上颌窦恶性肿瘤

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上颌窦恶性肿瘤是发生于上颌窦的多种恶性肿瘤的通称,占鼻窦癌的80%以上,居第一位。多发于男性,女性则少见,中老年癌多,青年人肉瘤多。鳞状细胞癌最多占80%左右,腺癌次之,移形细胞癌基底细胞癌极少。肉瘤有纤维肉瘤淋巴肉瘤网状细胞肉瘤平滑肌横纹肌肉瘤等属少见。肿瘤多属原发,由于解剖位置隐蔽,早期不易发现,且常伴有炎症,就诊时病情已晚,病灶范围宽,失去早期治疗机会。

病理

根据国内外文献报道,上颌窦恶性肿瘤主要是鳞癌,约占80%;其次有未分化癌腺癌粘液上皮癌圆柱细胞癌淋巴上皮癌乳头状癌恶性黑色素瘤恶性浆细胞瘤软骨瘤骨肉瘤等。

临床表现

上颌窦恶性肿瘤因其腔隙较大,原发部位不同,故早期可无症状,多于检查中发现。待肿瘤逐渐长大,影响周围组织结构和功能时,可产生相应的症状和体征。如向鼻腔发展,则有鼻塞,流粘脓鼻涕带血和有臭味。鼻腔检查,可见鼻腔外侧壁内移至鼻腔狭窄。有时中鼻道或鼻腔有肿物,这是活检明确病理诊断的有利时机。肿瘤侵及鼻泪管,可出现泪溢现象。累及上颌窦前壁,则有面颊肿胀畸形和面麻疼痛。肿瘤向底部浸润,患者常出现牙痛牙龈肿胀、牙齿松动脱落及硬腭呈半圆形隆起等,此时易误诊为牙病,经拔牙治疗后其症状反而加重。肿瘤亦可向上颌窦后壁发展,侵及翼腭窝,引起张口困难。若肿瘤破坏眶下壁或进入眶内,可出现眼球移位视力障碍等。肿瘤晚期可经筛窦、眼眶侵入颅前窦,可经翼上颌窝、翼腭窝,进而破坏翼腭窝顶,或累及颞下窝,进入颅中窝。凡临床内眦部出现包块、张口困难、颈部隆起、顽固性头痛耳痛等症状,均提示有颅底或颅内转移可能。上颌窦恶性肿瘤,约1/2有淋巴结转移。

早期肿瘤较小,局限于窦腔某一部位,无明显症状。随着肿瘤发展,先后出现以下症状:

单侧脓血鼻涕;面颊部疼痛或麻木感(肿瘤侵犯眶下神经致患侧面颊部疼痛或麻木感。可为首发症状,对早期诊断甚为重要);单侧进行性鼻塞(肿瘤挤压使鼻腔外侧壁内移或破坏鼻腔外侧壁侵入鼻腔所致);单侧上颌窦磨牙疼痛或松动(肿瘤向下侵及牙槽所致)

上颌窦恶性肿瘤晚期破坏窦壁,向邻近组织扩展,可引起下列症状:

(1)面颊部隆起:肿瘤压迫破坏前壁,可致面颊部隆起,侵犯面颊软组织和皮肤,可发生瘘管或溃烂。

(2)眼部症状:肿瘤压迫鼻泪管出现流泪;向上压迫眶底可使眼球向上移位

(3)硬腭隆起:肿瘤向下扩展可致硬腭及唇龈沟呈半圆形隆起,甚至溃烂,牙槽增厚,压制松动或脱落

(4)张口困难:肿瘤向外进犯翼鄂窝和翼内肌时,可出现顽固性神经痛和张口困难。

(5)颅底受累:可出现内皉部包块,或有张口困难,颞部隆起,头痛,耳痛等症状。

(6)颈淋巴结转移:在后期发生

诊断

鼻窦恶性肿瘤因解剖部位隐蔽,早期无明显症状。遇单侧进行性鼻塞或血性鼻涕,单侧面积不疼痛或麻木感,单侧上列磨牙疼痛或松动,尤其是40岁以上病人,窦应怀疑鼻窦恶性肿瘤的可能,进行以下检查和诊断步骤。肿瘤组织活检及鼻道穿刺细胞涂片病理学检查是最终确诊的依据。

1.早期肿瘤小,多无症状,由于肿瘤原发于窦腔内某一个部位,被骨壁包围时病变较局限,少数病人脓血涕,鼻腔内有臭味,若鼻腔和鼻咽部未发现病变,应考虑鼻窦病变。肿瘤进行性发展可出现下列症状

(1)面颊部麻木和疼痛是肿瘤侵犯上颌窦顶壁,累及眶下神经所引起,亦可有窦区胀痛感,这是早期症状,应重视。

(2)磨牙疼痛和松动是肿瘤累及窦底部,侵犯牙槽骨所致,误诊为牙病,拔牙后肿瘤穿入口腔

(3)脓血样鼻涕,有臭味,说明肿瘤溃烂。

(4)鼻塞是肿瘤增大,上颌窦内侧破坏,推移向鼻腔。

2.晚期肿瘤向邻近各壁侵犯。穿破窦腔骨壁使面颊部膨隆。眼球移位眼肌麻痹活动受限,眶下壁变钝。硬腭下塌,牙槽变形。侵入翼腭窝出现顽固性神经痛,累及翼内肌出现张口困难。肿瘤有颌下和颈淋巴结转移。

3.诊断时尤其注意不明原因的臭脓血涕,面颊麻木疼痛,眶下壁变钝,鼻腔外侧壁内移,顽固性头痛和磨牙疼痛,松动。诊断性上颌窦穿刺或涂片癌细胞。应用鼻内窥镜直接观察鼻窦病变。若经鼻腔活组织检查仍不能明确诊断,选用上颌窦探查术,术中冰冻切片,以助诊断。

4.鼻窦X线摄片、CT扫描有助于显示肿瘤范围和骨壁破坏情况。

5.应与上颌窦良性肿瘤鼻窦囊肿、上颌窦真菌病三叉神经痛等相鉴别。

治疗

根据肿瘤病理类型、原发部位、侵犯范围及病人全身情况,选择手术、放射、化疗和生物等治疗方案。对肿瘤范围较局限者,多采取手术为主的综合疗法,包括术前根治性放疗、手术彻底切除原发肿瘤病灶。

上颌窦肿瘤以综合治疗为主,如鳞状细胞癌、未分化癌、腺癌、淋巴肉瘤等,术前放疗再手术。采用根治性足量放射治疗,用60钴或直线加速器,使肿瘤缩小,周围血管和淋巴管闭塞,减少转移机会。放射剂量约60GY左右为宜,剂量过大日后伤口愈合不良,放射性骨坏死,软组织纤维化致面部和口腔畸形。放射后4~5周手术。手术进路根据肿瘤范围选用上颌骨次全切除或全切除,必要时加眶内容切除术,有颈淋巴结转移者施行颈淋巴结廓清术。

参看

参考资料