动脉瘤

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动脉瘤(aneurysm)是由于动脉壁的病变或损伤,形成动脉壁局限性或弥漫性扩张或膨出的表现,以膨胀性、搏动性肿块为主要表现,可以发生在动脉系统的任何部位,而以肢体主干动脉、主动脉和颈动脉较为常见。动脉瘤可分为:真性、假性和夹层动脉瘤,多为动脉硬化创伤所致,梅毒性少见。可发生在颈动脉、锁骨下动脉腋动脉肱动脉桡动脉、髂动脉、股动脉和腘动脉等部位,以股动脉和腘动脉为好发部位。

病理

动脉瘤是由于动脉管壁薄弱而发生的一种永久性肿胀疾病。动脉瘤可在任何部位形成,但发生动脉瘤最常见及最麻烦的地方,是在脑动脉主动脉,以及把心脏泵出的血液带往身体其他部分去的大动脉。动脉内发生动脉瘤,在基本上来说有三个原因:

1、动脉壁有三层组织,动脉的支撑力量是由中间肌肉层所提供的,而这层组织可能有先天性的缺陷。受影响的动脉中的正常血压会造成一种气球似的肿大,这种肿大叫做囊形动脉瘤。由于先天性缺陷所造成的动脉瘤几乎总是发生在脑基部的动脉中,由于其形状以及由于几个动脉瘤常会聚生在一起,所以它们又被称之为“浆果”动脉瘤。

2、不管是什么原因造成的发炎,都会使动脉壁变得薄弱。大多数的动脉发炎是由诸如结节性多动脉炎,或细菌性心内膜炎(见感染性心内膜炎)等疾病所造成。

3、部分动脉壁肌肉中层由于动脉粥样硬化高血压慢性疾病而缓慢恶化。由动脉粥样硬化所造成的动脉瘤很可能是一种香肠形的肿大,这种动脉瘤叫做梭形动脉瘤,它会沿着动脉的一小段发展出来。另外一种相似的肿大是由高血压所造成。然而,动脉中的血压增高,会使动脉壁以许多不同的方式扩张。它甚至会胀破动脉壁的组织层,迫使血液进入组织层里去。这种疾病叫做夹层脉瘤。

症状

1.常有动脉硬化、高血压或创伤史。

2.患肢远端动脉供血不足,若瘤体较大,压迫附近神经静脉,可出现肢体疼痛、麻木、静脉曲张、肿胀。颈动脉瘤可引起脑供血不足,压迫邻近组织,可出现声音嘶哑、呛咳、呼吸困难及霍纳综合征

3.沿动脉行径有圆形或梭形肿块,表面光滑、紧张而有弹性,膨胀性搏动,触及细震颤,闻及收缩期吹风样杂音。压迫动脉近端,肿块缩小,搏动、震颤和杂音消失。

4.X线片,瘤壁可有钙化影动脉造影可确定瘤体部位、大小、范围及侧支循环情况。

临床诊断

(1)X线平片检查:可显示钙化瘤壁。

(2)动脉造影:要明确动脉瘤部位、范围、大小等情况,有助于明确诊断及拟定手术方案。

(3)超声检查:可测定动脉瘤的大小、搏动及杂音。

(4)反应性充血试验:观察患肢侧支循环是否已充分建立。

方法:先将患肢抬高,用弹性绷带自远端向上缠裹至动脉瘤的下方,以驱出肢体内血液,然后在动脉瘤上方用手指压紧动脉,直至动脉瘤的搏动消失为止;5min后,解除弹性绷带,但手指仍继续紧压动脉,如在2~3min内患肢皮肤发红,直达指(趾)端,则说明侧支循环已充分建立。如在上述时间内不发红,则表明侧支循环建立不充分。如为颈动脉瘤,可压迫颈动脉,经30min以上压迫患者仍不出现头昏、眼花等缺血症状者,表明脑部已有充分的侧支循环形成。

对不同类型动脉瘤鉴别,是临床上对动脉瘤诊治的一个前提。

一、动脉瘤的形态学类型

1.囊状动脉瘤被累血管段管壁呈球状扩张,其大者直径可达15~20cm。由于血液流过时形成旋涡,因此,这种动脉瘤常并发血栓形成

2.梭形动脉瘤血管壁呈均匀扩张,而又朝一端逐渐均匀缩小,直至达到原来的血管直径,故呈梭形。这种动脉较少发生附壁血栓

3.圆柱状动脉瘤开始血管突然呈滚筒状扩张,同样又突然过渡于正常血管。可发生附壁血栓。

4.舟状动脉瘤血管壁呈一侧性扩张,而对侧血管壁则无变化;常见于夹层动脉瘤时。

5.蜿蜒状动脉瘤相近的血管段相继呈不对称性扩张,因此,被累血管呈蜿蜒状膨隆。大多见于血流方向一再改变的血管(如骨盆的动脉)。

二、根据动脉瘤壁的结构分类

1.真性动脉瘤(aneurysma verum)其壁由所有三层血管壁组织构成,大多数动脉瘤属于此种类型。

2.假性动脉瘤(aneurysma spurium)大多由于血管外伤,血液通过破裂处进入周围组织而形成血肿,继而血肿被机化后其内表面被内皮覆盖。因此,假性动脉瘤乃是一种由内皮覆盖的血肿。

3.夹层动脉瘤(aneurysma dissecans)多见于老年人(但marfan综合征患者例外),男性多于女性。多从血管树的血流剪应力量强处及血压变动最明显处(升主动脉主动脉弓)出发,血流从内膜破裂处钻入病理性疏松的中膜(少数乃来自滋养血管的出血),并顺血流方向将中膜纵行劈开,形成一个假血管腔。这种假血管腔可再次破入真血管腔内,血流如同一个迂回旁道。这种动脉瘤的病因、发病机制颇为复杂,可见于先天性血管畸形、代谢性结缔组织疾病(如marfan综合征,其主动脉中膜的弹性纤维断裂、缺失,胶原和蛋白多糖增多)、甲状腺功能过低时的血管壁蛋白多糖增多、梅毒性主动脉炎及动脉粥样硬化等。

治疗方法

一、治疗

1.手术应在侧支循环充分建立(一般在动脉瘤出现3~6个月)后进行。如有动脉移植的条件,手术时间可适当提前。

2.有下列情况之一者,应紧急或尽早施行手术:①动脉瘤破裂或迅速增大有破裂倾向者;②瘤体远端的肢体或脑组织出现严重的缺血而影响肢体的存活或因脑部损害危及生命时;③动脉瘤感染;④严重压迫邻近组织器官时;⑤有夹层动脉瘤形成时。

3.手术方法 ①动脉瘤切除、动脉对端吻合或血管移植术。颈动脉瘤术前行Matas试验,手术采用低温麻醉,尽量缩短阻断血流时间,或用暂时性内、外转流,以维持脑组织的血液灌注。 ②动脉瘤腔内修补术。适于假性动脉瘤或动脉瘤与邻近神经、血管紧密粘连者。 ③动脉瘤切线切除、动脉修补术。适于囊状膨出的动脉瘤。 ④动脉瘤包囊术。适于动脉瘤无法切除或患者不能耐受切除者。 ⑤动脉瘤近、远端动脉结扎、自体静脉解剖位旁路移植、瘤腔引流术。适于感染性动脉瘤。

二、术前准备

1.促进侧支循环形成,可用以下方法: (1)压迫动脉瘤的近端动脉,每日数次,每次压迫时间由2~5min渐增至30min,如无自觉症状且肢体血运正常,则证明已有充分的侧支循环形成。 (2)交感神经节阻滞术,上肢星状神经节阻滞术下肢腰交感神经节阻滞术。 (3)患肢适当应用按摩、超短波和热敷

2.创伤性动脉瘤,于手术前1d给予抗生素,有异物存留者,术前、术后均需注射破伤风抗毒血清3000U。 3.配血400~1500ml备用。 4.准备可供移植的血管。

三、术中注意点

1.先显露动脉近侧端,并备有止血带,以便控制出血。

2.尽可能保留侧支循环,以减少术后肢体坏死的机会。

3.动脉断端需双重结扎后再缝扎1次,止血须彻底;严格执行无菌操作技术,防止术后感染,以免导致继发性大出血。

四、术后处理

1.除注意全身情况外,每日应检查患肢循环情况,详细纪录,至患肢循环保持良好时为止。

2.如有循环不良现象,按下述方法处理:①将肢体放在心脏平面以下15cm,如有浮肿,可每日短时间抬高患肢(约30°)数次。②消除一切可能引起血管痉挛的因素,如疼痛、精神紧张、吸烟、受凉等。③动脉瘤,尤其是腹主动脉瘤,术后出现肢体缺血,常见原因为下肢动脉血栓栓塞(垃圾脚),应尽早行Fogarty导管取栓及溶栓治疗。

3.出院前应复查肢体循环情况,注意有无缺血症状。

术后注意事项

随着手术技术的进步,各种血管材料和缝线性能的提高,以及采用较先进的手术和灌注方法,大动脉瘤手术的成功率已有很大提高,手术死亡率已降到2%~3%左右。而且术后的远期效果较好,并发症发病率很低。随着人们对动脉瘤的认识提高以及各种诊断方法的先进化,使动脉瘤的发现率在我国呈上升趋势。

由于动脉瘤患者的血管壁比较脆弱,手术后应卧床休息1周以上,术后早期在床旁大下便,同时保持大便通畅,不能干燥,避免用力或活动量过大造成血管壁吻合口撕裂,导致出血。手术中往往需要更换一段人工血管,由于是非生物材料的异物,术后应注意避免各种感染的发生。手术后应控制好血压,防止血压过高造成的吻合口出血,形成假性动脉瘤。如单纯置换一段人工血管,在术后可以不用抗凝。如果在置换人工血管同时也更换了瓣膜,应注意抗凝问题,抗凝控制方法同换瓣手术。

五、护理

1.同一般外科护理常规。

2.注意患肢血液循环

3.床旁备有止血带,随时注意继发性出血的可能。

4.定时测皮温和脉搏。

并发症

1、动脉瘤再破裂是血管内栓塞术的严重并发症,因血压急剧波动、术中机械刺激、术后抗凝治疗凝血机制改变引起的。瘤体的破裂与死亡率随着年龄的增加而上升。病人可突然出现精神紧张、痛苦表情、躁动、剧烈头痛、不同程度的意识障碍小便失禁。急查CT示蛛网膜下腔出血,腰穿可见血性脑脊液。护理病人随时一定要细心观察,及时发现并通知医生及时处理。术后入神经外科ICU仔细观察病人的意识状态、瞳孔变化、肢体活动情况、生命体征特别是血压和呼吸改变。对血压高者控制性降低,将血压降至16/1lKpa左右。对清醒病人,指导其绝对卧床48~72h,48h内勿剧烈晃动头部,保持情绪稳定及大便通畅。

2、脑血管痉挛颅内动脉瘤栓塞术后常见的并发症。若病人出现一过性神经功能障碍,如头痛、血压下降、短暂的意识障碍及肢体瘫痪,可能是脑血管痉挛所致。应及时报告医生,进行扩容、解痉治疗。持续低流量吸氧,改善脑组织缺氧。护理病人随时要特别注意神经系统症状的改变,并做好病人的心理护理。血管造影、栓塞所至的痉挛常可持续3~4周,为防脑血管痉挛,临床上常用尼莫同持续微量泵泵入。尼莫同是一种高度选择性作用于脑组织的钙离子拮抗剂,它既能直接扩张脑血管,增加脑血流量又可作用于神经元细胞,增强其抗缺血、缺氧的能力,加速其正常生理活动恢复。在应用尼莫同时应严密监测心率、血压变化,如血压下降、面色潮红、心悸等反应,应及时减慢滴速或停药。同时给予补液、扩容与支持治疗。

3、穿刺部位血肿血肿易发生在术后6h内,原因是动脉血管弹性差、术中肝素过量或凝血机制障碍,术后穿刺侧肢体活动频繁、局部压迫力度不同等。主要表现为局部肿胀、瘀紫。病人手术毕安全回病房后,一定嘱病人平卧24h,伤口沙袋压迫6h,同时穿刺部位侧下肢禁屈曲、制动。随时观察穿刺点局部渗血、血肿情况。小血肿一般不与处理,几天后可自行消退。如出血量大,血压下降,出现大血肿,除压迫股动脉加压包扎外,24h后可热敷局部,足部抬高,以利于静脉回流,并注意观察病人足背动脉搏动情况。

4、脑梗塞形成术后血栓形成或血栓栓塞引起脑梗死是手术的并发症之一。严重者可因脑动脉闭塞、脑组织缺血而死亡。术后应早期严密观察语言、运动和感觉功能的变化,经常与患者交流,以便及早发现病情变化。如术后发现一侧肢体无力偏瘫失语甚至神志不清等。应考虑脑梗塞的可能,立即通知医生及时处理。术后患者处在高凝状态,常规给予短期48h肝素化,配合长期阿斯匹林治疗,以防脑梗塞。治疗时密切观察有无出血倾向,每10~30min测血压一次,并详细记录,观察牙龈、结膜、皮肤有无出血点,大小便颜色,以及头痛、呕吐颅内出血症状。

5、下肢血栓栓塞治疗中,不同程度的血管内皮受损均可造成下肢动脉血栓的形成。表现为术侧下肢皮肤不同程度发绀或下肢疼痛明显,足背动脉搏动较对侧明显减弱,提示下肢栓塞的可能。术后每15~30min触摸足背动脉1次,观察下肢末梢循环情况,如足背动脉搏动有无减弱或消失,皮肤颜色、温度、痛觉是否正常。术后因患者处于高凝状态,肢体瘫痪,精神紧张,缺乏适当的活动,一旦造成下肢静脉血栓,嘱病人绝对卧床、抬高患肢、利于静脉回流、限制肢体活动,遵医嘱给予溶栓、抗凝药物治疗。

6、迟发性过敏反应:应用离子造影剂易发生过敏反应,但有的病人应用非离子造影剂仍可发生过敏现象。造影剂进入人体时间长、剂量大时,可发生类似过敏症状。轻度的过敏表现为:头痛、恶心、呕吐、皮肤搔痒、荨麻疹等,重者出现休克、呼吸困难、四肢抽搐等。因此,密切观察病情变化,熟悉造影剂过敏反应的处理。

7、脑积水是动脉瘤术后最常见的并发症。急性脑积水在手术同时行脑室外引流即能解决,而慢性脑积水需行手术分流。

主动脉动脉瘤

主动脉动脉瘤可在主动脉全长中任何部位发生,但3/4位于腹主动脉,包括从胸降主动脉延伸到上腹部(胸腹动脉瘤),占主动脉动脉瘤的1/4。

主动脉动脉瘤可为梭状,少数为囊状。梭状动脉瘤为主动脉整个周径增宽,而囊状动脉瘤代表主动脉壁局部向外呈袋状扩张。主动脉动脉瘤壁的内面常覆有层状血栓。

病因

动脉粥样硬化为主动脉动脉瘤最常见的病因,它可使主动脉壁变弱,使其扩张。高血压和吸烟与主动脉壁退行性变有关。创伤、动脉炎和真菌性动脉瘤为少见的原因。真菌性动脉瘤发生于主动脉或动脉壁局部细菌真菌感染的部位,这通常为败血症转移性感染所引起,最常见的病因为感染性心内膜炎。感染亦可传播到局部的血管壁,原先存在的主动脉或动脉的动脉瘤可被感染,通常由血行播散。虽然任何细菌或真菌病原体均可感染动脉瘤,但沙门菌属对血管组织似有特殊的易感性

腹主动脉瘤

腹主动脉瘤(AAA)中90%起于肾动脉以下,常向远端延伸到一侧或双侧髂动脉.

症状、体征和诊断

AAA可引起疼痛,典型的表现为深部内脏的钻痛感,主要位于腰骶部。疼痛通常稳定。病人因感到腹部异常搏动而就诊。但动脉瘤可变得很大,甚至破裂,而无先兆症状。

仔细触诊在腹部中线两侧腹主动脉搏动异常增宽。但即使大的动脉瘤物理检查时也可能难以检出,特别是肥胖病人。迅速增大即将破裂的动脉瘤时常有压痛。在动脉瘤上可听到杂音。

切面超声显像为费用-效益最好的无创性诊断技术。它可显示动脉瘤的范围和大小。腹部CT,特别从静脉注射造影剂后或MRI亦能确定动脉瘤的大小和解剖,但费用较贵。通常很少需要做MRI。腹部X线平片,特别是侧位片,可显示动脉瘤壁的钙化灶腹主动脉造影提示动脉瘤的范围并可看到从腹主动脉分出的主要血管轮廓。如疑及动脉瘤延伸到肾动脉以上(约10%病例),有指征做主动脉造影。但主动脉造影只能看清主动脉腔,如动脉瘤壁有血栓附着,则其真实大小有可能被低估。

因为许多AAA病人有全身性动脉粥样硬化,在手术前心血管状态应予估计。用201钍心肌闪烁显影,运动后或静注双嘧达莫(dipyridamole)特别有助于对高危心脏病人的筛选,这些病人在作AAA手术前可能需要重视其冠状动脉的问题。

预后和治疗

AAA破裂通常先有下腹部和背部剧痛,以及动脉瘤压痛。基于出血的严重程度迅速出现低血容量性休克和死亡,AAA破裂和即将破裂为外科急诊。手术死亡率50%;术后出现肾功能衰竭提示预后恶劣。

AAA的自然史与动脉瘤的大小密切相关。如动脉瘤宽度<5cm破裂少见,但>6cm破裂常见。故除非有禁忌证,所有>6cm的动脉瘤通常应做选择性手术。如病人手术风险小,在动脉瘤5~6cm时一般也建议选择性修复。死亡率约2%~5%。手术修复包括切除动脉瘤,以合成的管道置换;如动脉瘤累及髂动脉则移植物应接到一侧或双侧髂动脉。动脉瘤延伸到肾动脉以上,需将肾动脉植入合成的主动脉上或两者之间作旁路手术。

治疗真菌性动脉瘤包括强有力的抗生素治疗直接针对特异的病原体,随后切除动脉瘤,早期诊断和治疗对预后有良好的作用。

胸主动脉瘤

先天性结缔组织异常(即Ehlers-Danlos综合征,马方综合征——典型地发生中层囊状坏死,后者影响主动脉近端,且可导致典型的梭状动脉瘤。

胸主动脉瘤常见的形式是使近端主动脉和主动脉根部增宽,导致主动脉关闭不全(主动脉环扩张)。主动脉环扩张的病人约50%有马方综合征或该病的变异;其余为特发性。

Ⅲ期梅毒为动脉瘤的不常见原因。梅毒造成的动脉瘤典型地表现在主动脉根部和升主动脉。

创伤性动脉瘤多数随钝器胸部创伤之后,其典型位置在升主动脉,该处主动脉固定于胸廓后方。但这些是假的动脉瘤,即它们是因撕裂的主动脉壁所漏出的血引起的血肿。常在严重的钝器胸部损伤后X线胸片上出现。

症状和体征

症状与增大的主动脉对邻近组织的压力或侵蚀有关。如疼痛,特别是背部,动脉瘤接触脊柱或胸廓;咳嗽哮喘或因气管支气管压迫或受侵蚀而咯血;因食道受压迫而吞咽困难,左喉返神经受压迫而声音嘶哑。Horner综合征,气管牵拉、异位以及异常的胸壁搏动亦可为胸主动脉瘤的体征。但胸主动脉可能很大而保持无症状,与AAA相同。

主动脉根部的梅毒性动脉瘤的常见结果为主动脉关闭不全和冠状动脉口的炎症性狭窄,动脉瘤壁钙化常很严重。

诊断

胸主动脉瘤通常可在X线胸片上见到。CT和MRI特别有助于证实其范围和大小。经胸超声检查对升主动脉瘤能精确测量其大小,但对降主动脉不能,经食道超声检查对两者均能精确测量。在胸主动脉瘤准备切除前大多有指征做主动脉对比造影或磁共振主动脉造影。

对梅毒性动脉瘤,血清试验,特别是荧光密螺旋体抗体吸附试验和苍白密螺旋体(梅毒螺旋体)(treponema pallidum)免疫试验,多呈阳性。

预后和治疗

胸主动脉选择性修复的死亡率为10%~15%,在复杂的动脉瘤如累及主动脉弓或胸腹主动脉者其危险性明显增加。胸主动脉瘤如≥6cm,一般应切除。但马方综合征病人的动脉瘤易于破裂,故动脉瘤5~6cm时就建议选择性手术。手术修复包括切除动脉瘤和以合成的管道置换。Bentall修复术包括切除扩张的升主动脉直至主动脉环,沿主动脉壁切除冠状动脉,然后将带有主动脉瓣的合成材料,远端与切断的主动脉缝合,近端与主动脉瓣环缝合。再将冠状动脉缝在移植物上。有些外科医生用同种近端主动脉和主动脉瓣代替合成材料。

梅毒性动脉瘤病人应手术修复动脉瘤和主动脉瓣关闭不全,并给予苯青霉素每周240万U,共3周。如病人对青霉素过敏,最有效的药物为四环素红霉素500mg,每日4次,共用30天。

创伤性动脉瘤易于破裂,应予手术修复。

治疗方法

1、动脉瘤切除、动脉对端吻合或血管移植术。颈动脉瘤术前行Matas试验,手术采用低温麻醉,尽量缩短阻断血流时间,或用暂时性内、外转流,以维持脑组织的血液灌注。
2、动脉瘤腔内修补术。适于假性动脉瘤或动脉瘤与邻近神经、血管紧密粘连者。
3、动脉瘤切线切除、动脉修补术。适于囊状膨出的动脉瘤。
4、动脉瘤包囊术。适于动脉瘤无法切除或患者不能耐受切除者。
5、动脉瘤近、远端动脉结扎、自体静脉解剖位旁路移植、瘤腔引流术。适于感染性动脉瘤。

参考文献

http://www.a-hospital.com/w/%E5%8A%A8%E8%84%89%E7%98%A4