喉癌

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喉癌carcinoma of the larynx,或Laryngeal cancer)是来源于喉粘膜上皮组织的恶性肿瘤,是头颈部常见的恶性肿瘤之一。喉癌的主要临床表现为声音嘶哑,呈进行性加重,咽喉部异物感,吞咽时不适,咽下疼痛,或伴刺激性咳嗽,痰中带血,严重时有呼吸困难及颈部肿块。多见于中老年男性。喉癌发病率约占全身肿瘤的1~5%,在耳鼻喉科领域中仅次于鼻咽癌鼻腔癌鼻窦癌),居第三位。

长期抽烟为致癌因素;抽烟加上嗜饮白酒患喉癌机会增加。喉癌也与人类乳头状瘤病毒HPV16HPV18关系密切。喉癌病因还可能与接触有害粉尘、口腔卫生欠佳、维生素D代谢失常,内分泌失调放射病毒等因素有关。

喉部恶性肿瘤绝大部分为鳞状细胞癌中山大学肿瘤防治中心统计资料显示鳞状细胞癌占98%。

流行病学

在中国,喉癌发病率城市高于农村,空气污染重的重工业城市高于污染轻的轻工业城市。中国喉癌的发病率报道约为5.83/10万,约占全身肿瘤的1 %~2 %。喉癌发病率有日益增多趋势。喉癌发病率男性明显高于女性,广东地区为11.2:1。发病年龄常见于50~69岁。

在美国,每100,000人就有五人患上喉癌(每年平均有12,500个新个案)。美国癌症协会估计,在2006年约有9,510人患上喉癌,当中包括7,700位男性和1,810位女性,而当中约3,740人因而离世。由此可见,男性的喉癌发病率比女性为高。

美国国立卫生研究院(National Institutes of Health)的罕见病办公室(Office of Rare Diseases),喉癌被列为罕见疾病。这意味着喉癌在美国影响少于200,000人。

在英国,每年约有2,200人被确诊喉癌。

加拿大,喉癌是一种非常罕见的疾病。在不列颠哥伦比亚省,2009年全年只有128人被确诊为喉癌,确诊者主要为男性。

喉癌的病因

(1)吸烟:烟草燃烧可产生烟草焦油中苯芘可致癌且烟草的烟雾可使纤毛运动停止或迟缓也引起粘膜水肿和出血使上皮增生变厚、鳞状化生成为致癌基础。

(2)饮酒过度:长期刺激粘膜可使其变性而致癌

(3)慢性炎症刺激如慢性喉炎呼吸道炎症

(4)空气污染:有害气体如二氧化硫和生产性工业粉尘如铬砷的长期吸入易致喉癌

(5)病毒感染与癌的产生关系密切,一般认为病毒可使细胞改变性质发生异常分裂。

(6)癌前期病变:喉部角化症和喉部良性肿瘤如喉乳头状瘤反复发作可发生癌变

(7)放射线:用放射线治疗颈部肿物时可致癌

(8)性激素:有关实验表明喉癌病人雌激素受体阳性细胞百分率明显增高

喉癌的症状

根据癌肿发生的部位,喉癌临床类型分三类:声门上型、声门型及声门下型。有以下特有症状:

1、声门上型: 包括原发于声带以上部位的癌肿,如会厌杓状会厌襞、室带和喉室等。此型癌肿分化较差,发展较快。由于该区淋巴管丰富,常易向颈深上组位于颈总动脉分叉处淋巴结转移,早期症状又觉喉部有异物感,咽部不适。以后癌肿表面溃烂时,则有咽喉痛,可反射至耳部,甚至影响吞咽。晚期癌肿侵蚀血管后,则痰中带血;侵及声带时,则有声嘶呼吸困难等。

2、声门型:局限于声带的癌肿,以前、中1/3处较多,分化较好,属Ⅰ、Ⅱ级。发展较慢,由于声带淋巴管较少,不易向颈淋巴结转移。主要症状为声嘶,逐渐加重。肿瘤增大时,阻塞声门,可出现喉喘和呼吸困难,晚期有血痰和喉阻塞症。

3、声门下型: 即位于声带以下,环状软骨下缘以上部位的癌肿。因该区较为隐匿,不易在常规喉镜检查中发现。早期可无症状,以后则发生咳嗽、血痰。晚期,由于声门下区被癌肿堵塞,常有呼吸困难。亦有穿破环甲膜,侵入甲状腺、预前软组织,亦可沿食管前壁浸润

4、声门旁型:指原发于喉室的癌肿,亦称贯声门癌。该区甚为隐蔽。早期可无症状,甚易向外侧声门旁间隙扩散。其临床特点是:声嘶为首先症状,常先有声带固定,而未窥及肿瘤。其后随癌肿向声门旁间隙扩展,浸润和破坏喉软骨时,可有咽喉痛。若侵及一侧甲状软骨翼板和环甲膜时,于该侧可摸到喉软骨支架隆起感,并有刺激性干咳。一般常发展至两个区时,才得到确诊。

喉癌病理

组织学上喉癌以鳞状细胞癌最常见,约占95%~98%,腺癌少见,约占2%,未分化癌淋巴肉瘤纤维肉瘤少见。喉鳞状细胞癌依其发展程度可分为原位癌早期浸润癌和浸润癌三种类型。原位癌较少见,经过一段时间可发展成浸润癌;早期浸润癌一般是由原位癌突破上皮基底膜向下浸润,并在固有层内形成癌巢;喉浸润癌绝大多数为高分化鳞癌,癌细胞可见不同程度的角化现象和细胞间桥,在癌巢中心可见角化珠,低分化鳞癌少见。有时肿瘤以梭形细胞为主,称为梭形细胞癌,癌细胞排列紊乱,不形成癌巢,颇似肉瘤疣状癌属于喉浸润型鳞状细胞癌的一个亚型,较少见,占喉癌的1%~2%,肿瘤向喉腔状生长,形成菜花样肿块。镜下多呈乳头状结构,为高分化鳞癌,可见不同程度的局部浸润,生长缓慢,转移少见。

声带癌是喉癌中最多见者,分化较好;多数为Ⅰ、Ⅱ级,转移较少。声门上癌的发病率约点,癌细胞的分化较差,转移较多见。声门下癌少见,约占6%。肉眼观肿瘤可呈乳头状、疣状或菜花状隆起,也可在局部形成溃疡。喉部继发性癌肿瘤不多见,一般系从甲状腺、喉烟、食管扩散浸润而来。从远处转移的喉癌罕见,可从皮肤黑色素瘤、消化道腺癌、乳腺癌肾上腺瘤、肺癌等转移而来。

喉癌的分期

喉癌的分期:I期、II期、III期、IV期。
I期:范围局限在声带单侧或单一小区域。
II期:范围局限在声带单边两个以上区域。
III期:造成声带单侧麻痺。
IV期:范围不局限在声带且声带单双侧麻痺。

治疗方法
I期:早期喉癌(癌症分期第1、2期)的治疗可以考虑放射治疗以保留发声功能或是激光刀手术切除部分喉咙。
II期:早期喉癌(癌症分期第1、2期)的治疗可以考虑放射治疗或是全喉切除。
III期:接受全部喉咙切除,必要时联合放疗及化疗,为了保存生命,而必须丧失上述呼吸,吞咽和发音等功能。
IV期:接受全部喉咙切除,必要时联合放疗及化疗,为了保存生命,而必须丧失上述呼吸,吞咽和发音等功能。

TNM分期方法:
T分级

T分级代表原发性肿瘤的规模及程度。

声门上型(声襞)

T1 – 肿瘤局限于一侧的声带(上声门)。

T2 – 肿瘤侵及声带(上声门)且并非固定在喉上。

T3 – 肿瘤仅限于喉部与固定环后区,会厌前组织或甲状软骨的声带。

T4a – 肿瘤通过甲状软骨或侵及气管及颈部软组织。

T4b – 肿瘤侵及椎前间隙,纵隔结构或包绕颈内动脉。

声门型

T1 – 肿瘤局限于声带。

a - 肿瘤局限于一边声带。

b - 肿瘤侵犯了两侧声带。

T2 – 肿瘤延伸到上声门或下声门。

T3 – 肿瘤局限于喉声带或入侵门旁间隙并可能侵蚀甲状软骨。

T4a – 肿瘤侵及甲状软骨,气管,颈/舌头的软组织。

T4b – 肿瘤侵及椎前间隙,纵隔结构或颈动脉。

声门下型的喉癌是非常罕有的。

N分级

N分级代表肿瘤蔓延到淋巴结/ 区域淋巴结的程度,并且对侵及淋巴结的肿瘤的直径进行量度。

N0 – 肿瘤没有蔓延到区域淋巴结

N1 – 肿瘤蔓延到患侧的区域淋巴结(少于/等于3厘米)

N2

a – 肿瘤蔓延到患侧的区域淋巴结(3-6厘米)

b – 肿瘤蔓延到多个患侧的区域淋巴结(大于/等于6厘米)

c – 肿瘤蔓延到双侧或对侧的区域淋巴结(少于/等于6厘米)

N3 – 肿瘤蔓延到淋巴结 (大于于6厘米)

M分级

M分级代表肿瘤是否扩散到其他身体部分。

M0 – 肿瘤没有扩散迹象

M1 – 肿瘤扩散到其他身体部分

喉癌的扩散转移

喉癌按其分化程度和原发部位可有以下3种方式的扩散转移:

①直接扩散:晚期喉癌常向粘膜下浸润扩散。位于会厌之声门上型癌,可向前侵入会厌前隙、厌谷和舌根。杓状会大庆襞部癌向外扩散至梨状窝、喉咽侧壁。声门型癌可向前侵及前连合,扩散至对侧声带;亦可向前破坏甲状软骨,使喉体膨大,并有颈前软组织浸润。声门下型癌向下蔓延至气管、亦可穿破环甲膜至颈前肌层,向两侧发展,侵及甲状腺;向后累及食管前壁。

淋巴转移:转移部位多见于颈深上组的颈总动脉分叉处之淋巴结,然后再沿颈内静脉向上、下部之淋巴结发展。声门下型癌常转移至气和旁淋巴结组。

③血管转移:可循血循环向全身转移至肺、肝、肾、骨、脑垂体等。

喉癌的检查

喉癌诊断依据不明原因的进行性声音嘶哑,咽喉异物感、咳嗽、痰血、吞咽困难伴疼痛、呼吸不畅,应高度怀疑本病,可作喉镜检查。一般采用间接喉镜观察喉部的变化及声带、会厌等活动情况,局部有无新生物、溃疡等,必要时可涂片或活检。近年来纤维喉镜、显微喉镜问世,为喉癌的早期诊断提供了方便。若多次活检阴性,但不能排除喉癌者,可行喉裂开活检确诊。此外,X线正、侧位片可观察病变的部位、大小、范围、形状及软骨受累情况。总之,根据病史及喉镜检查活体组织,一般不难确诊。

1.颈部检查:包括对喉外形和颈淋巴结的望诊触诊。对颈淋巴结触诊应按颈部淋巴结的分布规律从上到下、从前向后逐步检查,弄清肿大淋以收结的部位及大小。

2.喉镜检查:间接喉镜为临床上普遍采用的方法。仅在间接喉镜检查不满意或不易采取病理时可选用直达喉镜及纤维导光镜更进一步了解肿瘤侵犯喉内情况,并可对可疑病业及时取组织送病理检查。

3. 影像学检查:

(1) X线检查:X线喉侧位片及喉头正位体层片可以明确病变的大体部位、大小、形状及软骨气管或颈椎前软组织变化情况。必要时可行喉造影。

(2) CT、MRI检查:是有助于明确肿瘤在喉内生长范围和有无外侵及程度,以及颈淋巴结转移情况,特别对晚期病人很有帮助。

(3) 超声波断层扫描:用于颈部肿大的淋巴结的查出定部位及与周围组织关系和术后放疗后随访检查的一种方法。它具有无损害方便准确费用低及可以反复进行等优点。

喉癌的鉴别诊断

喉癌应于下列疾病相鉴别。

1. 结节性喉炎: 其临床表现为小间隙性音哑,晚间加重,晨间较轻快,喉部干燥感、微痛及喉分泌物增多,好发于声带前中1/3与1/3交界处,游离缘对称性粘膜小结,水肿状,表面光滑,大小如米粒状,基底较宽充血。休息、减少发声、雾化吸入、超短波理疗、适量抗生素治疗等有效。较大者须在喉镜下摘除。

2.喉结核: 喉结核的患者有不同程度的喉痛,肺部大多有结核病灶共存。病变呈颗粒状,粉红色或苍白水肿,常伴有浅溃疡,覆盖脓性分泌物,后联合为喉结核的好发部位,而喉癌者罕见。进行抗痨治疗有效,活检细胞学检查和分泌物涂片,找抗酸杆菌对确诊有帮助。

3. 喉角化症及喉白斑: 其表现为音哑喉内不适,中年以上男性多发,喉镜见声带增厚,呈粉红色或白色斑块,周围组织常有炎性反应,多为单侧,亦可累及双侧声带,容易复发,有恶变倾向。病理活检可确诊。

4. 喉癌乳头状瘤: 此病幼儿多发,成人可见,目前认为系病毒感染所致,常并发皮肤疣,男女无差别。主要表现为音哑,

喉镜见幼儿多在喉内各部发病,带蒂,基底比较广,呈现菜花状。成人以单个带蒂,常在声带发病,活动不受限,以男性为多,病变局限,病理检查示重度不典型增生时,应彻底切除,以防恶变。

5.喉淀粉样变: 其临床表现轻度音哑,有时为喘鸣样呼吸不畅,病变好发于声门下喉前部,亦可在室带、声带发病,呈单发或多发性结节,或粘膜弥漫增厚,声带甚少固定,病程较长,病检淀粉样蛋白刚果红色阳性,弥漫性病变对皮质激素敏感。

6.Wegener氏肉芽肿:此病临床表现不音哑,喉部溃疡,继发感染,常伴发呼吸困难,病理组织为坏死性肉芽,脉管炎及散在巨细胞和炎性细胞浸润。常并有肺、肾病变。需病理检查确诊。

7.喉良性混合瘤: 此病少见,来自小涎腺,在杓会厌襞或声门上区发病。表面粘膜光滑,边界清楚,瘤呈实性,颈部侧位X线片见边界光滑的肿块阴影,病理检查确诊意义大。

8.喉气管内甲状腺少见,为胚胎期甲状腺经软骨长于气管内,好发于声门下区气管外后壁处,肿物部分在气管外,多发于地方性甲状腺肿的中年妇女,表现为进行性呼吸困难,月经期加重,发声正常,X线摄片见软组织阴影突入气管腔。131I扫描可见肿物区吸碘。

9.喉良性颗粒细胞瘤: 此病好发于29-42岁,病变位于声带,多有音哑症状,粘膜光滑的小结直径在1cm以下,境界不清,声带活动不受限,需病理检查确诊。

10.喉浆细胞瘤: 此病罕见,发于中老年男性,发生于喉的各部,以会厌、声带、室带和喉室较多。表现音哑,常并发呼吸困难,喉镜见喉内弥漫性粘膜下瘤组织浸润,病变常超出喉而累及咽,病理活检有鉴别意义。

误诊

喉癌的误诊常发生在声门旁癌。发生于声带或室带的肿瘤,一般容易诊断。而声门旁癌,由于原发部位隐蔽,甚至于声带固定时,尚看不到肿瘤,常被误诊为“声带麻痹”、“慢性喉炎”、“功能性失音”等。有的病例经半年多的反复检查、观察、活检,直至肿瘤突出于室带才被确诊。因此,对喉镜检查发现一侧声带活动受限或固定,尤其是室带表面膨隆者,应及时行CT扫描摄片。若为声门旁癌摄片上可显示一侧喉室变线状或汇报会怕门旁间隙有团状浓影,梨状窝变窄或消失。若常规喉镜活检阴性,应作显微喉镜检查,以喉室钩钩起室带,可较好地暴露喉窒腔而精确地活检。

喉癌的治疗

喉癌早期可采取放射或手术治疗;晚期一般先放射治疗,然后再手术治疗;对晚期患者、手术后或放射治疗后又复发者,可采用化学药物治疗。声门上区癌,一般宜放射治疗或手术前放疗加全喉切除术;声门区癌,较早期放射治疗, 较晚期行全喉切除术;声门下区癌,一般作全喉切除,术后可安置人工喉

手术治疗

喉癌的主要治疗手段为外科手术与放射治疗。I期病变者放疗或手术疗效相近,均在90%~95 %左右。与手术治疗比较,放疗易引起咽喉干燥、喉软骨坏死、软骨膜炎放射性皮炎等并发症及后遗症。II期以上病变从根治治疗出发,目前首选手术治疗。

早期喉癌的外科治疗主要有激光治疗和部分喉切除。CO2激光治疗有逐渐取代喉部分切除的趋势,其治疗效果好,5年生存率达85%~100%。适应证主要是声门型喉癌T1-T2病变,局限的杓会皱襞癌和早期室带癌。术后发音接近正常或略嘶哑,手术时间短,术后无需气管切开,可经口进食,平均住院时间5天,费用比放疗及部分喉切除术低。

晚期喉癌的治疗,80年代以前主张行喉全切除术加术后放疗;90年代以诱导化疗+放疗+喉全切除术为主;目前国内外的治疗模式:同期化放疗+救援性手术。

放射治疗

1单纯放疗:原位癌T2剂量60~70Gy

2术前放疗:对病变范围广者可行术前放疗60C0术前放疗剂量是4周内照射45~50Gy, 放疗结束后2~4周内行手术治疗

3术后放疗:喉部分切除术或全喉切除术后2~4周放疗

4术后放疗和术前放疗效果相近

5原位癌可在支撑喉镜下行撕皮术术后放疗

放疗副作用症状

喉癌的放疗会引起唾液的变化并会导致唾液分泌减少,因为正常的唾液分泌会保护牙齿,龋齿将成为放疗后的一个问题。

如果唾液的减少导致口腔干燥,那大量饮水是有益的,一些患者使用特殊的喷剂(人工唾液)来减轻干燥感。接受放疗而不手术的患者,没有气管造口,他们 和往常一样呼吸、讲话,尽管放疗会导致嗓音改变。患者的嗓音在每天晚上会变弱,气候变化影响嗓音并不少见。嗓音改变以及吞咽时喉部异物感均是由射线引起肿胀造成的,治疗还可能导致喉痛,医生会建议使用药物来减轻疼痛和吞咽不适。

在放疗中,患者可能会变得非常乏力,特别是在治疗的最后几星期。休息固然重要,但医生常常会建议他们的病人尽可能多活动。在治疗后放射野的皮肤变得又红又干是普遍的情况。患者皮肤应暴露在空气中但避免阳光直射,穿着时应尽可能避免摩擦患处皮肤。

在放疗中,放射野皮肤的毛发通常停止生长,如果是这样,请不要剃掉它,在这时好的皮肤护理至关重要。患者应该尽可能保持皮肤的清洁,在放疗前,皮肤 表面不能涂擦任何东西。在无医生许可的情况下,也不要使用任何洗剂和油膏。一些患者也许会埋怨放疗使他们的舌头受累。他们可能会失去味觉、嗅觉或觉得口腔 内有苦味,饮用大量的饮料后可能会减轻这种苦味。医生以及护士会建议一些方法来解决这些问题。需要牢记的是,尽管放疗的副反应可能不会完全消除,但绝大多 数会逐渐缓解,且放疗后患者会逐渐康复。

化学治疗

按作用分为诱导化疗,辅助化疗,姑息性化疗等。诱导化疗即手术或放疗前给药,此时肿瘤血供丰富,有利于药物发挥作用。辅助化疗指手术或放疗后加用化疗,以杀灭可能残存的肿瘤细胞。姑息性化疗指复发或全身转移的患者,无法手术,采用姑息性的治疗。

治疗注意事项

1、要戒烟戒酒。

2、术前禁食。

3、注意气管套管系带的松紧,一般以伸入一手指而病人无不适为宜,过松时必须束紧,以防气管套滑出。

喉癌护理事项

(1)全喉切除术前应做好病人和家属的思想工作,解释清楚手术治疗必要性,可请病人(术后复查病人)现身说法,说明手术后可以练习发音或用人工喉,来解决术后语言的交流。以消除病人对手术的顾虑。嘱喉形成术后的病人一周内不可做吞咽动作,以促进切口愈合,并要求病人术前备好纸和笔或画片,及手势来表达需要。术前3天开始朵贝尔液漱口,每日4次。如有牙疾,应予治疗。

(2)术后按全麻护理,密切观察血压、脉搏、呼吸及体温的变化。麻醉清醒血压平稳后改半卧位,行喉形成术者须平卧,头前侧卧,以减轻吻合口张力。

(3)按气管切开护理,执行无菌操作技术,防止伤口污染,保持呼吸道通畅,随时吸出气管内分泌物,保持室内相对湿度50~60%,必要时每日~3次雾化吸入,或滴1%碳酸氢钠1~2滴于气管套管,起化痰作用,防止痰堵套管而引起病人窒息。部分喉切除者,系带一定要结死扣,防止脱管,而造成病人呼吸困难。气管套管每日清洗四次。

(4)观察出血倾向,如发现颈部血管结扎滑脱或无名静、动脉破裂出血,应立即压迫出血点,并立即报告医生积极配合抢救。

(5)术后严禁由口进食进水,唾液切勿咽下,保持口腔清洁,术后第3天起经常用朵贝尔液或1.5%双氧水含漱,以促进伤口愈合,注意伤口有无渗液及渗血,注意体温变化,预防吻合口瘘。

(6)鼻饲混合奶饮食灌注7~10天,每天4~5次,每次ml,灌注后注入温开水200~300ml,以维持充足的水分,并防止胃管堵塞或脱出,开始进食时,嘱病人细嚼慢咽,部分喉切除者应先进粘稠半流食物,防止误入气管造成呛咳。

(7)颈淋巴结清扫术后,引流连接负压吸引时,保持引流通畅,促进伤口愈合。

(8)训练食管发音,应在伤口愈合后,再参加练习食管发音班,可让病人咽下一口气流存在食管内,然后慢慢排出并作发呃的音动作,注意腹部、胸部动作及食管咯气动作和口形动作有机协调配合起来,即可发出音。经常训练足可维持日常生活需要。

(9)病人出院前应教会病人吸痰及套管和喉垫的处理方法,既使全喉切除病人也应佩戴套管以防止造瘘口(气管造瘘口)狭窄,并嘱病人防止便秘,保持大便通畅,避免体力劳动,注意预防伤风感冒,勿受凉,并定期来院复查。

(10)单纯放疗病人,可因肿瘤压迫或喉水肿,而引起呼吸不畅,甚至窒息,因而随时备好气管切开盘,吸痰器及氧气等急救措施。

预后

早期喉癌适当治疗后5年生存率高于90%。复发和转移是影响预后的主要因素。

转移淋巴结数量越多,体积越大,5年生存率越低。肿瘤分化程度越低,转移发生率越高。

喉癌的预防

应戒除烟、酒。长期声嘶、喉痛、呼吸不畅或咳时带血应警惕喉癌,及时请专科医生检查,做到早发现,早诊断,早治疗。

参考文献

  1. http://www.a-hospital.com/w/%E5%96%89%E7%99%8C
  2. http://zh.wikipedia.org/zh-cn/%E5%96%89%E7%99%8C
  3. http://cancer.foodcare.com.tw/label.aspx?article=641