子宫恶性肿瘤

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子宫恶性肿瘤可发生在子宫颈、子宫体和子宫内膜。

子宫颈癌是妇科最常见的恶性肿瘤之一。是指发生在子宫阴道部及宫颈管的恶性肿瘤。宫颈癌的转移,可向邻近组织和器官直接蔓延,向下至阴道穹窿及阴道壁,向上可侵犯子宫体,向两侧可侵犯盆腔组织,向前可侵犯膀胱,向后可侵犯直肠。也可通过淋巴管转移至宫颈旁、髂内、髂外、腹股沟淋巴结,晚期甚至可转移到锁骨上及全身其他淋巴结。血行转移比较少见,常见的转移部位是肺、肝及骨。当宫颈癌的症状出现三个月后就诊者已有2/3为癌症晚期。

子宫体癌因多起源于子宫内膜腺体,故又称为子宫内膜腺癌。多见于绝经后妇女,发病高峰年龄为55~60岁。发病率仅次于子宫颈癌。镜下可分为腺癌腺角化癌鳞腺癌透明细胞癌

病因

在生育期妇女,子宫内膜每个月都增厚,准备接受一个受精卵,如果卵子未受精,子宫内膜的外层组织和血管剥脱,通过月经排出,良恶性肿瘤都能影响子宫,子宫壁肌瘤是良性瘤,非癌前病变,有肌瘤的妇女不增加子宫癌的发病风险。子宫内膜增殖是最严重的良性病,在一些妇女,它可以发展为子宫癌。

大多数子宫恶性肿瘤在子宫内膜出现,叫子宫内膜癌。恶性度更高的子宫肉瘤发生在子宫壁肌层,发病总数在所有病例(仅为子宫内膜癌)中不足5%。如不治疗,子宫内膜癌能穿透子宫壁侵犯膀胱或直肠,或扩散到阴道、输卵管、卵巢或更远的器官。幸运的是子宫内膜癌生长缓慢,常在远处扩散前被确诊。每年约有32000的美国人被诊为内膜癌,约80%以上的病人被治愈。

子宫恶性肿瘤的高发者包括初潮早、晚绝经的绝经后妇女;患有肥胖症糖尿病或者高血压;生育少或未生育;不育;月经不规则,或子宫内膜增殖。为治疗乳腺癌而服用三苯氧胺的妇女,发病的危险很小。但是服用避孕药的妇女比不服药的绝经后妇女,几乎有一半的人易发展为子宫癌。

症状

一、症状体征:

(一)子宫颈癌

1、子宫颈癌初期症状有阴道分泌物增加并带有颜色、性行为后有出血现象,发展期的症状有性行为后出血较明显、阴道分泌物有异常臭味,恶化期症状有日常出血、分泌物恶臭、腰痛、下肢类似神经痛。

2、子宫体部癌初期症状有(更年期后)闭经期后子宫出血。发展时期的症状和子宫颈癌相同。

3、绒毛性肿瘤可分为良性破坏性畸胎和恶性绒毛上皮癌两种,这种恶性肿瘤是怀孕引起,其中因葡萄胎所续发者占80%;子宫外孕、正常怀孕所续发者则占20%。绒毛上皮癌早期容易蔓延到肺、脑、肾、肠等部位,所以必须早期发现早期治疗。初期症状有葡萄胎、流产后持续出血、肿瘤容易崩溃、发烧、发展期的症状有吐血痰、胸痛、高度贫血、子宫出血。

子宫癌症状分析 最常见症状为异常的子宫出血。在中国和其他国家文献报道其发生率为88%~96%。最多见于绝经期或绝经后出血,表现为血性分泌物或不规则阴道流血。一次出血也可能仅持续1~2天,几个月不复发。由于更年期排卵可能不规律,故多数妇科医生认为绝经后出血的最好定义应是“发生于最后一次出血后至少1年的任何出血”。约20%的绝经后出血是由盆腔肿瘤所致。 约10%患者(中国有学者报道为47.70%)在阴道流血前有浆液性阴道排液;若肿瘤坏死并有感染时,则为恶臭的排液。颈管堵塞时,可以形成宫腔积脓。

若出血发生在绝经前,可表现为功能失调性子宫出血。所以对于更年期出血的患者,不能单纯认为是内分泌失调所致的良性疾患,而应常规刮取子宫内膜标本以排除恶性病变。临床资料表明,绝经前患功能性出血者后来有较高的宫体癌发生率;绝经后发生宫体癌者比对照组有更高的绝经前功能性出血发生率;绝经前发生宫体癌者以往有明显高的功能性出血发生率。

晚期患者可出现下腹痛、腰痛、贫血及恶病质。

(二)子宫内膜癌

极早期患者可无明显症状,仅在普查或其他原因作排液:因腺癌生长于宫腔内,感染机会较宫颈癌少,故在初期可能仅有少量血性白带,但后斯妇科检查时偶然发现。一旦出现症状,则多表现为:

1、子宫出血:绝经期前后的不规则阴道出血是子宫内膜癌的主要症状,常为少量至中等量出血,很少为大量出血。不仅较年轻或近绝经期患者易误认为月经不调,不及时就诊,即使医生亦往往疏忽。个别也有月经周期延迟者,但表现不规律。在绝经后患者多表现为持续或间断性阴道出血。子宫内膜癌患者一般无接触性出血。晚期出血中可杂有烂肉样组织。

2、阴道发生感染、坏死,则有大量恶臭的脓血样液体排出。有时排液可夹杂癌组织的小碎片。倘若宫颈腔积脓,引起发烧、腹痛、白细胞增多。一般情况也迅速恶化。

3、疼痛:由于癌肿及其出血与排液的瘀积,刺激子宫不规则收缩而引起阵发性疼痛,约占10~46%。这种症状多半发生在晚期。如癌组织穿透浆膜或侵蚀宫旁结缔组织、膀胱、直或压迫其他组织也可引起疼痛,往往呈顽固性和进行性加重;且多从腰骶部、下腹向大腿及膝放射。

4、其他:晚期患者自己可触及下腹部增大的子宫或/及邻近组织器官可致该侧下肢肿痛,或压迫输尿管引起该侧肾盂输尿管积水或致肾脏萎缩;或出现贫血、消瘦、发热、恶液质等全身衰竭表现。

子宫内膜癌发生年龄较晚,合并妊娠似不可能,但文献曾有个别合并妊娠或输卵管妊娠的病例报道.不规则阴道出血,出血可于任何时间出现,行激素治疗者除外。如果行激素替代治疗的绝经后妇女出现阴道出血,类似于月经,则预示着子宫癌的可能。因此,若有任何不正常的阴道出血或出血量多,应及早到医院诊治。

阴道分沁物,呈粉色、褐色、水样或粘稠状,有异味。经盆腔检查发现子宫增大。

体重下降,虚弱,下腹、背部及腿部疼痛。这种情况发生在癌肿转移或扩散时。

二、检查:

不少病人因为有接触性阴道出血而就医,在性交用力、大便及阴道检查时,往往有无痛性阴道出血。少数病人阴道分泌物增多,呈粉红色并有恶臭。对于绝经后的妇女,发现阴道流血,更要引起足够的重视,应该及时去医院妇科进行专门检查。

诊断

检查化验

可行以下检查以明确诊断:

1、子宫内膜癌

(1)诊断性刮宫:是确定子宫内膜癌的最有效、最可靠的诊断方法。对颈管可疑者应常规进行分段诊刮,以确定癌的发生部位及临床分期。

(2)吸取活检法:近年有应用Vabra吸取活检法,有报道准确率达95%以上。

(3)其他:如海绵拭取活检法及利用浆形清除器的螺旋器取标本法等,目的亦在于提高活检阳性率,但需特殊器械,未能推广。

2、子宫颈癌:对于可疑的病人,还可以通过阴道镜、活体组织病理检查等方法进行检查,以做到早期发现子宫颈癌。

3、子宫体癌

(1)妇科检查:子宫大小正常或稍大而软,阴道及宫颈无明显病变,有时可见息肉样组织自宫颈口向外突出;当宫腔积血或积脓时子宫可显著增大并有囊性感;晚期可在子宫旁扪到转移结节或包块。

(2) 分段论断性刮宫:先用小刮匙刮宫颈管,后探测宫腔深度并环刮宫腔,注意刮取两侧宫角组织。当刮出物多且呈豆腐渣样时,则子宫体癌可能性极大,应停止继续搔刮,以避免子宫穿孔、出血及癌肿扩散。将刮出物分别标明送病理检查。

(3)细胞学检查:从阴道后穹窿取材作涂片查瘤细胞,阳性率较低;从宫腔吸液中找癌细胞可显著提高诊断的准确率。

并发症

可并发感染和宫腔转移。

预防

不注意经期卫生,性行为混乱以及一些慢性宫颈疾病,如宫颈糜烂慢性宫颈炎以及白斑、裂伤等,都和子宫恶性肿瘤有一定的关系,如果能够克服不利因素并积极治疗这些慢性宫颈疾病,也是预防子宫恶性肿瘤的重要措施。

治疗

宫体癌的治疗以手术为主,可辅助放疗和化疗。手术范围及放疗、化疗的合理选择,直接取决于影响其预后的诸因素。对腺瘤样增生或0期病变的治疗取决于患者的年龄和生育要求。对于要求保留生育能力的年龄患者,近年来已证明通过恢复排卵,使子宫内膜逆转为分泌期可使病变消失。但由于致病因素可能依然存在,故对这些妇女应进行定期随访。对于已超出生育年龄的腺瘤样增生患者,子宫切除是首选疗法。

Ⅱ期子宫内膜癌的处理基本同宫颈癌,即行广泛性子宫切除术加盆腔淋巴结切除。但现今报道的最佳结果乃是通过体外和腔内放射后行子宫切除的综合治疗。这可能由于宫体癌一般发展较缓慢,大多数病灶仍局限于子宫,即使可能转移至宫旁和盆腔淋巴结者,以术前放疗可望杀灭癌瘤,并能缩减宫体部癌瘤,随后即使手术不尽广泛亦能根治;另方面,宫体癌的多数患者已年过半百,许多是肥胖者,且有重要内科合并症如糖尿病、高血压等使其不适宜更广泛子宫切除及区域淋巴结切除术,故术前结合放疗有其辅助效用。

孕激素治疗的最大优点是不良反应小,特别是无一般化疗药物抑制骨髓的严重不良反应,且应用方便,不需住院治疗,但偶有注射部位疼痛、发红者,少数患者有轻度浮肿、血压升高、痤疮及孕腺疖肿等,但均能耐受,故患者乐于接受。肝功能障碍患者忌用。

护理

一般认为子宫恶性肿瘤发展缓慢,扩散转移较晚。

其途径主要为直接蔓延、淋巴及血行转移。直接蔓延可开始于病变早期,可沿粘膜表面向下侵犯子宫颈管,向上可达宫角部、输卵管、卵巢及盆腔;亦可向深部肌层侵犯,甚至穿透宫壁达宫旁或盆腹腔。淋巴转移一般较晚,其受累淋巴结随肿瘤所在部位而异。若肿瘤累及宫颈时,更易于发生盆腔淋巴结转移;若为宫底部癌,其淋巴结转移可经阔韧带至髂血管组淋巴结,甚至至腹主动脉旁淋巴结;少数可沿圆韧带至深、浅腹股沟淋巴结;也可经子宫周围的淋巴到达上阴道部、输卵管及卵巢。上阴道部转移率约为8%~10%。晚期患者可经血行转移达肺、肝、骨等,但很少见。

参考资料

子宫恶性肿瘤,A+医学百科,链接:http://www.a-hospital.com/w/%E5%AD%90%E5%AE%AB%E6%81%B6%E6%80%A7%E8%82%BF%E7%98%A4