妊娠合并子宫肌瘤

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子宫肌瘤(hysteromyoma)是女性生殖器官中最常见的一种良性肿瘤,也是人体中最常见的肿瘤之一,又称为纤维肌瘤(fibromyoma)、子宫纤维瘤(fibroid)。由于子宫肌瘤主要是由子宫平滑肌细胞增生而成,其中有少量纤维结缔组织作为一种支持组织而存在,故称为子宫平滑肌瘤(uterine leiomyoma)较为确切。简称子宫肌瘤。

病因

(一)发病原因

有关子宫肌瘤形成及生长的病因迄今仍不十分清楚,可能涉及到正常肌层的体细胞突变、性激素及局部生长因子间的较为复杂的相互作用。

根据大量临床观察和实验结果表明子宫肌瘤是一种激素依赖性肿瘤。雌激素是促使肌瘤生长的主要因素,如临床上子宫肌瘤多见于30~50岁妇女,而青春期前则罕见,绝经后肌瘤停止生长,逐渐萎缩甚至消失;在妊娠,外源性高雌激素的情况下,肌瘤生长较快;抑制或降低雌激素水平的治疗可使肌瘤缩小;子宫肌瘤患者常合并子宫内膜增生过长、子宫内膜异位症。实验研究表明,肌瘤组织中雌二醇浓度高于正常肌组织,提示肌瘤局部存在高雌二醇环境。Brandon等还发现,同一子宫中子宫肌瘤中雌激素受体(ER)浓度及ER-mRNA水平显著高于正常肌组织。近代研究还发现,孕激素也是促进子宫肌瘤生长的因素,研究表明肌瘤组织较周边肌组织中孕激素受体(PR)浓度及PR-mRNA含量增加,分泌期的子宫肌瘤标本中分裂相明显高于增殖期的子宫肌瘤,用孕激素安宫黄体酮(MPA)治疗的子宫肌瘤病例,组织切片中发现每高倍视野的有丝分裂相明显高于对照组。Friedman等发现,促生长激素释放激素激动剂(GnRH-a)诱导的低雌激素状态可使肌瘤缩小,但这种作用可被孕激素抑制,且能使已缩小的肌瘤迅速长大。

此外,还有学者认为生长激素(growth hormone,GH)与肌瘤生长亦有关,GH能协同雌激素促进有丝分裂而促进肌瘤生长,并推测人胎盘催乳素(HPL)也能协同雌激素促有丝分裂作用,认为妊娠期子宫肌瘤生长加速除与妊娠期高激素环境有关外,可能HPL也参加了作用。

近代研究还认为,一些生长因子在子宫肌瘤的生长过程中可能亦起着重要作用,如胰岛素样生长因子Ⅰ和Ⅱ(IGF),表皮生长因子(EGF)、血小板生长因子A、B(PDGF-A、B)。

近代细胞遗传学研究提示,染色体结构异常与子宫肌瘤的发生、发展有一定联系。子宫肌瘤具有染色体的结构异常,如染色体的异位、丢失和重排。有报道子宫肌瘤组织培养中异常核型可达34.4%~46.1%,在组织学特殊的肌瘤其核型异常更为突出。

子宫肌瘤亦可发生于高雄激素水平的肾上腺性腺综合征患者,其发生机制尚不清楚。此外卵巢功能、激素代谢均受高级神经中枢的控制调节,故神经中枢活动对肌瘤的发病也可能起重要作用。因子宫肌瘤多见于育龄、丧偶及性生活不协调的妇女。长期性生活失调而引起盆腔慢性充血也可能是诱发子宫肌瘤的原因之一。Chiaffarino认为,子宫肌瘤的发病与饮食有关。Zhou等报道,子宫肌瘤病人存在免疫功能改变,主要是NK细胞活性低下。

总之,子宫肌瘤的发生、发展可能是多因素共同作用的结果。其发病涉及机体局部或整体的雌激素(E2)、孕激素(P)的变化、局部多肽生长因子反应,细胞有丝分裂率的改变及体细胞突变等诸方面。其中E2、通过增加细胞中EGF受体(EGFR)的表达来调节PCNA的增加;P则通过增加细胞中EGF样蛋白的表达来调节增值细胞核抗原(PCNA)的增加,最终导致子宫正常平滑肌层体细胞向肌瘤细胞的转变。这一途径可为肌瘤的发生提供一新的假设,并将有助于临床上采用新的方法进行治疗。

子宫肌瘤对妊娠的影响则视肿瘤的大小和部位而异。小肌瘤、浆膜下肌瘤或近浆膜面的肌瘤对妊娠影响甚微,但多发性肌瘤或向宫腔内突出的肌壁肌瘤和黏膜下肌瘤会妨碍受孕,引起不孕或流产。早孕期的子宫肌瘤在妊娠激素的作用下,生长可以加快,瘤体增大。在妊娠中期之后,由于肌瘤的供血相对减少,容易产生红色变性或感染。孕妇子宫的增大可引发浆膜下肌瘤之蒂扭转。位于子宫峡部或宫颈后唇的肌瘤可阻塞产道,影响子宫收缩引起难产。肌瘤的存在会影响子宫缩复,妨碍分娩后胎盘自行剥离,由此而引发产后出血。此外肌瘤生长可使宫腔变形,子宫内膜受压变薄,血供受阻,胎盘如在该处附着,可向周围扩展而造成前置胎盘。

(二)发病机制

1.巨检 子宫肌瘤可单个,但常为多发性。大小不一,小的只有米粒大,甚至只有在显微镜下才能识别,大的可达到足月妊娠子宫大,有报道甚至超过45kg(100磅)者。

子宫肌瘤可能发生在子宫的任何部位,但最多生长在子宫体部,占子宫肌瘤的90%~96%,生长于子宫颈部者仅占2.2%~8%。此外还偶见生长于圆韧带、阔韧带、宫骶韧带。

子宫肌瘤按其生长位置与子宫壁各层的关系可分为3类:

(1)肌壁间子宫肌瘤(intramural myoma):此类肌瘤最多见,占总数的60%~70%。肌瘤位于子宫肌层内,周围为正常肌层包绕,肌瘤与肌壁间界限清楚,被挤压的周围肌壁的结缔组织束形成“假包膜”。肌瘤可单个或多个,大小不一。肌瘤小者子宫形状无明显改变,肌瘤大者可使子宫增大或使之变形而呈不规则状,宫腔也随之变形。

(2)浆膜下子宫肌瘤(subserous myoma):肌瘤向子宫表面突出,其表面仅覆盖少许肌壁及浆膜层时,称为“浆膜下子宫肌瘤”。有时肌瘤仅有一蒂与子宫壁相连,称为带蒂浆膜下肌瘤(pedunculate myoma)。带蒂浆膜下子宫肌瘤可发生蒂扭转,肿瘤坏死脱落,并与邻近器官粘连,从而获得血供而生长,称为寄生性肌瘤(parasitic myoma)。肌瘤长在子宫侧壁并向阔韧带内生长时,称为阔韧带内肌瘤(intraligamentary myoma)。浆膜下肌瘤占肌瘤总数的20%~30%。 (3)黏膜下子宫肌瘤(submucous myoma):近宫腔的肌壁间肌瘤向宫腔方向生长,其表面覆盖子宫内膜者,称为黏膜下子宫肌瘤。因其突向宫腔而使宫腔变形,有时带蒂,蒂长的肌瘤甚至可突出于宫颈口外。肌瘤表面的内膜可有出血、坏死、继发感染。

以上各类肌瘤可单独发生亦可同时发生。2个或2个以上肌瘤发生在同一子宫者,称为多发性子宫肌瘤。

典型肌瘤为实质性球形肿块,表面光滑且与周围肌组织有明显界限。肌瘤虽无包膜,但由于肌瘤周围的子宫肌层受压而形成假包膜,其与肌瘤间有一层疏松网隙区域,切开此包膜后肌瘤即会跃出,易于剥除。血管由外穿入假包膜供给肌瘤营养,肌瘤越大,血管越粗,假包膜中的血管呈放射状排列,瘤壁缺乏外膜,受压后易引起循环障碍而使肌瘤发生各种退行性变。一般肌瘤呈白色、质硬、剖面呈灰白色漩涡状线纹,略显不平。肌瘤含纤维组织越多,肌瘤越白而坚硬。

2.显微镜检查 肌瘤由平滑肌组成。胞质内有肌原纤维,细胞束向不同方向排列,形成漩涡状。纵切面细胞呈梭形,大小较一致。胞质呈伊红色,核呈杆状,两端较钝。若为横切面则细胞呈圆形或多边形,胞质丰富,核圆位于中央。肌瘤中含有不等数量的胶原纤维。

3.特殊组织类型

(1)富细胞平滑肌瘤(cellular leiomyoma):肿瘤中有丰富的平滑肌细胞,排列紧密,细胞大小及形态尚一致,仅个别细胞有异形,偶见核分裂象1~4个/10个高倍视野。

(2)奇怪型平滑肌瘤(bizarre leiomyoma):肿瘤以圆形或多边形细胞为主,胞质嗜酸,核周呈透亮空隙。其特征为细胞多形性,核异型甚至出现巨核细胞。无分裂象可见。临床呈良性表现。

(3)血管平滑肌瘤(angio-myoma):平滑肌瘤中血管丰富,瘤细胞围绕血管排列,与血管平滑肌紧密相连。肿瘤切面色泽较红。

(4)上皮样平滑肌瘤(epitheliod leiomyoma):平滑肌瘤以圆或多变形细胞组成,常排列成上皮样索或巢。肌瘤呈黄或灰色。应注意其边缘部分是否有肌层浸润,若有浸润应视为恶性。

(5)神经纤维样平滑肌瘤:肿瘤细胞核呈栅栏状排列,像神经纤维瘤。

4.平滑肌瘤的几种特殊生长方式

(1)脉管内平滑肌瘤病(intravascular leiomyomatosis):子宫平滑肌瘤组织可以进入静脉或淋巴管内,称为脉管内平滑肌瘤病。以进入静脉管内多见。脉管内平滑肌瘤在组织形态上是良性的,但在临床上平滑肌瘤可呈蠕虫状生长入下腔静脉,可引起死亡。国内外文献均有过平滑肌瘤长入下腔静脉进入右心房引起心力衰竭的报道。

静脉内瘤体组织呈灰白色息肉状、丛状或蠕虫样索条,这种脉管内平滑肌瘤可以从血管内拉出,可以游离存在,亦可与肌壁相连。显微镜检瘤体由良性平滑肌所组成,生长在内衬内皮细胞的脉管内。有学者认为其组织发生来源于血管壁本身的平滑肌组织,有的学者认为是肌瘤组织浸润至肌层中的血管内。该肿瘤细胞中富有雌激素受体,内源性雌激素在复发中起一定作用,故对一些不能完全切除的病例,不宜保留卵巢。

(2)腹膜播散性平滑肌瘤病(leiomyomatosis peritonealis disseminata):多见于妊娠期,与性激素的刺激有关。肿瘤可发生于卵巢、圆韧带、内生殖器浆膜面、大网膜、肠系膜及胃肠壁等处,酷似恶性肿瘤的种植及转移。大体形态与肌瘤一样呈结节状、质地坚硬、表面光滑。组织学上为良性平滑肌瘤,很少有分裂象,无浸润性生长。其组织发生不明,有认为是腹膜下的间叶组织可以化生为平滑肌组织,激素促进其增生成结节状生长,也有学者认为是同源多中心性平滑肌瘤的发展。行全子宫及双附件切除术后,去除特殊激素的刺激,腹腔病灶常可消退。妊娠期腹膜播散性平滑肌瘤在妊娠结束后亦可部分或完全自然消退。

(3)良性转移性平滑肌瘤(benign metastasizing leiomyoma):较罕见。除子宫肌瘤外,还可合并肺、肾、四肢横纹肌、淋巴结等处转移。临床上呈现相应部位的各种症状,患者常有多年前因子宫肌瘤而切除子宫的病史。组织学上显示良性平滑肌瘤相同的组织改变。当临床上发生播散和转移时,需要除外确实无恶变时才能肯定是良性转移性平滑肌瘤。

5.变性 当肌瘤生长较快或瘤蒂形成后,易造成血供不足和营养缺乏,使肌瘤失去原有的典型结构及外观,称为变性(degenemtion)。变性可分为良性变性和恶性变性两类。

(1)良性变性:

①玻璃样变性:肌瘤血供不足,部分组织水肿变软,失去漩涡状纹理,呈光滑的灰白色透明外观。镜检可见宽带状透明结缔组织,偶见肌细胞阴影。此类变性最多见,一般进展缓慢,不引起临床症状。

②囊性变性:玻璃样变性进一步发展,组织液化,形成内含黏液样或透明液体的囊腔。若囊腔较大,可使整个肌瘤变软如囊肿。镜检可见有不规则空隙,囊腔由透明变性的肌瘤组织构成,内壁无上皮衬托,有别于真正的囊肿。

③红色变性:多见于妊娠期和产褥期。肌瘤体积迅速增大,表现为缺血、梗死、淤血、血栓阻塞及溶血。血溢入瘤体,肌瘤呈红色,似生牛肉状,失去原漩涡状结构。镜下见假包膜内大静脉及瘤体小静脉有栓塞,并有溶血,肌细胞减少,有较多脂肪小球沉积。

④脂肪变性:多见于绝经后妇女的肌瘤中,剖面呈黄色,漩涡状结构消失,用特殊染色法镜下可见变性区为均匀的无细胞结构,脂肪组织沉积,有脂肪溶解形成的空泡。

⑤钙化:多见于蒂部狭小,血供不足的浆膜下肌瘤。脂肪变性后分解成三酰甘油,再与钙盐结合成碳酸钙石,可在肌瘤周围形成钙化外壳,也可播散于整个瘤体,使子宫坚硬如石,形成所谓子宫石。镜下钙化区为层状沉积,呈圆形或不规则形,苏木精染色有深蓝色的微细颗粒浸润。

(2)恶性变性:子宫肌瘤恶变即为肉瘤变,发生率低,占子宫肌瘤的0.5%左右,多见于年龄较大妇女。因无明显症状而易被忽视。病变区域组织呈灰黄色,质软如生鱼肉样。肿瘤生长较快,因此肌瘤在短期内迅速增大或伴有不规则阴道流血者应考虑有肉瘤变可能,若绝经妇女肌瘤有增大趋势,更应警惕恶变可能。

症状

1.症状 多数患者无症状,仅在盆腔检查或超声检查时偶被发现。如有症状则与肌瘤生长部位、速度、有无变性及有无并发症关系密切,而与肌瘤大小、数目多少关系不大。患有多个浆膜下肌瘤者未必有症状,而一个较小的黏膜下肌瘤常可引起不规则阴道流血或月经过多。临床上常见的症状有:

(1)子宫出血:为子宫肌瘤最主要的症状,出现于半数以上的患者。其中以周期性出血为多,可表现为月经量增多、经期延长或周期缩短。亦可表现为无一定月经周期性的不规则阴道流血。子宫出血原因与下列因素有关:①随子宫的增大,宫腔内膜面积也随之增加,经时子宫内膜脱落面大,修复时间较长,以至经量增多,经期延长;②肌壁间肌瘤影响子宫收缩,以至经量增多;③随肌瘤增大,肌瘤附近的静脉受压,导致子宫内膜及肌层内静脉丛扩张及充血,从而引起月经量多;④肌瘤患者常可合并子宫内膜增生过长;⑤黏膜下肌瘤表面常可发生溃疡、坏死,导致不规则子宫出血。

子宫出血以黏膜下肌瘤及肌壁间肌瘤较多见,而浆膜下肌瘤很少引起子宫出血。

(2)腹部肿块及压迫症状:肌瘤逐渐生长,当其使子宫增大超过3个月妊娠子宫大小或为位于宫底部的较大浆膜下肌瘤时,常能在腹部扪到肿块,清晨膀胱充盈时更为明显。肿块呈实性,可活动,无压痛。肌瘤长到一定大小时可引起周围器官压迫症状,子宫前壁肌瘤贴近膀胱者可产生尿频,尿急;巨大宫颈肌瘤压迫膀胱可引起排尿不畅甚至尿潴留;子宫后壁肌瘤特别是峡部或宫颈后唇肌瘤可压迫直肠,引起大便不畅、排便后不适感;巨大阔韧带肌瘤可压迫输尿管,甚至引起肾盂积水。

(3)疼痛:一般情况下子宫肌瘤不引起疼痛,但不少患者可诉有下腹坠胀感、腰背酸痛。当浆膜下肌瘤发生蒂扭转或子宫肌瘤发生红色变性时可产生急性腹痛,肌瘤合并子宫内膜异位症或子宫腺肌症者则有痛经。

(4)白带增多:子宫腔增大,子宫内膜腺体增多,加之盆腔充血,可使白带增加。子宫或宫颈的黏膜下肌瘤发生溃疡、感染、坏死时,则产生血性或脓性白带。

(5)不孕与流产:有些子宫肌瘤患者伴不孕或易发生流产,对受孕及妊娠结局的影响可能与肌瘤的生长部位、大小及数目有关。巨大子宫肌瘤可引起宫腔变形,妨碍孕囊着床及胚胎生长发育;肌瘤压迫输卵管可导致管腔不通畅;黏膜下肌瘤可阻碍孕囊着床或影响精子进入宫腔。肌瘤患者自然流产率高于正常人群,其比约4∶1。

(6)贫血:由于长期月经过多或不规则阴道流血可引起失血性贫血,较严重的贫血多见于黏膜下肌瘤患者。

(7)其他:极少数子宫肌瘤患者可产生红细胞增多症,低血糖,一般认为与肿瘤产生异位激素有关。

2.体征

(1)腹部检查:子宫增大超过3个月妊娠大小或较大宫底部浆膜下肌瘤,可在耻骨联合上方或下腹部正中扪及肿块,实性,无压痛,若为多发性子宫肌瘤则肿块之外形呈不规则状。

(2)盆腔检查:妇科双合诊、三合诊检查,子宫呈不同程度增大,欠规则,子宫表面有不规则突起,呈实性,若有变性则质地较软。妇科检查时子宫肌瘤的体征根据其不同类型而异,带蒂浆膜下肌瘤若蒂较长,于宫旁可扪及实质性肿块,活动自如,此种情况易与卵巢肿瘤混淆。黏膜下肌瘤下降至宫颈管口处,宫口松,检查者手指伸入宫颈口内可触及光滑球形的瘤体,若已脱出于宫颈口外则可见到肿瘤,表面呈暗红色,有时有溃疡,坏死。较大的宫颈肌瘤可使宫颈移位及变形,宫颈可被展平或上移至耻骨联合后方。

诊断

根据病史、症状及妇科检查,一般诊断无多大困难,对不能确诊者可采用上述辅助检查方法以协助诊断。

检查化验

1.超声检查 为目前常用的辅助诊断方法。它可显示子宫增大,形状不规则,肌瘤数目、部位、大小及肌瘤内部是否均匀或液化、囊变等。超声检查既有助于诊断子宫肌瘤,并为区别肌瘤是否有变性提供参考,又有助于与卵巢肿瘤或其他盆腔肿块鉴别。

2.诊断性刮宫 通过宫腔探针探测子宫腔大小及方向,感觉宫腔形态,了解宫腔内有无肿块及其所在部位。同时刮取子宫内膜送病理检查,以除外子宫内膜增生过长或其他内膜病变。

3.宫腔镜检查 在宫腔镜下可直接观察宫腔形态、有无赘生物,有助于黏膜下肌瘤的诊断。

4.腹腔镜检查 当肌瘤须与卵巢肿瘤或其他盆腔肿块鉴别时,可行腹腔镜检查,直接观察子宫大小、形态、肿瘤生长部位及性质。

5.放射学检查 子宫输卵管碘油造影可协助诊断黏膜下子宫肌瘤,有肌瘤者造影摄片显示宫腔内有充盈缺损。CT与MRI亦有助于肌瘤的诊断,但一般不需使用此2项检查。

鉴别诊断

肌瘤常易与下列疾病混淆,应予以鉴别:

1.子宫腺肌病及腺肌瘤 两者都可使子宫增大,但子宫腺肌病时子宫常呈均匀性增大,腺肌瘤则表现为子宫有局限性结节状突起,质地坚硬,有时在盆腔还可发现子宫内膜异位症的其他体征,且半数以上患者有渐进性痛经。超声检查有助于诊断,可发现宫体光点不均。但子宫肌瘤合并子宫腺肌病者也不少见,最后有待手术标本的病理学检查始能明确。

2.妊娠子宫 妊娠子宫质软,均匀性增大,患者有停经史,而肌瘤患者表现为月经量增多或不规则阴道流血,肌瘤除有变性外质地硬。故临床上凡是已婚育龄妇女伴子宫增大者,应仔细询问月经史,除外妊娠可能,必要时辅以妊娠试验,超声检查来鉴别。子宫肌瘤患者可以合并妊娠,也必须想到。

3.卵巢肿瘤 浆膜下子宫肌瘤与实质性卵巢肿瘤、肌瘤有变性者与囊性卵巢肿瘤或卵巢肿瘤与子宫发生粘连者,在鉴别诊断上有一定困难。详细询问病史,仔细妇科检查注意肿瘤与子宫关系,必要时可用子宫探针探测子宫腔深度及方向,辅以超声检查,多能鉴别,但有的须在手术中方能确诊。

4.子宫恶性肿瘤 宫腔内黏膜下肌瘤继发感染、出血、分泌物增多,易与子宫内膜癌混淆,超声检查、宫腔细胞学检查、诊断性刮宫做病理学检查,均有利于鉴别。黏膜下肌瘤脱出于阴道内伴感染,引起不规则阴道流血及恶臭排液时,易与外生型宫颈癌混淆,仔细妇科检查不难鉴别,必要时可行病理学检查协助诊断。

5.子宫肥大症 患者也有月经过多,子宫增大,易与肌壁间小肌瘤或宫腔内黏膜下肌瘤混淆。但子宫肥大症患者子宫呈均匀性增大,一般在2个月妊娠大小左右,宫腔形态正常,超声检查有助于鉴别。

6.子宫内翻 悬吊于阴道内的较大黏膜下肌瘤其形状与翻出的子宫很相似,两者均可有月经量多,阴道分泌物多,但仔细检查不难鉴别。子宫内翻者除在阴道内扪到包块外,盆腔内扪不到子宫体,子宫探针检查时不能进入宫腔,有时在肿块表面可见到双输卵管开口。而黏膜下肌瘤者,手指伸入颈管可扪及瘤蒂。

7.子宫畸形 双子宫或残角子宫易误诊为子宫肌瘤,子宫输卵管碘油造影、超声检查或腹腔镜检查均可明确诊断。

8.盆腔炎性包块 盆腔炎性包块与子宫紧密粘连时可被误诊为子宫肌瘤。但患者往往有盆腔感染史,反复发作的下腹疼痛、发热等症状,肿块常为双侧性,较固定,有压痛,超声检查有助于鉴别。

当子宫肌瘤长于肌壁深层时,子宫呈均匀性增大,肌瘤不易被查出而被漏诊。当发现妊娠子宫之实际大小超过停经时间时,或孕妇稍微身体用力可诱发轻微宫缩者,应留意其是否为妊娠合并子宫肌瘤。相反,如早孕的胎盘着床于子宫一侧,引致子宫增大不均,易被误为妊娠合并子宫肌瘤;但达妊娠中期之子宫增大显著后,这种子宫不规则的增大现象会随之消失。子宫在分娩后产生复旧,妊娠期增大的肌瘤也会随之缩小。

并发症

1.感染 肌瘤感染多为瘤蒂扭转或急性子宫内膜炎的后果,少数系因盆腔感染病灶累及子宫肌瘤,血源性感染甚罕见。黏膜下肌瘤最易发生感染,尤其是黏膜下肌瘤突入阴道者,易发生坏死,继以感染。临床常表现为不规则阴道流血,大量血性排液,伴发热。

2.扭转 浆膜下肌瘤可在蒂部发生扭转,引起急腹痛。瘤蒂扭转严重而又未能及时手术或复位者,可因瘤蒂断裂而形成游离肌瘤。

治疗方法

应该对该病症状和相关的禁忌进行详细的了解等。

子宫肌瘤的治疗方式必须根据患者年龄,对生育要求、有无症状、肌瘤的大小及部位、生长速度等情况全面考虑。其处理可归纳如下:

1.随访观察 肌瘤较小,无症状,无并发症亦无变性者,对健康无影响。围绝经期患者,无临床症状,考虑绝经期后卵巢功能减退,肌瘤将停止生长。以上情况均可采取期待疗法,定期随访观察,一般3~6个月一次,根据复查情况再决定其处理。

2.药物治疗 肌瘤是激素依赖性肿瘤,雌、孕激素能促进肌瘤生长。基于此理论,通过应用具有抑制卵巢甾体激素分泌或抑制其作用的机制,即可使肌瘤缩小,达到减轻症状的目的。但这种治疗作用是暂时的,不能根治子宫肌瘤,因此不能作为治疗子宫肌瘤的主要方法。目前药物治疗子宫肌瘤的主要适应证是:①需要保留子宫而肌瘤较大的年轻患者,用药后肌瘤缩小,利于行肌瘤剥除手术。②因子宫肌瘤而引起不孕的患者,用药后肌瘤缩小而暂缓手术,改善受孕条件,增加受孕机会。③有较大子宫肌瘤合并严重贫血暂时不宜手术者,术前用药获得改善症状、纠正严重贫血的机会,减少术中出血。④因高危因素有手术禁忌证或手术有较大风险者。

目前临床上常用的药物有:

(1)促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a):目前临床上常用的GnRH-a有亮丙瑞林(抑那通)、戈舍瑞林(诺雷德)、曲普瑞林(达必佳)等。

该类药物连续大剂量应用可抑制性腺轴功能,通过降调节作用使血清尿促性素(卵泡刺激素)(FSH)、黄体生成激素(LH)及雌激素(E2)水平迅速下降,E2达到绝经后妇女水平,产生闭经,从而抑制子宫肌瘤生长并使其缩小,达到治疗目的。该类药物为长效制剂,亮丙瑞林(抑那通)3.75mg/支,间隔4周1次,皮下注射;戈舍瑞林(诺雷德)3.6mg/支,间隔4周1次,皮下植入;达必佳3.75mg/支,间隔4周1次,皮下注射。用药3~6个月后可使子宫肌瘤体积缩小50%以上,停药4个月左右随体内性激素水平恢复子宫肌瘤再复长大。目前此类药物主要用于:①术前用药以缓解症状,改善贫血;②术前用药缩小肌瘤,以利于手术切除或经阴道手术或行内镜手术;③对因子宫肌瘤引起不孕的患者,孕前用药,肌瘤缩小以利自然妊娠;④有症状而又不愿接受手术的近绝经期患者。

使用GnRH-a后,由于雌激素水平下降,可能出现潮热、夜间出汗等类似更年期综合征症状及骨矿含量降低。因此,GnRH-a不宜长期持续使用,一般用3~6个月。有学者提出在用GnRH-a 3个月后加用小剂量雌(孕)激素(即反向添加治疗,add-back therapy)能有效控制症状且可减少这种副作用。

(2)米非司酮:为人工合成19-去甲基睾酮的衍生物,具有强抗孕酮作用及抗糖皮质激素作用。为抗早孕药物,近年来临床上试用以治疗子宫肌瘤,其作用机制可能为:①抗孕激素(P)作用,使体内P水平降低,抑制肌瘤生长。②抑制PR基因的转录和翻译过程,使靶组织中PR含量降低,使肌瘤缩小。③抑制肌瘤细胞表皮生长因子mRNA的表达。常用方法为从月经周期第2天始服米非司酮,10~25mg/d,连续服用6个月。用药后FSH、LH、E2、P均较用药前下降,产生闭经,少数患者可有不规则阴道流血。连续服药6个月,肌瘤体积可明显缩小,停药1个月后可恢复月经,一定时间后子宫肌瘤再复长大。目前有关该药治疗子宫肌瘤的作用机制、剂量及疗效尚在探索之中。

(3)达那唑:达那唑是一种人工合成的17α-乙炔睾酮的衍生物,经受体直接作用于下丘脑和垂体,抑制GnRH和促性腺激素的释放,且具有弱雄激素作用、抗E、抗P作用而使子宫肌瘤缩小,从而缓解临床症状。常用剂量为400~800mg/d,3~6个月为1个疗程。可用于术前用药或治疗不宜手术的子宫肌瘤。同样停药后子宫肌瘤再复长大。用药期间少数患者可有不规则阴道流血,服用达那唑可造成肝功能损害,如遇肝功能不全应停药。此外还可有雄激素引起的副作用(体重增加、痤疮、声音低钝等)。

(4)他莫昔芬(三苯氧胺):他莫昔芬(三苯氧胺)为非甾体类抗雌激素药物,竞争性地与靶细胞质中ER结合,干扰细胞的生物代谢,抑制肿瘤细胞生长,明显降低血清E浓度,抑制肌瘤生长。但他莫昔芬(三苯氧胺)同时还具有弱雌激素效应,长时间应用个别患者子宫肌瘤反见增大,甚至诱发子宫内膜异位症和子宫内膜癌,应予以注意。常用剂量为10mg,2次/d口服,连用3个月为1个疗程。

(5)雄激素类药物:常用的雄激素类药药物有甲睾酮(甲基睾丸素)和丙酸睾素(丙酸睾丸素),此类药物可对抗E的作用,使子宫内膜萎缩,也可以直接作用于子宫使其肌层和血管平滑肌收缩,从而减少子宫出血,使肌瘤停止生长。常用剂量:甲睾酮(甲基睾丸素)10mg/d,舌下含服,连用3个月;丙酸睾丸素25mg,每5天肌注1次,共4次,经期1次/d,共3次,每月总量不超过300mg,可用3~6个月。一般不会出现男性化。

在子宫肌瘤患者出血期,若出血量多,还可用子宫收缩剂(如缩宫素、麦角)及止血药物(如止血酸、氨甲苯酸(止血芳酸)、立止血、三七片等)。值得注意的是子宫肌瘤患者可合并内膜病变,应注意排除之。

3.手术治疗 子宫肌瘤的手术治疗包括肌瘤切除术及子宫切除术,可经腹部亦可经阴道进行,也可行内镜手术(宫腔镜或腹腔镜)。随内镜技术的发展,很多经腹肌瘤切除术、子宫切除术逐渐由腹腔镜手术取代。术式及手术途径的选择取决于患者年龄、有否生育要求、肌瘤大小及生长部位、技术条件等因素。

(1)肌瘤切除术:系将子宫肌瘤摘除而保留子宫的手术,主要用于40岁以下年轻妇女,希望保留生育功能者。适用于肌瘤较大;月经过多,药物治疗无效;有压迫症状;因肌瘤造成不孕者;黏膜下肌瘤;肌瘤生长较快但无恶变者。据文献报道肌瘤切除术后妊娠率为30%~60%。术后避孕1~2年可允许受孕。

①经腹子宫肌瘤切除术:适用于浆膜下子宫肌瘤,单个或多个肌壁间肌瘤,但肌瘤数目过多者为防术后复发,不保留子宫为好。为防止术后发生腹腔粘连,子宫上的切口以前壁为佳,子宫上尽量少做切口,在每一切口尽量多切除肌瘤,还应尽量避免穿透子宫内膜。术时仔细检查切除的肌瘤并送冷冻切片,除外恶变。切口止血要彻底,不留死腔,避免损伤间质部输卵管,尽量做到子宫切口腹膜化。

子宫肌瘤切除术的主要危险在于出血,日后妊娠需警惕子宫破裂及胎盘植入,达足月妊娠时做选择性剖宫产为宜。

②经阴道子宫肌瘤切除术:已脱于宫颈口外的黏膜下子宫肌瘤,可经阴道摘除之。位于宫腔内的黏膜下肌瘤,可经宫腔镜手术切除。

(2)子宫切除术:多发性子宫肌瘤,>2.5个月妊娠大小,症状明显经药物治疗无效者,肌瘤有恶性变可能者,无生育要求,宜行子宫切除术。子宫切除术可选用全子宫切除或阴道上次全子宫切除,年龄较大,尤其伴宫颈肥大、裂伤或糜烂严重者,以全子宫切除为宜。行次全子宫切除术前,须除外宫颈恶性疾病的可能性。子宫切除可经腹、经阴道或腹腔镜进行,按肌瘤大小及技术条件而定。阔韧带肌瘤、宫颈肌瘤及腹膜后肌瘤与输尿管关系较为密切,手术有一定难度,以经腹手术为妥。

卵巢保留年龄一般以50岁为界,50岁以下者能保留卵巢者应尽量予以保留,如双侧均可保留,则保留双侧比仅保留单侧为好。

4.子宫动脉栓塞术 1995年法国Ravina首次报道子宫动脉栓塞(uterine arterial embolization.UAE)治疗子宫肌瘤,此后陆续有这方面的报道,近年来国内不少单位也开始了UAE治疗子宫肌瘤的探索。通过放射介入的方法,直接将动脉导管插至子宫动脉,注入永久性栓塞颗粒,阻断子宫肌瘤血供,以达到肌瘤萎缩甚至消失。据报道近期有效率可达80%~90%,肌瘤体积平均缩小50%左右。UAE治疗子宫肌瘤目前尚处于探索阶段,其远期疗效及对卵巢功能的影响尚需进行较大量的临床随访观察。因此在选择子宫肌瘤介入治疗时应慎重,尤其是盆腔炎症未控制者,希望保留生育功能者、动脉硬化患者及本身有血管造影禁忌证的患者,应列为该项治疗的禁忌证。

直径<6cm的妊娠合并子宫肌瘤如无并发症出现,通常不必做手术切除。由于妊娠期肌瘤血管丰富,边界不明显,剥离时易引起大出血,故不宜在剖宫产时兼作肌瘤剜出。唯有位于浆膜下肌瘤或有蒂肌瘤,则可在剖宫产时一并切除。

5.妊娠子宫合并的子宫肌瘤如伴以下一种或多种情况 应考虑行剖宫产。

(1)胎盘种植于肌瘤表面而有可能引起产后大出血。

(2)低于子宫下段或宫颈的子宫肌瘤可阻塞产道,或并发前置胎盘和胎位异常。

(3)曾施过子宫肌瘤剜除术,或合并长期不孕史而切盼胎儿。

除上述情况之外,均可试阴道分娩。于分娩期必须严密观察宫缩及产程进展情况,特别警惕分娩后胎盘粘连以及由宫缩不良引起的产后大出血。

子宫肌瘤治疗新趋势

微创技术应用于妇科子宫肌瘤手术,是医学的又一大进步,目前在发达国家已广泛应用,是子宫肌瘤的首选手术方法,取得非常好的效果BBT自凝术与腹腔镜微创手术,治疗效果明显。

子宫肌瘤是女性生殖器中最常见的一种良性妇科疾病肿瘤。多见于30-50 岁女性,其中以40-50岁发生率最高,占51.2% -60%;据估计35-50岁年龄妇女约20% -25%,患有子宫肌瘤。

子宫肌瘤的治疗应根据患者的年龄、症状、肌瘤大小、生育情况及全身健康状况等进行全面考虑后再作决定。

期待疗法 一般肌瘤小于妊娠8周,无明显症状,无并发症及无肌瘤变性,或近绝经期妇女子宫小于妊娠12周大小,月经正常,无压迫症状者,可采取期待疗法,暂时观察。坚持每3-6个月复查一次,即在临床及影像学方面实行定期随访观察,一般在绝经后肌瘤可逐渐萎缩。但应注意,绝经后少数患者子宫肌瘤并不萎缩反而增大,故应加强随访。在随访期间发现肌瘤增大、生长迅速者,粘膜下肌瘤或怀疑肌瘤变性者,或症状明显、合并贫血者,应考虑手术治疗。

肌瘤剔除术 主要适用于45岁以下,尤40岁以下,希望保留生育功能的患者。无论浆膜下、肌壁间,甚至粘膜下肌瘤均可行肌瘤剔除术,保留子宫。粘膜下肌瘤可经宫腔镜手术切除,宫腔镜手术患者痛苦小,术后恢复快,甚至可在门诊进行手术。脱出至阴道内的带蒂粘膜下肌瘤可经阴道切除。浆膜下、肌壁间肌瘤可行腹腔镜微创下肌瘤剔除术。

全子宫切除术 对年龄较大、症状明显、无继续生育要求的子宫肌瘤患者应作全子宫切除术,年龄在50岁左右可保留一侧或两侧正常卵巢以维持其内分泌功能。全子宫切除手术可通过电视腹腔镜、经阴道或开腹进行。经腹腔镜或经阴道手术对患者创伤小,恢复快,几乎不留疤痕,住院时间短,是目前妇科手术发展的趋势。

参考资料

妊娠合并子宫肌瘤,A+医学百科,链接:http://www.a-hospital.com/w/%E5%A6%8A%E5%A8%A0%E5%90%88%E5%B9%B6%E5%AD%90%E5%AE%AB%E8%82%8C%E7%98%A4