外阴隆凸性皮肤纤维肉瘤

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外阴隆凸性皮肤纤维肉瘤为低度~中度恶性纤维组织细胞瘤,具有病程长、生长缓慢、病变局限、局部切除后易复发、转移罕见等特点。外阴发病较少,好发于成人的躯干和肢体近端。

病因

(一)发病原因

外阴隆凸性皮肤纤维肉瘤起源于真皮内具有多向分化潜能的间叶细胞,部分发病与外阴局部所致的创伤有关,如阴道分娩等。

(二)发病机制

肿瘤呈单个或多个皮肤和皮下结节,大小可为1cm×1cm至8cm×10cm不等,复发者常为多个。表面被覆皮肤紧张或破溃,境界清楚,无包膜。复发者常见黏液变性而质地较软,罕见出血、坏死。

镜检主要分为普通型、黏液型和纤维肉瘤变3个亚型,后两种常见于复发病例。瘤细胞梭形,似成纤维细胞,形态较一致,常围绕一个中心(胶原或小血管)呈典型的车辐状排列。异型性轻,可查见少数核分裂,无坏死。肿瘤深部弥漫浸润于真皮和皮下,沿皮下脂肪小叶间结缔组织间隔伸展,包裹入皮下脂肪,形成花边样或蜂巢样图像,或呈多层平行排列的图像。复发病例的车辐状结构不明显,核分裂象增多。纤维肉瘤变使细胞更密,排列成长束,异型较著而核分裂较多(平均11/10HPF)。如发生黏液变,细胞松散而血管暴露。

80%~100%的隆凸性皮肤纤维肉瘤表达CD34,而大部分隆凸性皮肤纤维肉瘤FFXⅢa阴性。由于t(17;22)(q22;q13)使17号染色体上的COL1A1基因与22号染色体上的PDGFB基因融合而形成的COL1A1-PDGFB嵌合基因是隆凸性皮肤纤维肉瘤较特异的指标,Wang等(1999)用RT-PCR方法检测隆凸性皮肤纤维肉瘤的石蜡切片,发现约83%(10/12)的患者可检测到该基因,认为COL1A1-PDGFB融合基因可作为辅助诊断指标,尤其对于不典型的隆凸性皮肤纤维肉瘤。Vanni等(2000)在1例外阴隆凸性皮肤纤维肉瘤中检测到COL1A1-PDGFB嵌合基因,并发现是COL1A1基因的第37外显子与PDGFB第2外显子的融合转录。

症状

一般无自觉症状,个别有轻度或中度疼痛,轻度外伤后可破溃出血。常见部位为大阴唇,以左侧更多见,部分可累及阴蒂或阴阜。主要表现为逐渐侵袭性生长,侵及皮下组织。初起一般为无痛性的斑块状实性结节,经数年后可生长迅速,互相融合呈较大的不规则肿物。肿块加速生长期可伴有局部疼痛,触痛和溃疡,疼痛可放射至大腿内侧。大多数患者均在此期来就诊。

体检发现肿瘤通常单发,表现为隆起硬固肿块,亦可表现为中央一块物周围有数个小结节包绕,固定于表面,被覆皮肤。深部与肌肉、筋膜则不粘连。结节淡红或淡蓝紫色,有时呈多叶状。切除不干净时容易复发。

诊断

根据临床表现出现隆起、坚固纤维性损害、生长缓慢、表面皮肤萎缩时可做出诊断。病理检查中找到致密的成纤维细胞排列成车轮状结构即可做出诊断。

检查化验

分泌物检查、检测COL1A1-PDGFB融合蛋白。新鲜组织可用多巴(DOPA)反应或S-100蛋白免疫组化染色。

组织病理检查。

鉴别诊断

主要需与侵入皮下的皮肤纤维组织细胞瘤相鉴别。通常组织切片可以辨认,但需要作特殊染色。韧带样瘤可起源并附着于深在筋膜,表面有正常皮肤。隆凸性皮肤纤维肉瘤细胞成分单一,缺乏一般皮肤纤维组织细胞瘤所见的继发性成分如巨细胞、黄色瘤细胞、炎细胞等,车辐状排列明显。另外,大多数皮肤纤维瘤不表达CD34,而95%的皮肤纤维瘤表达FXⅢa,但两者的特异性均不高。无色素性恶性黑素瘤有的需要鉴别,但不大有梭形细胞成车轮状结构,同时可见交界活跃现象,而且不产生网状纤维及胶原。最近,Cribier等(2002)发现ST3蛋白在皮肤纤维瘤包括巨大皮肤纤维瘤中100%表达,而隆凸性皮肤纤维肉瘤无一例表达,可作为区别两者的指标。皮肤纤维组织细胞瘤无COL1A1-PDGFB融合基因表达,故检测COL1A1-PDGFB融合蛋白亦有助于鉴别两者。

并发症

病灶部位合并感染。

预防

定期体检、早期发现、早期合理手术治疗、做好随访。

治疗

手术时机选择非常重要,早期第一次手术设计合理,可获根治。外阴局部扩大切除是首选治疗。手术切除包括周围3~5cm正常皮肤,深至耻骨骨膜和尿生殖膈的筋膜1~2cm。如肿瘤较大者则需要植皮。放射治疗效果不好,如属复发病例,则更应广泛切除。术中冰冻切片有利于确定切除是否完全。有学者提出采用Mohs显微手术方法,虽可减少局部复发和保留正常外阴组织,但由于需要高度准确和专业的手术技术,故尚难普遍推广。

由于淋巴结转移很少见,故无需常规切除。对于切缘阳性的患者,术后予放疗,而化疗并不主张,除非有远处转移。对于复发或多次复发患者,再次根治性手术切除和修复重建仍是首选。有报道外阴隆凸性皮肤纤维肉瘤患者在20年内每2~4年复发1次,均予根治性手术切除,最后一次切除后随访7年无瘤生存。

STI-571是一种血小板源性生长因子受体酪氨酸激酶相对特异的抑制剂,有研究发现,口服STI-571对于局部晚期和转移性隆凸性皮肤纤维肉瘤在Ⅰ期临床试验中有疗效,但该药物在隆凸性皮肤纤维肉瘤中的应用尚需进一步研究。

护理

注意:定期体检、早期发现、早期合理手术治疗、做好随访。

预后

1.隆凸性皮肤纤维肉瘤的5年生存率为91%~100%。普通型隆凸性皮肤纤维肉瘤是一种低度恶性肿瘤,纤维肉瘤变型的恶性度更高,黏液型的恶性度与其他两型的差异尚待观察。

2.由于肿块大多向周围组织不规则浸润,故完全性切除较难,手术切除后局部复发率为20%~49%,由于80%的复发在术后3年内,因此术后头3年~6个月复查1次,以后每年1次长期随访。

3.虽然也有转移到肺或附近淋巴结者,但不常见,而且仅出现于晚期,往往是局部多次复发的结果。全身性转移少见,占隆凸性皮肤纤维肉瘤的0.3%~0.5%,一般为血行性转移。

参考资料

外阴隆凸性皮肤纤维肉瘤,A+医学百科,链接:http://www.a-hospital.com/w/%E5%A4%96%E9%98%B4%E9%9A%86%E5%87%B8%E6%80%A7%E7%9A%AE%E8%82%A4%E7%BA%A4%E7%BB%B4%E8%82%89%E7%98%A4