,盆腔可合并炎症及肿块,病理类型及放疗敏感度亦有差异,个体情况如阴道弹性、子宫大小及位置亦可不同,故应在放疗中个别对待。

化学治疗

过去人们认为宫颈癌属于对化学药物治疗相对抗拒的肿瘤,对化学药物治疗宫颈癌基本持否定态度。

1999 年,经过严谨的临床试验,更建立了局部晚期子宫颈癌化疗放疗同步疗法(concurrentchemoradiation)的地位。至于局部晚期尤其有巨大肿瘤时,先用新辅助性化疗(neoadjuvant chemotherapy),再予手术;实施广泛性手术后,因存有危险因子而需要辅助性化疗(adjuvant chemotherapy)的发展,不论国内和国外都有临床试验在进行中,期望未来几年内能够确定这两种化学治疗的作用地位。因此,化疗在治疗子宫颈癌的应用上,可分为下列四种综合性治疗方式:①缓解性化学疗法(palliative chemotherapy);②化疗放疗同步疗法(concurrentchemoradiation);③新辅助性化疗法(neoadjuvant chemotherapy);④辅助性化疗法(adjuvant chemotherapy)。

目前宫颈癌的化疗主要用于以下几种情况:宫颈癌晚期、全身广泛转移的病例;局部巨大肿瘤的术前化疗;中、晚期宫颈癌配合放疗增敏。

①单一用药

常用的有效药物有:顺铂博来霉素丝裂霉素等。常用于联合用药组成不同的化疗方案,。

子宫颈癌大部分是鳞状上皮癌,少部分是腺癌。曾经有超过60 种化学药物尝试用来治疗子宫颈鳞状上皮癌,其中21 种药物的反应率超过15%。Park 指出这两种细胞对化学药物治疗的反应不同,应该要分开来考虑。其中7种药物顺铂(cisplatin),异环磷酰胺(ifosfamide),二溴卫矛醇(dibromodulcitol),紫杉醇(paclitaxel),长春瑞滨(vinorelbine),托泊替康(topotecan)和依立替康(iriotecan),因反应率较有意义,值得临床应用,因此而做简要的分析。

A.cisplation 是目前治疗子宫颈癌最广泛使用的单一试剂, 在GOG(Gynecologic Oncology Group)大规模试验中对于扁平上皮性子宫颈癌客观性的反应高达23%,较高剂量似乎较有利,24h 点滴较没恶心呕吐的现象。

B.异环磷酰胺(ifosfamide)的化学结构类似cyelophosphamide,欧洲的经验高达29%。但GOG 的结果较低,只有14%。

C. 二溴卫矛醇(dibromodulcitol,mitolactol)是一种卤化糖类,作用机制很像alkylating 类药物。GOG 与墨西哥的研究均显示较高的反应率,达29%。不幸的是,使用此药有引起白血病的报告,而使混合顺铂(cisplatin)加二溴卫矛醇(dibromodulcitol)的试验无疾而终。

D.placlitaxel(taxol),紫杉醇是由西方杉树皮提炼出来的自然药物,统称taxanes。有统一的作用机制,使细胞内微细小管发生不可逆性去聚集化。2 级临床试验反应率有17% 。此资料可建议紫杉醇(paclitaxel) 加上顺铂(cisplatin),值得更进一步的临床试验。

E.长春瑞滨(vinorelbine)是半合成的vinblastine 衍生物,与其他vincaalkaloid 药物可能没有交叉抗药性的好处。对于晚期或复发性子宫颈癌2 级临床试验有18%的反应率,对于新辅助性化学疗法2 级临床试验有高达45%的反应率。显示对子宫颈癌的治疗可以取代长春瑞滨(vincristine)或长春瑞滨(vinblastine)组合的混合式化学疗法。

F. 托泊替康(topotecan)是camptothecin 的衍生物,阻止topoisomeraseⅡ的作用而影响到DNA 的功能和合成。2 级临床试验发现对子宫颈鳞状上皮癌有效,缓解反应有19%。目前顺铂(cisplatin)加托泊替康(topotecan)对单独eisplatin 3 级临床试验正在进行中。

G.依立替康(irinotecan,CPT-11)也是camptothecin 的衍生物,作用在topoisomerase Ⅰ。

非鳞状上皮性癌主要是子宫颈腺癌,目前发现有5 种药物有中度反应:顺铂(cisplatin),piperazinedine,异环磷酰胺(ifosfamide),gallium nitrate和氟尿嘧啶(5-Fu)(需加leucovorin)。

当前顺铂(DDP)被认为是治疗宫颈癌比较有效的药物,在临床上较广泛使用。据报道仍限于复发和晚期病例,在复发的病例中最初反应率为50%(11/22),说明单药顺铂对宫颈癌有一定的疗效。环磷酰胺、多柔比星(阿霉素)、卡铂等也是治疗宫颈癌有效的药物。最近又有新药二溴甜醇正在进行临床试用,有待总结分析、观察疗效。

②联合用药

联合化疗是肿瘤药物治疗的主要部分,很多有效的联合化疗方案大多数是在经验的基础上形成的。联合用药时应注意以下原则:使用不同作用机制的药物;联合的药物不应有相似的毒性;每一种药物的剂量应该尽可能和常用的有效剂量相近;单一无效的药物不要联合。以下介绍目前较常用的几组治疗宫颈癌的联合化疗方案。

A.BIP 方案:

博莱霉素(BLM):15mg 溶于葡萄糖盐水1000ml 中静滴,第1 天。

异环磷酰胺(IFO):1g/m2 溶于林格液500ml 静滴,第1~5 天。

美司钠(mesna):200mg/m2 静注,第0、4、8h(保护尿路)。

顺铂(DDP):50mg/m2 静注,水化利尿,第1 天。

每3 周重复1 次。

因在试管中发现异环磷酰胺和顺铂有协同作用, Boxton(1989) 和Kumar(1991)等分别报告用BIP 方案治疗晚期复发宫颈癌分别达到总客观反应率69%(34/49,其中CR10 例)和66%(14/21,其中CR4 例),说明这组方案是目前治疗宫颈鳞癌有效的联合方案。

B.BOMP 方案:

博莱霉素(BLM):30mg 静滴,第1~4 天,只用第1、2 个疗程。

长春新碱(VCR):0.5mg/m2 静脉冲击疗法,第1,4 天。

丝裂霉素(MMC):10mg/m2 静脉冲击疗法,第2 天。

顺铂(DDP):50mg/m2 静脉(先水化),第1,22 天。

每6 周重复1 次。

Alberts 等报告14 例,总反应率为6/14(43%),其中4 例达到CR,特别指出的是有1 例左盆壁大肿块完全消退。宫颈浸润癌放疗后盆腔纤维化,供血较差,一旦盆腔复发,很少对化疗有效。这一组药物对复发癌有效,令人鼓舞。

C.PVB 方案:

顺铂(DDP):50mg/㎡静注,第1 天(先水化)。

长春新碱(VCR):1mg 静脉冲击疗法,第1 天。

博莱霉素(BLM):20mg/m2 静滴,第1~3 天。

每3 周重复1 次,共3 个周期。

1993 年,Sardi 等对Ib>4cm 直径肿瘤的病人用这组方案作为辅助化疗,取得了较好的效果。

D.博莱霉素(BLM)+ 丝裂霉素(MMC)顺序化疗:

博莱霉素(BLM):5mg 静滴,第1~7 天。

丝裂霉素(MMC):6~10mg/m2 静脉冲击,第8 天。

15 天为1 周期,可用2~5 周期。

因此,对于这类病人,在使用化疗之前,首先要回顾病理标本的组织形态,是鳞状上皮癌或腺癌,并排除可以实施内脏摘除术的可能性。如果为单一转移性,可考虑放疗。减轻疼痛也是使用化疗的适应证。骨盘腔复发引起的疼痛确实相当难解决,需要会诊疼痛治疗科医师处理。治疗前要评估病人的身体状况、血液及肾功能,治疗时更要注意恶心、呕吐及其他副作用和生活品质。要了解化疗只是暂时缓解性,同时减轻疼痛,延长生命,能够完全缓解的情形很少,只见于单独发生肺部转移的病例。

化疗放疗同步疗法

化疗放疗同步疗法,是目前对子宫颈癌研究最广泛的一种综合性疗法。在以往,对于局部性晚期子宫颈癌(Ⅱb~Ⅳa),放疗(远距加近距照射)是标准的治疗方式,但是往往因为肿瘤体积的大小、淋巴转移与否,影响了治疗效果。加以放疗后会使肠道、膀胱以及阴道产生很多急性及晚期后遗症,因此有人尝试同时加上化学治疗。理由是化疗药物不仅可以充当加强放射治疗的敏感剂,本身化疗药物也有杀死癌细胞的功能。因此有不同的策略来应付Ⅱb~Ⅳa 的子宫颈癌,包括:

①放疗细分多次照射法(hyperfraction 或称超分割法)。

②利用放射治疗加强敏感剂。

③化疗放疗同步疗法。

④新辅助化学治疗,加上随后的放射治疗。

放疗敏感剂中以羟基脲(hydroxyurea)研究最多。1979 年,GOG 利用羟基脲(hydroxyurea)作放疗敏感剂对安慰剂进行比较,各加上标准的骨盘放射治疗方法,治疗Ⅲb 和Ⅳa 病人。发现肿瘤完全缓解、无进展期间和存活率,在使用羟基脲(hydroxyurea)组都比较好。1993 年,GOG 的Stehman 发表另一放疗敏感剂misonidazole 与羟基脲(hydroxyurea)进行比较,羟基脲(hydroxyurea)的无进展期间和存活率还是比较佳。最近重新回顾1979 年GOG 的报告,发现有统计上的瑕疵,后来又比较化疗放疗同步疗法有更好的结果。目前已经不建议使用羟基脲(hydroxyurea)来做放疗敏感剂的治疗方法了。

1984 年,Thomas 利用mitomycin C 和氟尿嘧啶(5-Fu)与放疗同步。1988 年,Monyak 利用顺铂(cisplatin)与放疗同步。虽然他们的临床试验没有随机取样的设计,但是他们证实了同步疗法是可行的,其缓解反应率和存活率令人印象深刻。化疗放疗同步治疗比新辅助性化学治疗加上放射治疗有几个优点,包括不会延迟子宫颈癌的主要治疗方式(放射治疗),也不会延长治疗的时间,而且两种疗法的互相作用可以阻止癌细胞的修补,让癌细胞同步化,并进入细胞分裂期,减少了缺氧细胞的比例。其中顺铂(cisplatin)加氟尿嘧啶(5-Fu)的化学药物组合最吸引人,因为除化疗本身的效果外,它们同时也可以当作放疗的敏感剂,如头、颈部鳞状上皮癌的治疗方式。

1998 年,Thomas 发表FIGO 期别(Ⅰb2/Ⅱa 至Ⅳa)使用氟尿嘧啶(5-Fu)与传统放疗同步和一天多次放射治疗的临床试验,并无骨盆肿瘤与存活统计上的意义。

中国台北荣总癌症中心和妇产部登记资料1970~1996 年子宫颈癌共有5134 例,其中有64 位接受同步疗法。在妇产部,有23 位晚期子宫颈鳞状上皮癌病人(8位Ⅱb,11 位Ⅲb,4 位Ⅳa)接受同步疗法。9 位病人使用顺铂(cisplatin)加氟尿嘧啶(5-Fu),14 位使用PEB(顺铂-依托泊苷-博来霉素)混合式化学药物,2 年总存活率达66.1%,总缓解反应率达95.7%,1 年骨盆腔控制率为71.6%,但是迟发性并发症也高达65.2%。在癌症中心,共有41 位病人接受同步疗法,其中Ⅲb病人有31 位,Ⅳa 病人有10 位。这两期病人在接受顺铂(cisplatin)及放疗后,3 年及5 年存活率分别是50%和40%、40%和30%(44)。

1999 年,GOG 和SWOG (Southwest oncology Group)以及RTOG(RadiationTherapy Oncology(Group)一共发表了5 篇同步疗法的文章,奠定了这种疗法的地位,是没有主动脉旁淋巴转移的局部晚期子宫颈癌(Ⅰb2/Ⅱa bulky 到Ⅳ a) 治疗的最佳选择。尤其GOG 试验120 号, 指出每周使用顺铂(cisplatin )40mg/m2 共6 周及同步放射治疗,其2 年无复发率高达70%,虽然比混合式化学药物组67%在统计上无意义,但其血液、肠胃道毒性减少是有意义的。因此最值得考虑的药物是每周顺铂(cisplatin )的化学放射同步疗法,代替以往习惯使用顺铂(cisplatin )和氟尿嘧啶(5-Fu)的方法,而成为目前局部性晚期子宫颈癌的最佳治疗模式之一。

1978 年Miyamoto 等报告用此方案治疗15 例,其中12 例(80%)CR,2 例PR,总的反应率达93%。后来发现不能重复得到高反应率,这组方案似乎对远处转移患者疗效较好。曾用此方案治疗1 例宫颈癌肺转移患者,用药5 周期后病灶全部消失,说明此方案有效。

新辅助化学疗法

对于局部性较严重或较巨大的子宫颈癌,新辅助化学疗法一直是很吸引人的。这种新的治疗方式理论上会有较好的治疗效果,不像复发或远处转移的病人接受缓解性化学疗法那样。从开始化学药物就作用于局部巨大的病灶,没有前面提到限制化学治疗效果的理由。因此对于没有接受放射治疗的病患,若先接受化学治疗作为新辅助性疗法,如头、颈部及食道鳞状上皮癌的观察,新辅助性化学治疗反应良好,可以使期别降低,更容易手术切除。若体积太大,放射治疗没有把握,应先使用化学治疗来萎缩肿瘤组织,再加上放射治疗来达到控制。

1987 年至1991 年,有很多无随机取样的2 级临床试验有关子宫颈癌新辅助性化学疗法的文章发表,因为各篇文章病例不多且期别混乱,无法对新辅助性化学疗法有所结论,但是提供了几个有意义的观察,也就是使用含有顺铂(cisplatin)等化学药物,对于子宫颈癌新辅助性化学疗法是可行的。通常是顺铂(cisplatin)-长春新碱(vincristine)-blefeomycin(POB)叁者的组合,每3周1 疗程,经过3 个疗程后,肿瘤体积会神奇地减小,不像放射治疗后复发的病灶反应那样差。1993 年,Sardi 对子宫颈癌Ⅰb2 随意取样治疗,使用新辅助性化疗。控制组(75 人)先实施根除性手术,再加上辅助性放射治疗。实验组(76 人)先使用POB(每10 天1 次,3 疗程)新辅助性化学治疗,再加上根除性手术以及术后放射治疗,发现存活率及无进展期间在实验组均有明显改善,其骨盆腔复发率控制组24.3%,实验组7.6%,因为这份报告有化疗、手术及放疗,其结果反而无法看出新辅助性化学治疗的作用。

1991 年,Souhami 使用新辅助性化学疗法加上根除性手术,对单独放射治疗在Ⅰb~Ⅱa 治疗有意义上的区别,但是1999 年,Chang 以同样的期别、同样的方法却没有区别。

有些临床医师如DiSaia 建议,在实施新辅助性化学疗法后,对于反应良好者实施根除性手术,而对反应不良者实施放射治疗。因此还需要更进一步研究这种新辅助性化学疗法,对于子宫颈癌局部巨大病灶是否有较好的存活率,或只是证实先有好的反应,但实际并未改善存活率。

目前并无标准的新辅助性化学疗法。GOG 对于Ⅰb、体积<4cm 正进行顺铂顺铂(cisplatin)新辅助性化学疗法加上根除性手术对单独根除性手术的临床试验。台北荣总妇产部也正在对Ⅰb2(>3cm)进行每周顺铂(cisplatin )40mg/m2,3疗程后第3 天实施根除性手术对单独根除性手术的3 级临床试验。我们的经验,经过化学治疗后肿瘤的体积有完全消失的病例。Tewari 曾建议怀孕20~30 周合并侵犯性子宫颈癌而母亲不愿意牺牲胎儿时,亦可考虑新辅助性化学疗法,避免疾病的进展,而容许胎儿的成熟。

辅助性化学疗法

通常所谓辅助性化学疗法,是指子宫颈癌在接受根除性手术(Ⅰa 和Ⅱb)或放射治疗(较晚期)后,发现有高度转移的危险因子存在,如已有主动脉旁淋巴,或骨盆腔淋巴多处转移,或肿瘤体积太大,或癌细胞已经侵入淋巴管及血管,或肿瘤细胞分化不良,希望接着再加上抗癌化学药物来辅助杀死可能局部尚未扑灭的癌细胞,或已经进入循环系统中但为数不多的癌细胞,以加强整体治疗效果,预防未来发生局部复发或远处转移。这种辅助性化学疗法的临床应用很早就开始,文献资料也很多,有正面效果的报告,也有统计上无意义的结果,目前仍无法确定其治疗地位。

综合治疗

近40 年来肿瘤的治疗已进入综合治疗的时代,宫颈癌的治疗也不例外。所谓综合治疗是指:根据病人的机体状况、肿瘤的病理类型、播散及浸润的范围(临床分期)和发展趋向,有计划、合理地应用现有的治疗手段,尽可能地提高治愈率,改善病人的生存质量。由于肿癌各学科的发展、治疗技术的长足进步及对肿瘤认识的加深,肿瘤综合治疗已取得了较好的疗效。

在临床上并不是所有的宫颈癌病例都需要综合治疗,如早期宫颈浸润癌播散转移的可能性较小,选择单一的手术或放射治疗就可以达到治愈,没有必要再加其他的治疗方法。对中、晚期病例以往多采用放射治疗(腔内放疗加体外照射),尽管5 年生存率平均在60%~70%,仍有近1/3 的病例治疗失败,或复发或未控,需要临床寻找多种手段积极治疗、提高疗效。

现代肿瘤治疗仍以手术、放疗、化疗为基本手段,而这3 种治疗手段各有其优、缺点和局限性。手术治疗主要适用于早期局灶性肿瘤;放射治疗的适应证广泛,但也主要用于局限性肿瘤或局部转移病例;而化疗主要用于病变广泛不能手术切除或不宜放射治疗者。合理地使用各种治疗手段和相互配合、取长补短,这是现代肿瘤治疗的方向。科学技术不断发展,综合治疗已不仅限于以上3 种手段的结合,微波热疗、生物治疗、激素治疗、中医中药的使用,使综合治疗的手段可以多样化。

宫颈癌的治疗高度强调个别对待的原则,尽管早期宫颈癌的手术治疗取得了很大成绩并被普遍采用,但由于就诊者中、晚期病例较多,因此绝大多数宫颈癌患者仍需接受放射治疗。目前临床上晚期病例明显增多,组织学类型趋向复杂,需要临床采取多种手段综合治疗而提高疗效。

护理

宫颈浸润癌的发病年龄跨度较大,20~90 岁之间均有发病。FIGO 1995年报道,22428 例浸润性宫颈癌的年龄分布:40 岁以下占26%,40~60 岁占40%,60 岁以上占34%,20~50 岁发病增长较快,其后发病幅度下降,患病的高峰年龄在50 岁左右,近10 年来30~40 岁左右的妇女患病率有明显增加,不同地区间的发病率因年龄变化存在一定差异。

预后

子宫颈癌的诊治研究已近百年,疗效显着,总的来讲预后较好。早期病例手术或放疗均可达到较好的治疗效果。手术治疗Ⅰ期5 年生存率达90%以上,Ⅱ期70%以上。由于临床以中、晚期病例较集中,多采用放射治疗且疗效较满意。综合各国文献报道,放射治疗总的5 年生存率55%~65%,其中Ⅰ期70%~90%,Ⅱ期60%~80%,Ⅲ期40%~55%,Ⅳ期10%~20%。

不同单位的治疗结果不同,有时差别较大,达10%~20%。分析原因有对疗前分期解释的差别、设备条件、技术方法与诊疗经验,以及对病例的选择如早期病例、一般状况好者均被选择手术治疗,有合并症者及晚期病例则进行放疗,生存率自然有所差别。FIGO 于1985、1988 及1991 年分别对130 多个单位的96023例各期宫颈癌进行综合分析,总的5 年生存率为55.0%~53.5%,5 年内死于宫颈癌者为34.7%~35.9%,说明宫颈癌的治疗效果远未达理想。Jacobsen(1991)谓20 余年来子宫颈癌的治疗效果近于停滞,看来不无道理。

影响预后的因素

影响宫颈癌预后的因素很多,如发病年龄、全身状况、心理状态、肿瘤体积的大小、病理类型、生长方式、浸润深度、有无转移以及患者接受治疗的手段是否规范,如手术适应证的选择和范围、放疗方法和剂量、化疗药物和配伍、综合治疗的情况及精心的护理、对症支持治疗、精神上的安抚,都是影响预后的因素。但是临床分期、肿瘤分级、淋巴结转移被认为是影响预后的重要因素。

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参考资料

宫颈浸润癌,A+医学百科,链接:http://www.a-hospital.com/w/%E5%AE%AB%E9%A2%88%E6%B5%B8%E6%B6%A6%E7%99%8C