子宫颈平滑肌瘤

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子宫颈平滑肌瘤为良性肿瘤,简称宫颈肌瘤,是一种相对常见的肿瘤,有时可与子宫体肌瘤合并存在。原发的宫颈平滑肌瘤不常见,宫颈肌瘤发生率明显低于宫体肌瘤,宫体肌瘤与宫颈肌瘤之比为12∶1。发生于生育年龄妇女。

病因

(一)发病原因

确切病因尚不明了。

原发的子宫颈平滑肌瘤来自子宫颈间质内肌组织或血管肌组织,青春期前少见,生育年龄多见,绝经后大多数肌瘤萎缩。肌瘤组织中雌激素受体雌激素含量较正常肌组织高,提示子宫肌瘤的发生可能与女性激素有关。子宫肌组织内雌激素受体含量随月经周期不同雌激素水平而变化,雌激素有促进宫颈平滑肌组织增生、肥大之作用。卵巢功能、激素代谢均受高级神经中枢的调控,故神经中枢活动对肌瘤发病也可能起重要作用。

(二)发病机制

1.按肌瘤在宫颈上的发生部位可分为4种类型:即前壁、后壁、侧壁和悬垂型。悬垂型是指肌瘤从宫颈管内生长,突出在阴道内,有些像黏膜下肌瘤,故形成黏膜下宫颈肌瘤。位于侧壁的宫颈肌瘤可向阔韧带生长,长在后壁的宫颈肌瘤可向后腹膜生长,长在前壁的宫颈肌瘤可向膀胱后间隙内生长。

2.可与下面3种类型的子宫肌瘤同时发生:肌壁间肌瘤位于子宫肌壁内,周围均被肌层包围。占60%-70%。 浆膜下肌瘤向子宫浆膜面生长,突起在子宫表面,约占20%。 粘膜下肌瘤向子宫粘膜方向生长,突出于官腔,仅由粘膜层覆盖,占10%-15%。

3.病理改变:巨检可见肌瘤呈实质性球形肿瘤,表面光滑,有假包膜形成,与周围组织有明显界限,切面呈漩涡状结构,白色,质硬。伴红色变性时则可略呈红色,质软。镜下可见肌瘤由相互交叉排列的平滑肌纤维组成,其间掺有不等量的纤维结缔组织,有的含有丰富的血管。

症状

一、症状

1. 多数患者无明显症状,可在妇科检查时偶然发现。

2.阴道流血 宫颈黏膜下肌瘤患者常有不规则阴道流血,量或多或少。月经期表现为经期延长,月经过多。

3.阴道分泌物增多 悬垂型宫颈肌瘤可呈现阴道分泌物增多。

4. 脓性白带 发生坏死及感染时,可有血性或臭味的脓性白带。

4.压迫症状

压迫膀胱和尿道:以致膀胱三角区扭转倾斜,输尿管移位、膀胱循环障碍等。患者出现尿频、尿痛、尿潴留、排尿不畅等症状,可引起输尿管梗阻而致输尿管积水、肾盂积水、肾盂肾炎等。若合并感染可发生膀胱炎。

压迫直肠:可引起便秘、排便困难、里急后重等。

压迫神经:偶尔也可见宫颈肌瘤压迫盆底的脊髓神经,导致下肢疼痛、坐骨神经痛等。

压迫宫颈管:月经排出困难,宫腔积血、输卵管积血等。

5.腹块 小的不影响子宫位置,较大占据整个盆腔,宫体可被推向腹腔,清晨时膀胱充盈,可在腹部触到质地较硬、活动欠佳的肿块。

6.疼痛 一般无疼痛表现,浆膜下肌瘤发生蒂扭转可出现急腹症。肌瘤红色性变时,腹痛剧烈且伴发热。黏膜下肌瘤刺激宫缩产生痉挛性腹痛。合并子宫内异症则出现痛经。

二、体征

妇科检查可见子宫颈前唇或后唇消失,增大呈球形状突出,使宫颈变形;宫颈肌瘤较大时,肌瘤所在部位的宫颈唇或宫颈壁明显增厚,而无肌瘤的宫颈部分被伸展拉长而变薄,宫颈外口被压向侧上方,形成月牙形,其凹面朝向发生肌瘤的一侧;向阔韧带或后腹膜生长的肌瘤,常使宫颈延长。肿块有玻璃样变、囊性变、红色变及肉瘤变。

诊断

结合阴道分泌物异常,出现压迫症状,宫颈变形并触及肿物、B型超声显像检查和活组织检查,诊断多无困难。采用子宫镜、腹腔镜、子宫输卵管造影等协助确诊。

检查化验

1.B超:可见宫颈部位中低回声实质占位,边界清,血供不丰富,颈管线前移或后移。

2.子宫颈活检:细胞增生活跃,中等程度以上的细胞数目过。多核分裂象增多≥10/10HPF及弥漫性中到重度核的非典型性。

3.宫腔探查术:探查宫腔长度及方向,一般均可准确诊断。

4.阴道镜、宫腔镜、腹腔镜检查。

5.子宫输卵管造影:可显示粘膜下肌瘤的数目、大小,且能定位。因此,对粘膜下肌瘤的早期诊断有很大帮助。

6.阴道分泌物、激素水平检查、肿瘤标志物检查。

鉴别诊断

1.与其他宫颈肿瘤鉴别

宫颈癌:宫颈黏膜下肌瘤有血性或脓性白带增多,继发感染时,有恶臭排液常误诊为宫颈癌。宫颈癌癌瘤不规则,表面菜花状或有溃疡,基底部有浸润,轮廓不清,且组织脆易出血。活组织检查确诊。

2.与其他生殖部位的肿瘤鉴别

宫体肌瘤:占子宫肌瘤的绝大部分。有时宫颈肌瘤较大占据骨盆腔,将子宫体推向上方,难于鉴别是宫体抑或是宫颈肌瘤,必要时可做子宫输卵管碘油造影,见颈管延长及宫腔位置较高,可与宫体肌瘤相鉴别。

卵巢肿瘤:向侧壁生长的宫颈肌瘤最终形成阔韧带肌瘤,无月经改变,又在子宫一侧扪及实质性肿块,临床上易误诊为卵巢肿瘤。应仔细行妇科检查,注意肿块与子宫关系及其活动度,结合B型超声检查。

子宫肌腺瘤:表现为月经量增多及子宫增大,与子宫肌瘤明显不同处在于以痛经为主要症状,也常遇到痛经不明显者而诊断为子宫肌瘤。检查时子宫多呈均匀性增大,且有经期增大而经后缩小的特征。

3.与其他宫颈表现相似的疾病鉴别

宫颈息肉:有性交后出血或经量增多,须与宫颈肌瘤鉴别,息肉色鲜红,呈舌状,质软,而宫颈黏膜下肌瘤有蒂伸入宫颈管,呈球形,质硬。

宫颈妊娠:有不规则阴道流血,流血量由少到多,严重时可发生休克甚至危及生命。B超检查提示胚胎完全种植在宫颈管内即可鉴别。

4. 与其他表现相似的疾病鉴别

慢性子宫内翻:有产后出血史以及经量增多,检查可见翻出的子宫突出于宫颈口外,被扩张的均匀一圈宫颈边缘围绕,有时突出的子宫黏膜面上可见输卵管开口。

子宫肥大症:表现月经增多、子宫增大,故易与子宫肌瘤混淆。但本症为子宫均匀增大,且很少超过2个月妊娠子宫,B型超声可协助诊断。

并发症

继发感染、宫颈管阻塞影响精子上行导致不孕。有25%~30%肌瘤患者伴发不孕。

怀孕早期,可因肌瘤导致流产,异常胎位发生率高,前置胎盘或胎盘早剥较多发生。

临产后,子宫乏力,导致产程延长,甚至滞产。阻塞产道造成难产。

长期出血导致贫血。

预防

一、月经增多、绝经后出血或接触性出血等,常常由于宫颈或宫体发生肿瘤所致,所以,除正常月经以外的出血,都要究其原因,以对症诊治。

二、正常白带是少量略显黏稠的无色透明分泌物,随着月经周期会有轻微变化,但脓性、血性、水样白带等都是不正常的。

三、清晨,空腹平卧于床,略弯双膝,放松腹部,用双手在下腹部按触,由轻浅到重深,较大的肿物是可以发现的。

四、下腹部、腰背部或骶尾部等疼痛,都要引起注意。

治疗

1.无需治疗:随访观察,若子宫颈肌瘤较小亦无症状,尤其为近绝经期者无需治疗,绝经后肌瘤可自然萎缩。每3~6个月随访1次,注意有无症状出现,并定期作妇科检查及B超检查。随访期间若发现肌瘤增大或症状明显时,再考虑进一步治疗。

2.药物治疗:肌瘤较小,症状不明显或较轻,近绝经年龄,有合并症不能耐受手术治疗,生育年龄因肌瘤所致不孕或流产,生育年龄因肌瘤所致不孕或流产及全身情况不能手术者,均可给予药物对症治疗。

(1)促性腺激素释放激素激动药:适用于肌瘤≤3cm或近绝经期患者,术前的辅助治疗。LHRH-α每日肌注150μg,连续使用3-6个月。使用后患者经量减少或闭经,贫血逐渐纠正。用药时肌瘤可缩小,停药后部分患者之肌瘤可恢复至原来大小。不良反应主要为雌激素低下导致的潮热、盗汗、心悸等。LHRHα不宜长期持续使用,长期应用可使雌激素缺乏导致骨质疏松

(2)雄激素:主要适应证为近绝经期妇女,肌瘤不大而症状较明显者,并排除子宫颈恶性病变者。甲睾酮,每次~10mg,2次/d,舌下含服,月经第5天开始,连续服用10~20天。

(3)三苯氧胺(TMX):10mg,1日3次口服,连服3个月为一疗程。不良反应主要为轻度潮热、恶心、出汗、月经延迟等。

3.手术治疗:根据患者的症状、肌瘤的部位、大小、病人年龄、对生育的要求等因素综合考虑采用的手术方式。

(1)手术治疗适应证:保守治疗月经过多或不规则出血导致贫血无效者。肿瘤压迫邻近器官引起排尿、排便困难,尿路感染。生长迅速,变软、疼痛,疑有退变或恶变时。体积超过3个月妊娠子宫大小。黏膜下肌瘤类型的。年轻妇女如发现子宫肌瘤,需要生育者。绝经后肌瘤不但不缩小,反而增大。

(2)手术方法:宫颈上生长的肌瘤往往位于盆腔深部,或长入后腹膜或阔韧带内,也可充塞小骨盆,致使子宫及其韧带变形,周围脏器移位,因此手术比较困难。故在决定手术范围前,先要认清肌瘤与子宫及周围脏器的解剖关系,然后决定手术范围及方式。由于肌瘤生长在宫颈上,宫颈部位的组织特别肥大,如作全子宫切除时易损伤输尿管,失血也较多。因此为了尽量减少失血量,避免损伤盆腔脏器,一般应按子宫切除术的步骤,直至切断、结扎子宫动脉后,先剜出肌瘤,再切断主韧带,切除全子宫。悬垂型宫颈肌瘤应按宫体黏膜下肌瘤同样处理。

A.肌瘤剥出术:年龄较轻,或已婚未育和希望保留生育功能者,尽可能行肌瘤剥出术。由于宫颈肌瘤生长部位的特殊性,长大后常因嵌顿于盆腔,使盆腔脏器解剖发生变异,从而使手术产生一定困难。手术时易损伤输尿管、膀胱及直肠等重要脏器,术中易出血。为减少上述并发症的发生,术中可于肌瘤表面肌层内注射10U神经垂体素,橡皮带环扎子宫峡部,剥除时采用电刀。术前需经妇科检查和B超以确定肌瘤位于子宫颈位置。突出在宫颈口或阴道内的黏膜下肌瘤可经阴道切除。子宫颈肌壁间或浆膜下肌瘤,需经腹切除。如肌瘤生长在子宫颈后唇,则手术时常需打开阔韧带后叶及子宫直肠反折腹膜,后推直肠。如肌瘤生长在子宫颈前唇,剥出时需打开子宫膀胱反折腹膜,下推膀胱。前唇或后唇,术中送快速冰冻切片检查以明确病变性质。

B.全子宫切除术:如肌瘤较大,症状明显,药物治疗无效,或肌瘤剥出有困难且不需要保留生育功能者,或疑有恶变者可行全子宫切除术,50岁以上或绝经后患者可以行全子宫加双附件切除。为减少术中损伤,需辨认双侧输尿管走行,必要时游离双侧输尿管,分离下推直肠或膀胱,当肌瘤较大时,可先行双侧子宫动脉结扎并行肌瘤剥除术。

4.非手术DSA子宫介入栓塞治疗

其原理主要是通过DSA数字造影设备,准确诊断肌瘤大小位置,医学影像设备的引导下,通过导管等器材,经皮穿刺将导管插入子宫动脉或髂内动脉前干或卵巢动脉进行栓塞,使子宫肌瘤逐渐萎缩以达到祛除子宫肌瘤,不损伤子宫的目的,手术操作较为简便,易于为患者接受,且可保留子宫,能保留患者的生育功能。

预后

属良性疾病,积极治疗无明显不良预后。

护理

避免人工流产,夫妻双方应积极采取避孕措施,尽量避免或减少人工流产次数。

定期去医院复查,一般应3-6个月复查一次,如肌瘤增大较明显,出血严重,则应进行治疗。

保持乐观的心态,心情愉悦有助于疾病的治疗,摆正心态,以乐观的心情面对疾病并积极配合医生的治疗。

参考资料

子宫颈平滑肌瘤,A+医学百科,链接:http://www.a-hospital.com/w/%E5%AD%90%E5%AE%AB%E9%A2%88%E5%B9%B3%E6%BB%91%E8%82%8C%E7%98%A4